Dr. Hüseyin YıldırımEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Plevral Sıvılı Hastaya Yaklaşım
TTD KIŞ OKULU 14-18 ŞUBAT 2018 ANTALYA
• Plevra sıvıları, plevra boşluğunda anormal sıvı birikmesi olarak tanımlanır.
• Klinik pratikte sık rastlanır ve pek çok farklı etyolojiye bağlı olabilir.
Plevral Sıvının Normal İçeriği
Miktar
Hücre/mm3
% Mezotel hücreleri
% Monositler
% Lenfositler
% Granülositler
Protein
% Albumin
Glukoz
Laktik dehidrogenaz
pH
0,1-0,3 ml/kg
1000-5000
3-70%
30-75%
2-30%
10%
1-2 g/dl
50-70%
plazma seviyesi
<%50 plazma seviyesi
plazma seviyesi
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162: 1023-1026.
• Mikrovasküler dolaşımdaki hidrostatik basınç artışı.
• Mikrovasküler dolaşımdaki onkotik basınç azalması.
• Plevra boşluğunda basınç azalması.
• Mikrovasküler dolaşımda geçirgenliğin artışı.
• Plevra boşluğunun lenfatik drenajının bozulması.
• Periton boşluğundan sıvı geçişi.
Neden
Kalp yetmezliği
Parapnömonik plörezi
Malign plevral sıvı
Pulmoner tromboemboli
Viral nedenler
Koroner arter cerrahisi
Siroz
GİS hastalıkları
Kollojen doku hastalıkları
Tüberküloz
Mezotelyoma
BAP
%
35-36
21-22
14-15
11-12
7-8
5
5
2-3
1
< 1
< 1
< 1
Light RW. Pleural Diseases, 2001.
Esas olarak sıvı birikimine neden olan hastalıkile ilgilidir.
• Nefes darlığı• Öksürük• Göğüs ağrısı
• Sorgulayın
– Ateş
– Hemoptisi
– Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar
• Takipne
• Etkilenmiş hemitoraksdasolunum hareketinde sınırlanma
• Karşı tarafa doğru trakeal yer değiştirme
• Vokal fremitus’ da azalma
• Matite yada submatite
• Plevral sürtünme sesi
• Sıvının üst alanında anormal bronşial solunum sesi
• PA Akciğer Grafileri
• Toraks BT
• Toraks USG
• Toraks MR
• PET / BT
PA AKCİĞER GRAFİ
PA Akciğer grafi -----200 mlLateral grafi ------50 ml
görülebilir
Chest 2003; 124: 978-983
PA AKCİĞER GRAFİ
1. Torasentez yapılmasının gerekliliği
2. Plevral sıvının eksüda/transüda ayırımı
3. Plevral sıvının nedenini araştırmaya yönelik ileri invaziv tetkikler
Torasentez yapılması gereklimidir?
İki durumda torasentez endikasyonu yoktur.
• Lateral dekubitusfilminde ve/veya ultrasonografide sıvının kalınlığı 10 mm.den daha az ise
• Kalp yetmezliği + plevral efüzyon tanısı kesin olan hastalar
➢ Eğer tedavi ile günler içinde sıvıgerilemez ise veya
➢ Ateşi, plöretik göğüs ağrısı,asimetrik sıvısı olan hastalaratanısal torasentez yapılabilir
TORASENTEZ
Hasta Pozisyonu
▪ Hasta dik oturur pozisyonda, kollar desteklenir
▪ Hastanın üstü tamamen soyulur
▪ Sırtı hekime dönük pozisyonda olur
Respirology 2011; 16, 419–429
Komplikasyonlar
Respirology (2009) 14, 796–807
Torasenteze bağlı komplikasyonlar için risk faktörleri
Hastaya ilişkin
• Az plevral sıvı (<250 ml)
• Multiloküle sıvı
• Koagülopati
• Obesite
• Hasta pozisyonu
• Mekanik ventilasyon
• Visseral yapışıklık
• Trapped “tuzak” akciğer
İşleme bağlı
• Deneyimsiz uygulayıcı
• USG rehberliğinin olmaması
• Yüksek volümde drenaj (>1.5lt)
Sisteme bağlı
• Yetersiz takım desteği
• Non-standardize sistemler
Curr Opin Pulm Med 2011; 17: 232-236
İşlem sonrası PA Akciğer grafi ?
•Hava aspirasyonu
•İşlem zorluğu
•Birden fazla teşebbüste bulunma
•Hasta semptomatik
… olmadıkça basit aspirasyon sonrası PA grafi
çekilmesine gerek yoktur.
Thorax 2010;65:ii61-ii76
Sıvının Değerlendirilmesi
➢Görünüm, Koku
➢CBC, Yayma, Hücresel ayırım
➢Biyokimyasal analizler
➢Mikrobiyoloji
➢Sitoloji
Sıvının karakteri
Thorac Surg Clin 2013;23 :1–10
Başlangıç testler
Thorax 2010 65: ii4-ii17
Seçilmiş vakalarda
Thorax 2010 65: ii4-ii17
Glikoz
Plevral sıvı glukoz seviyesi normalde serum
seviyesinin 2/3’ü olmalıdır.
Düşük plevral sıvı glikoz seviyeleri;
• Malign plevral sıvılar
• Romatoid artrite bağlı plevral sıvı
• Parapnömonik plevral sıvılar
• Tüberküloz
Plevral sıvı pH
Plevral sıvı asidozu (pH<7.30) genellikle, • Malign efüzyonlarda,• Komplike plevral enfeksiyonlarda, • Bağ dokusu hastalıklarında (özellikle romatoid artrit), • Tüberküloz plevral efüzyonlarında ve • Özofagus rüptüründe gözlemlenir.
Pürülan olmayan efüzyonlarda plevral enfeksiyondan kuşkulanıldığında plevral sıvının pH’ı ölçülmelidir. Bir parapnömonik efüzyonda pH’ın <7.2 olması tüp drenajı gerektiğini gösterir.
Malign plevral efüzyonlarda düşük pH daha kısa bir sağ kalım süresi, daha yaygın bir hastalık ve başarılı plöredez olasılığının daha düşük olması ile ilişkilidir.
Klinik Önemi;
Tümör Belirteçleri
• Plevral sıvı ve serum tümör belirteçlerinin günümüzde plevral efüzyonların rutin incelemesinde bir rolü yoktur
Thorax 2008 ; 63: 35-41
ADA
▪ ADA düzeyi > 70 U/ml tüberküloz
▪ ADA düzeyi < 40 U/ml tüberküloz ekarte edebilir
▪ Romatoid plörezi, lenfomalar ve parapnömonik plörezide de
ADA düzeyleri 40’ın üstüne çıkabilir.
Ann Transl Med 2016; 4: 282-289
Hemorajik plevral sıvı
Elde edilen plevral sıvının hemorajik görünümü 3 nedenden olabilir;• Torasentez sırasında enjektörün iğnesine yumuşak dokudan kan
karışmış olabilir; “yalancı hemorajik sıvıdır”, tanı anlamıtaşımaz.
• Plevral sıvının doğrudan kan olması; “hemotoraks”• “Gerçek- hemorajik plevral sıvı” ; malign plevral sıvılar,
pulmoner emboli, travma
AYIRIM; Plevral sıvının hematokrit değerine bakarız.
• Hematokrit %1’in altında ise Yalancı hemorajik sıvı
• Serum hematokritinin %50’sinden fazla Hemotoraks
• Serum hemotokrit değerinin %1-50’si arasında Gerçek hemorajikplevral sıvı
PolimorfonükleerLökosit (>50%)
• Parapnömonik sıvı
• Pulmoner emboli
• Viral enfeksiyonlar
• GIS hastalıkları
• Asbeste bağlı PE
• Malign plevral sıvı
• Akut dönemde TB
Mononuklearhücreler (>50%)
• Malign plevral sıvı
• Pulmoner emboli
• CABG sonrası
• Tüberküloz
• Şilotoraks
• Lenfoma
• Romatoid sıvı
• Sarkoidoz
Eozinofilik plevralsıvı (>10%)
• Plevral alanda hava veya kan
• Malign plevral sıvı
• Parapnömonik sıvı
• Tüberküloz
• İlaç reaksiyonları
• Asbeste bağlı PE
• Parazitik hastalıklar
Tuberc Respir Dis 2014;76:199-210
Hücresel analiz
Sitoloji
• Malign plevral sıvı kaygısıolan bir hastada sitolojik inceleme kolay, çabuk veucuz bir analizdir; her olguda yapılmalıdır.
• Tanı için optimal örnek sayısı ikidir.
• Sitolojik incelemede tanı şansı etyolojik nedene bağlı olarak %40 ile %85 arasında değişir.
Sitoloji & Hücre Bloğu
J Thorac Dis 2017;9(9):3161-3167
Chest 2010;137;68-73
Sitoloji için plevral sıvı miktarı
Chest 2009; 135: 999-1001
Mikrobiyoloji
• İnfeksiyoz nedenli plevral sıvı düşünülüyorsa bakteriyel neden saptama için Gram boya ve standart aerobik ve anaerobik kültürler yapılmalıdır.
• Bunların duyarlılığı etken ajana bağlı olarak değişir.
• Yatak başında alınan örnekler kan kültür besi yerine ekilerek hem anaerobik hem aerobik analiz şansı doğar.
Mikrobiyoloji
Chest 2005; 127: 916-921
(LIGHT’S KRİTERLERİ)
Aşağıdakilerden en az birinin olması sıvının eksüda olarak
tanımlanması için yeterlidir.
1. Plevral sıvı protein / serum protein > 0.52. Plevral sıvı LDH / serum LDH > 0.63. Plevral sıvı LDH değerinin serum normal LDH değerinin üst limitinin
2/3’ünden fazla olması
Eksüda & Transüda Ayırımı
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Bulgu Malign PS,
n:138
%
Plörezi TB,
n: 32
%
ARBPD
n: 19
%
Plevral kalınlaşma + dağınık
nodüller15 - 16
Çepeçevre nodüler plevral
tutulum23 - -
Düzensiz yüzeyli plevral
kalınlasma30 38 68
Düzgün yüzeyli plevral kalınlaşma 14 56 16
Yalnız plevral sıvı 9 6 -
Plevral tabanlı kitle 9 - -
Plevral kalınlık > 1 cm 47 25 53
Metintas M. Eur J Radiol 2002; 41:1.
Kontrastlı Toraks BT
Kontrastlı Toraks BT
Kontrastlı Toraks BT
Kontrastlı Toraks BT
Toraks USG
❖Sıvının tesbitinde
❖Torasentez yapılmasında
❖Plevral nodül, kalınlaşma saptanması
❖Biyopsi yerinin belirlenmesi
•Ultrasonografi’de plevral sıvı genellikle 3 farklı paternde görülür;
1) Anekoik
2) Kompleks, septasız,
3) Septalı
Toraks USG
Plevral sıvı-Anekoik Hemotoraks
Septalı Plevral Sıvı Ampiyem
Mezotelyoma
PET / BT
PET / BT
Toraks MR
Malign plevral patolojiler
Plörezi Tüberküloz
Malign mezotelyoma
Benign asbest plörezisi
Romaroid artrit
… malign tanıyı reddetme
İnvaziv işlemle doku örneği gerektiren plevral
sıvı – patolojiler:
DOKU TANISI
KAPALI PLEVRA İĞNE BİYOPSİSİ
Respir Med 2002; 96: 14-17
Adv Ther 2010; 27: 334-347
Sitolojik tetkike CPNB eklenirse sitoloji üzerine tanı oranı
% 7 – 27 arası artabilir.
Eur Respir Rev 2010; 19: 213-216
GÖRÜNTÜLEME EŞLİĞİNDE PLEVRAL BİYOPSİ
Thorax 2010; 65: 857-862
Chest 2010; 137: 1362-1368
USG REHBERLİĞİNDE BİYOPSİ ALANININ BELİRLENMESİ
Dezavantajları
•Her zaman için BT’de plevral anormallikler görülmeyebilir.
•Tanı elde edilse bile sıvının kontrolü için sıklıkla ikinci bir girişim gereklidir.
•Radyoloji bölümleri yoğun,
Girişimsel Radyolog?
MEDİKAL TORAKOSKOPİ
Medikal Torakoskopi
• Lokal anestezi
• Endoskopi odası
• Nondisposable aletler
• Tanısal amaç; plevral kavite gözlem, paryetal plevra biyopsi, plörodesis, göğüs tüpü yerleştirme
Video-Assisted Thoracic Surgery
• Tek akciğer ventilasyonu ile genel anestezi
• Ameliyathane
• Disposable aletler
• Tanısal ve tedavi amaçlı; akciğer biyopsisi, pulmoner nodul rezeksiyon, lobektomi, perikardial pencere, paryetal plevralbiyopsi
Eur Respir J 2006; 28:409-421J Thorac Oncol 2007; 2: 663-670
Hızlı işlem
Görerek örnekleme
Tüm plevral yüzlerden örnekleme
Büyük ve çok sayıda örnek
Akciğerden örnekleme
Evreleme
Tedavi işlemleri
Buchanan DR, Neville E. Thoracoscopy for physicians, 2004
PATOLOJİK TANI Torakoskopi - Plöroskopi
Avantajları
Tb plörezi
Adeno Ca
M.Mezotelyoma
Plöredezis
Bronkoskopi ?
• PA akciğer grafi veya Toraks BT’de pulmonerinfiltratlar
• Hemoptizi varlığı
• Masif plevral sıvı
• Sıvı tarafına mediastinal şift
Tuberc Respir Dis 2014;76:199-210
• Medikal torakoskopi sonucu ‘’fibrinöz plörit’’ rapor edilme oranı %9-50 arasındadır.
• Fibrinöz plörit olarak rapor edilen vakalar arasında yanlış negatiflik yani takipte malign çıkma oranı % 5-25.5
• Medikal torakoskopi sonrası yanlış negatif tespit edilen vakaların çoğunluğu malign mezotelyomadır.
• İleri invaziv işlem yapma veya bekle-gör politikası kararını vermedeki temel kural risk faktörlerinin varlığıdır.
• Anlamlı değişken yokDavies HE
• Torakoskopistin görüşü
• Asbest temaslı kadın hasta
• Ağrı
• BT bulguları
Metintas M
•Semptomatik periyot > 1 ay
•Ateşin olmaması
•BT bulguları
•Hemorajik plevral sıvı
•Klinik semptomlar
Ferrer J
• Sıvı devam ediyorsa veya artıyorsa
• Sıvıda lenfosit veya LDH artışı
• Asbest temas öyküsü
• BT bulguları
Janssen JP
Risk Faktörleri
Janssen JP et al. J Bronchol 2004;11:169–174
Ferrer J et al. Chest 2005; 127:1017–1022
Davies HE et al. Eur J Cardiothorac Surg 38 (2010) 472—477
Metintas M et al. Respir Med (2012) 106, 1177-1183
6 ay sonra
Imaging of the Chest. 2008; 1401-1443.
Expert Rev Respir Med 2015;9(6):801-15
Zorlandıklarımız ?
American Journal of Critical Care. 2011;20:119-128
American Journal of Critical Care. 2011;20:119-128
Expert Rev Respir Med 2015;9(6):801-15
Kalp Yetmezliği
• KKY tüm effüzyonlar içinde en sık karşılaşılan nedendir.
• Kardiomegali ve bilateral plevral sıvı• Diüretik tedavisi alan hastaların
%15-20 kadarı Light kriterlerine göre yanlışlık ile eksuda tanısı alır.
✓ Pro-BNP, NT-Pro-BNP ??
✓ Protein gradyenti (serum – sıvı proteini) > 3.1
✓Albumin gradiyenti (serum – sıvı albumini) > 1.2
Chest 2009; 136: 671-677
PARAPNÖMONİK PLEVRAL SIVILAR VE AMPİYEM
• Pnömoni, • Bronşektazi• Akciğer abselerine
ikincil gelişen plevral sıvı
• Plevral alan içinde pürülan madde “püy” birikimi
84
85
• Bakterilerin orofarenkstenaspirasyonu
• Pnömoni
EKSÜDATİF• Unkomplike PPE
FİBROPÜRÜLAN• Komplike PPE
ORGANİZASYON• Ampiyem
2-7 gün
2-5 gün
5-10 gün
10-21gün
ENTRAPMENT
Clin Infec Dis 2007; 45: 1480-6
Clin Chest Med 2013; 34: 47-62
Plevral alan
anatomisi
Plevral sıvı
bakteriyolojisi
Plevral sıvı
biyokimyası
Kategori Kötü sonuç
Riski
Drenaj
A0; minimal,
serbest sıvı
(lateral dekübit
grafide <10mm)
A1; Az-orta
miktarda serbest
plevral sıvı (>10mm
veya hemitoraksın
yarısı kadar)
A2; Fazla miktarda
serbest sıvı
(hemitoraksın
yarısından fazla),
loküle sıvı veya
kalınlaşmış
pariyetal plevra ile sıvı
ve
ve
veya
Bx; kültür ve gram
boyama sonuçları
bilinmiyor
B0; negatif kültür
ve gram boyama
B1; pozitif kültür
ve gram boyama
B2; püy
ve
ve
veya
CX; pH bilinmiyor
C0; pH≥7.20
C1; pH≤7.20
1
Unkomplike
PPE
2
Unkomplike
PPE
3
Komplike
PPE
4
Ampiyem
Çok düşük
Düşük
Orta düzeyde
Yüksek
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Parapnömonik plevral sıvı ve ampiyemli
hastalarda sınıflandırma
Chest 2000; 118: 1158-1171
Malign Plevral Sıvılar
• Eksüdatif plevral sıvıların %42-77’sinin malignensiye sekondergeliştiği belirlenmiştir.
• İleri evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin göstergesidir (~3-12 ay).
• Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği rapor edilmiştir;
-Akciğer
-Meme %80-85 nedeni
-Lenfoma
• %7-15 oranında primer odak bulunamaz.
ATS / ERS ; State Of Art 2000-2001
Thorax 2000; 55: 981-983
Mekanizmalar
• Pariyetal plevraya hematojen yayılım
• Visseral plevral yüzeye tümör embolisi
• Visseral plevraya direkt tümör invazyonu
• Mediastinal lenf nodututulumu, lenfatik akım obstruksiyonu
Sitoloji
Kapalı plevra iğne biopsisi
Torakoskopi
VATS
Torakotomi
Malign metastatik plevral patolojiler
Malign mezotelyoma
Tanı
Eksüdatif Plevral Sıvı
1. – 2. tanısal aspirasyon negatif
Toraks BT
BT Rehberliğinde Biyopsi ? Torakoskopi ?
Medikal ? Cerrahi ?
KARARI ETKLEYEN FAKTÖRLER •Performans durumu•Yaşam beklentisi•BT biyopsi için uygunluk•Plevral sıvının boyutları•Akciğer ekspansiyonu ? – Trapped lung?•Plöredezis endikasyonu?•Talk slurry & Talk pudraj?
Thorax 2010; 65: 54-60
Clin Chest Med 2013; 34: 459-471
Tüberküloz plörezi
• Ülkemizde de tüberküloz insidansıyüzbinde 27’dir.
• Akciğer dışı tüberküloz nedenleri arasında 2. sırada
• Tüberkülozlu hastaların %30’unda plörezi görülmektedir
Tüberküloz plörezi
• Primer infeksiyondan 6-12 hafta sonra, hemen plevra altındaki akciğer parankiminde yer alan kazeözbir odağın plevraya açılması sonucu mikobakteriyelantijenlerin plevral aralıkta daha önce duyarlı hale gelmiş T-lenfositler ile etkileşimi sonucu “gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonu” gelişir.
• Tüberküloz etkeni için direkt yayma ile etken saptanma şansı çok düşüktür.
TB plörezi & Tanı
➢ Tüberküloz basilinin;
• Balgam
• Plevral sıvı
• Plevral doku
➢ Plevral dokuda granülomlar (KPİB, Torakoskopi)
➢ Plevral sıvı belirteçleri ; ADA, γ-interferon
➢ IGRA, NAAT
Respirology 2010; 15: 451-458
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Şilotoraks & Pseudoşilotoraks
Şilotoraks ; Duktus
torasikusun zarar görmesi
sonucu plevral aralıkda,
“chylus (lenf)”
toplanmasıdır.
Pseudoşilotoraks; plevral
aralıkta uzun süre
bekleyen benign nitelikli
sıvılarda hücrelerin
dejenere olması ve hücre
membranındaki
kolesterolün açığa
çıkması ile oluşur.
Int J Clin Pract, 2009, 63, 11, 1653–1659
Respir Med 2010; 104: 1-8
Şilotoraks
Travmatik
Non-İatrojenik
.Bıçak yarası
.Silah yarası
.Doğum
.Kuvvetli öksürük
.Künt travma
İatrojenik
.Toraks Cerrahisi
.Baş Boyun Cerrahisi
.Radyasyon
Non-Travmatik
Malignensi Diğer Hastalıklar
.Sarkoidozis
.Filiariazis
.Amiloidozis
.Tüberküloz
.LAM
Kalp yetmezliği
İdiopatik
Respiratory Medicine (2010) 104, 1-8
TEŞEKKÜRLER