Pneumonia adquirida na comunidadeCritérios de Gravidade: qual utilizar?
Fernando LundgrenHOF - PE
XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIAVI ALAT - ASSOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX
V CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIAXVI CONGRESSO IBEROAMERICANO DE CIRURGIA TORÁCICAX CONGRESSO BRASILEIRO DE ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIA
Potenciais Conflitos de InteresseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de
30/11/2000
2Data da última modificação: 18 de novembro de 2007
Lise
TLR4
Pneumolisinas
Citocinas
Defesa Inata do PulmãoInflamação local - Citocinas
TNF IL-1 IL-6 IL-80
500
1000
1500
2000
pg/m
L
Noninvolved
Infec ted
Dehoux & Boutten [1994/1996]
Citocinas no Lavado Bronco AlveolarPAC Experimental
Processo inflamatório
Mortalidade
Taxa de mortalidade da PAC em presença de Sepse grave
Arch Intern Med. 2007;167(15):1655-1663
Pacientes com diagnóstico de PAC
n = 1303
n=583
Doenças respiratórias
Resfriado Bronquites Pneumonia Sepse
Mortalidade <<1% <1-3% 5-20% 30-70%
Diagnóstico
Prevalência EU ≈ 500 Milhões ≈5Milhões ≈50Milhões ≈500 Mil
ERS White Book 2005
Agentes bacterianos
Tratamento Tratamento DomiciliarDomiciliar
HospitalizaçãoHospitalização UTIUTI
PneumococoPneumococo
Bactérias atípicasMicoplasma, Clamidia, Micoplasma, Clamidia,
LegionelaLegionela
Hemophilus e Bacilos Gram NegativosHemophilus e Bacilos Gram Negativos
Taxa de mortalidade na PAC Dependente do local de tratamento
Autor Pacientes Mortalidade % Referência
Austrian-Gold1952-1962
N = 1124 13% Ann Intern Med, 1964
Brancati - 1993 N= 183 - idosos 16% Lancet 1993
Feiken 1995-1997 N = 5837 12% Am J Public Health, 2000
Fine 1996 N= 4432 12% JAMA, 1996Ortqvist, 1985 N=53 UTI 25-39% Scand J Infect Dis, 1985
Feldman 2001 N= 182 UTI 41% Respirology, 2001
Wilson N = 96 UTI 32% Intern Med J 2005
Restrepo, 2008 N = 145 UTI 23% Chest 2008
Como decidir onde tratar o paciente com PAC?
Critérios de Gravidade da PACPor que usar?
Índice de FINE (PSI) Passo inicial
PSI - Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50
Sim = internar
Não = tratar em residência
Cálculo do Índice
+ 10Hematócrito < 30%+ 10Derrame pleural+ 10PaO2 < 60 mmHg+ 10Glicose > 250 mg/dl+ 20Sódio < 130 mmol/L+ 20Uréia > 70 mg/dl+ 30pH arterial < 7.35+ 10F.Card > 125 bpm+ 15Temp < 35º, ≥ 40º+ 20TA sist < 90 mm Hg+ 20F.Resp > 30 ipm+ 20Confusão mental+ 10AVC+ 10Ins Renal+ 10ICC+ 20Doença hepática+ 30Câncer+ 10Mora em abrigoIdade -10Mulher Idade - 10IdadeHomem Idade
PSI - Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50
CURPA-650 -1 0 -1
Grupo 1Grupo 1Mortalidade =1,5%Mortalidade =1,5%
ResidênciaResidência
2 2 Grupo 2Grupo 2
Mortalidade = 9,2%Mortalidade = 9,2%
HospitalHospital
3 - 5 3 - 5 Grupo 3Grupo 3
Mortalidade = 22%Mortalidade = 22%
UTIUTI
Lim et al. Thorax 2003;58:377-82
CRPA-650 0
Grupo 1Grupo 1Mortalidade =1,5%Mortalidade =1,5%
ResidênciaResidência
1-2 1-2 Grupo 2Grupo 2
(Só Idade não conta)(Só Idade não conta)Mortalidade = 9,2%Mortalidade = 9,2%
HospitalHospital
3 - 4 3 - 4 Grupo 3Grupo 3
Mortalidade = 22%Mortalidade = 22%
UTIUTI
Lim et al. Thorax 2003;58:377-82
Critérios de Gravidade – Qual o melhor?
PSI• Trabalhoso• Necessita laboratório• 20 variáveis• Identifica PAC leve• Não considera Condições Sócio-
econômicas
CURP - CRB• Simples de usar• Não Necessita laboratório• 5 variáveis• Identifica PAC grave• Não considera Comorbidade• Não considera Oxigenação• Não considera Condições Sócio-
econômicas
Lim et al. Thorax 2003;58:377-82PSI - Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50
Confusão mental recenteUréia > 70mg/dlFreqüência respiratória >30cpm PAS < 90mmHg/PAD<60mmHgIdade 65 anos
Co-morbidades descompensadasSaturação 92%
Radiografia multilobar / bilateral COX
CURP-65
Julgamento Clínico
Fatores psico-sociaisSócio-econômico
Impossibilidade via oral PSO
Tratamento Ambulatorial
Decisão de internar SBPT 2004
Internar
Internar
Internar
Diretriz SBPT JBP 2004 ISDA/ATS 2007
PAC Grave – como reconhecer?
Oosterheert, JJ et al. Cur Opin Infect Dis 2003,16:153-59Oosterheert, JJ et al. Cur Opin Infect Dis 2003,16:153-59
Mortalidade hospitalar em PACBaseada na classificação PSI (Estudo PORT)
Característica Não UTI UTI Valor de p
Todas 5 % 18,2 % < 0,001
Classe I 0,0 % 0,0 % NA
Classe II 0,9 % 7,0 % 0,16
Classe III 0,4 % 4,6 % 0,17
Classe IV 5,1 % 21,1 % < 0,001
Classe V 21,2 % 26,4% 0,43
Custo total U$35.346 UTI não sobreviventes e U$20.347 UTI sobreviventesApesar de apenas 13.5% dos pacientes estarem em UTI e o custo foi de 42.9% do total
Angus et al Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 717–723, 2002
Comorbidades Achados físicos Achados laboratoriais
Fatores de Risco para PAC Grave
Pneumonias Adquiridas na Comunidade
Potencial preditivo dos critérios de gravidade para ADMISSÃO UTI
Critérios Sensib. Especif. VPP VPN AcuráciaATS modificado(Ewig) 69% 98% 87% 94% 93%ATS original 78% 94% 75% 95% 92%ATS alternativa 87% 82% 49% 97% 83%BTS I 34% 89% 38% 87% 80%BTS II 44% 86% 38% 89% 79%BTS modificado 48% 83% 36% 89% 77%Sepse 89% 24% 19% 91% 34%Sepse grave 75% 74% 40% 93% 74%Choque séptico 48% 100% 100% 91% 91%
Ewig S et al. Thorax 2004;59:421-27
Critérios para Internação em UTI ATS modificada – Ewig
Mais de dois critérios menores ou um critério maior
Diretrizes SBPT – 2004
Critérios de GravidadeConclusão
• O uso de uma regra de classificação de gravidade ajuda a melhorar o tratamento
• As regras existentes permanecem em aprimoramento
• A indicação de onde tratar e como tratar é do médico assistente, as regras ajudam na decisão
• Os mediadores de inflamação podem vir a ajudar na classificação.– Ainda não disponíveis para a clínica diária
Critérios de Gravidade da PACConclusões
Diretrizes SBPT – 2004ISDA/ATS - 2007