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PLEVRE
« QUOI de neuf »
Dr. Igor WIDIKKERRencontres Genevoises de Pneumologie (mars 2011)
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INTRODUCTION
• Stratégie de recherche pour les articles:
‐ Entre 2009 et 2010
‐ Thorax, Chest, AJRCCM, ERJ et Medline
‐ Mots‐clés: pleura, pleural disease, pleural TB, mesothelioma, ultrasound, pleural effusion
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INTRODUCTION‐PLAN
• Epanchement & TBC: 2 études
• Mésothéliome: 2 études
• Epanchement malin: 1 étude
• Technique: 2 études
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EPANCHEMENT TBC
• 1) Peut‐on diagnostiquer la pleurésie TBC avec des IGRAs?
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• Setting: Afrique du Sud
• Méthode: étude prospective sur 12 mois, 74 patients (48 TBC définitive, 7 TBC probable, 19 non‐TBC), dosage IGRAs et INF‐γ dans le liquide pleural
• Gold‐standard: biopsie pleurale et/ou culture + pour M. tuberculosis
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INF‐γ pleural
Sensibilité Spécificité
Liquide pleural
T‐SPOT.®TB 80% (65%–90%) 65% (41%–83%)
QFT‐TB‐GIT 51% (36%–67%) 94% (72%–94%)
IGRAs pleuraux
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• Même setting et méthode que l’étude précédente
• Dosage dans le liquide pleural: IP‐10 (protéine INF‐γ inductible), ADA (adénosine déaminase) et Ag LAM (lipoarabinomannan)
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ADA versus IP‐10
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RÉSUMÉ• IGRAs:
‐ T‐SPOT.TB: Se 80% et Sp 65%, VPP 83%‐ QFT‐TB‐GIT: Se 51% et Sp 94%, VPP 95%
• INF‐γ: ‐ Se 97% et Sp 100%, VPP 100%
• IP‐10:‐ Se 100% et Sp 53%‐ VPN 100% (limite à 4035 pg/ml)
• ADA:‐ Se 96% et Sp 69%‐ VPN 85% (limite à 30 iu/l)
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CONCLUSION EPANCHEMENT PLEURAL TBC
• INF‐ γ:‐ Se/Sp est excellente‐ pas disponible aux HUG ou en ville
• IGRAs pleuraux (Quantiféron):‐ Sp 94% → test d’avenir ?‐ pas disponible aux HUG ou en ville
• ADA:‐ test de routine, peu coûteux
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L'amiante tue chaque année au moins 100 personnes en Suisse
SANTÉ | En Suisse, de nombreux travailleurs ont été exposés à l'amiante sur leur lieu de travail.
Tribune de Genève, 2009
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MESOTHELIOME
• 2) Quelle est la place pour la mésothéline pleurale dans le diagnostic de l’épanchement pleural suspect de malignité?
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• Setting: Grande‐Bretagne (Oxford)
• Méthode: étude prospective sur 13 mois, 166 patients investigués pour un épanchement pleural suspect de malignité
• Gold‐standard: histo‐cytologie avec confirmation immuno‐histochimique pour le mésothéliome
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CARACTERISTIQUES
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MESOTHELINE DANS DIFFERENTS EPANCHEMENTS
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MESOTHELINE PLEURALE vs CYTOLOGIE
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MESOTHELINE PLEURALE versus CYTOLOGIE
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VARIABILITE DES DOSAGES DE LA MESOTHELINE PLEURALE
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CONCLUSION
• Mésothéliome:
‐Mésothéline pleurale: Se 71% Sp 90% ‐ Cytologie: Se 34% Sp 100%
• Si la cytologie est:a) suspecte→ mésothéline (>20nM): VPP 100%b) négative → mésothéline (<20nM): VPN 97%
• Dosage de la mésothéline pleurale est:a) reproductibleb) pas affectée par un processus inflammatoire (pleurodèse ou bactérie)
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MESOTHELIOME
• 3) Faut‐il screener les personnes exposées à l’amiante? (rôle de la mésothéline sérique)
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• Setting: Australie (Sydney), caisse de compensation
• Méthode: étude de cohorte, prospective sur 12 mois, personnes saines exposées à l’amiante, dosage de la mésothéline sérique (si >2.5nM: ad CT thorax puis PET‐FDG)
• Gold‐standard: absent (pas de patients avec un mésothéliome)
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TAUX DE MESOTHELINE SERIQUE CHEZ DES PERSONNES EXPOSEES
Pleu
ral plaqu
e
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CONCLUSION
• Mésothéline sérique:
‐ pas d’utilité pour screener une population asymptomatique exposée à l’amiante (nombreux faux‐positifs)
‐ difficulté de juger sa valeur prédictive
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EPANCHEMENT PLEURAL MALIN
• 4) Quel est le volume minimum nécessaire au diagnostic de l’épanchement malin?
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• Setting: Etats‐Unis (Michigan)
• Méthode: étude mono‐centrique sur 6 ans, 102 patients avec épanchement pleural suspect de malignité, 3 aliquots (10mL, 60mL, 150mL)
• Gold‐standard: confirmation histologique ou cytologique de malignité
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FROTTIS DIRECT/CYTOCENTRIFUGEUSE
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FROTTIS DIRECT/CYTOCENTRIFUGEUSE et CELLBLOCK
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CONCLUSION
• Volume minimum = 60 mL
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TECHNIQUE
• 5) Quels sont les facteurs de risque d’un fibrothorax à long terme (12 mois) chez des patients traités pour une pleurésie TBC?
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• Setting: Taiwan
• Méthode: étude prospective sur 12 mois, 87 patients avec pleurésie TBC prouvée, échographie pleurale à l’admission et Rx thorax tous les 2 mois
• Outcome: le fibrothorax est défini comme un épaississement pleural >10mm sur Rx thorax
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CARACTERISTIQUES
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FACTEURS PREDICTIFS
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FACTEURS PREDICTIFS
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CONCLUSION
• Fibrothorax à 12 mois post‐pleurésie TBC:
‐ Incidence: 23% à 1 an
‐ Facteurs prédictifs: septas complexes et culture +
‐ Septas complexes: VPP 84% et VPN 95%
‐ Perte plus importante de la CVF chez des patients avec fibrothorax à 6 et 12 mois
‐ Rôle de la fibrinolyse précoce (?)
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TECHNIQUE
• 6) L’échographie pleurale est‐elle meilleure que la Rx pour la détection des pneumothorax (=PNT)?
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• Setting: France (unité des soins intensifs, Paris)
• Méthode: étude prospective observationnelle, 44 patients avec PNT unilatéral 1aire ou 2aire drainé, end‐point: détection PNT résiduel, impact thérapeutique, courbe d’apprentissage, temps de réalisation
• Gold‐standard: CT thorax ou aspiration d’air
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PERTE DE GLISSEMENT PULMONAIRE
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LIGNE A
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« POINT PULMONAIRE »
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CONCLUSION
• Echographie pleurale et PNT:
‐ 39% PNT non visualisés à la Rx‐ Obtention plus rapide (35min vs 75min)‐ 2h d’entrainement suffisent
‐ PNT 1aire: VPP 100%‐ PNT 2aire: VPP 90% (Ø « point pulmonaire »)
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TAKE HOME MESSAGES
1) Epanchement pleural TBC:‐ INF‐γ → la meilleure Se/Sp‐ IGRAs→ Quantiféron meilleure Sp et T‐SPOT‐TB meilleure Se
2) Mésothéliome:‐ Mésothéline pleurale → aide à la cytologie, reproductible, pas affectée par un processus inflammatoire
‐ Mésothéline sérique → mauvais outil de screening
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TAKE HOME MESSAGES
3) Epanchement pleural malin:
‐ minimum 60 ml pour le diagnostic
4) Echographie pleurale:‐ utile dans la détection du PNT
‐ prédicteur du fibrothorax à long terme post‐pleurésie TBC
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