Download - POLIARTRITA2008
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
1/52
POLIARTRITAPOLIARTRITAREUMATOIDREUMATOID
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
2/52
I.I. DDEFINIIEEFINIIE BoalBoal inflamatorieinflamatorie croniccronic,, de naturde natur autoimunautoimun,, aa
crei leziune caracteristic estecrei leziune caracteristic este sinovitasinovita simetricsimetriccu repecu reperrcusiuni asupra ntregii articulaiicusiuni asupra ntregii articulaii (os, cartilagiu,(os, cartilagiu,capsul, tendoane).capsul, tendoane).
n plus, prezint manifestri extraarticularen plus, prezint manifestri extraarticulare variatevariate(sistemice)(sistemice)::--cardiovascularcardiovascularee--pulmonarpulmonaree
--renalrenalee--hematologichematologicee--nervoasenervoase--tegumentaretegumentare--oculareoculare
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
3/52
prevalena bolii=prevalena bolii= 1%1% din populaia adultdin populaia adult
diagnosticat cel mai frecventdiagnosticat cel mai frecvent la vrstela vrstenntretre 30 i 55 ani30 i 55 ani
raportraport femeifemei : brbai =: brbai = 33:1:1
II. GENERALITIII. GENERALITI
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
4/52
III.III. EETIOPATOGENIETIOPATOGENIEIpoteticIpotetic
EtiologieEtiologie multifactorialmultifactorial
susceptibilitateasusceptibilitatea geneticgeneticaa:: HLA DR4HLA DR4 (N Europei)(N Europei),,
DDR B1 (S)R B1 (S)
factori de mediu:factori de mediu: agenii infecioiagenii infecioi (v. Epstein(v. Epstein--Barr,Barr,retrovirusuri)retrovirusuri)
PatogeniePatogenie:: mecanism imunmecanism imun
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
5/52
CPA:CMH II
ACTIVARE CD4+TNF E IL 1IL 2 IFN KIL 8 TNF FGMCSF IL 6
Inhibiie a substanelor
antiinflamatoare
IL 4 IL 10IL 11 TGF F,aIL 1R aTNFR
Activareasinoviocitelor
ActivareaVCAM
LT TCR
CD4+
StimulareLB
Eliberare demetalo-
proteinaze
Aport de PMN,limfocite, macrofage
n cavitatea articularAngiogenez
Panus
Secreie deimunoglobuline
+Sinteza FR
Antigenartritogenic
Mecanismele efectoareale distruciei articulare
Atg
Complexe imune+
Activareacomplementului
Degradarea i scderea sintezei proteoglicanilor ------> leziuni cartilaginoase
Reabsorbia calciului osos ----------------------> leziuni osoase (liza)
Fibroz articular
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
6/52
IV.IV. MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE
articulaii diartrodiale (mobile, sinoviale) Leziuni sinoviale - evoluie stadial- edematos: congestie i edem sinovial- proliferativ:
hiperplazia sinoviocitelor (de la 1-3 la 3-15straturi) infiltraia cu limfocite T, B, macrofage etc fibroblati
ngroarea sinovialei
Viloziti (panus fibros)
Subluxaii, anchilozeEroziuni (cartilaj, os)
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
7/52
Leziuni osoase
osteoporoz difuz chiste osoase cu lichid i esut necrotic
eroziuni marginale
Subierea cartilajului
Leziuni extraarticulare (mai rare) noduli reumatoizi (20% din cazuri)noduli reumatoizi (20% din cazuri)
musculare: miozit, atrofiimusculare: miozit, atrofii
cardiace: pericardit, miocardit, leziunicardiace: pericardit, miocardit, leziuni
valvulare (insuficiena aortic)valvulare (insuficiena aortic) respiratorii: pulmonare (noduli, fibrozrespiratorii: pulmonare (noduli, fibroz
difuz), pleuraledifuz), pleurale
splenomegaliesplenomegalie
adenomegalieadenomegalie
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
8/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
9/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
10/52
Interfaa: panus (deasupra) iInterfaa: panus (deasupra) icartilajul resorbit (dedesubt)cartilajul resorbit (dedesubt)
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
11/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
12/52
2.2. Perioada de starePerioada de stareManifestrile articulareManifestrile articulare domin tabloul clinicdomin tabloul clinic
-- suferina artsuferina articulaiiloriculaiilor miniiminii == centrul tabloului cliniccentrul tabloului clinic-- redoare articular (ore)redoare articular (ore)-- matinalmatinal
-- artralgii,artralgii, artriteartrite-- mialgiimialgii
-- limitare funcionallimitare funcional
-- deformrideformri
-- art. picioruluiart. piciorului == afectateafectate frecvent la debutul boliifrecvent la debutul bolii i intereseazi intereseazart. omoloart. omoloaage ale minilor, determinnd dificultate la mersge ale minilor, determinnd dificultate la mers
AccentuareaAccentuareafenomenelorfenomenelor
anterioareanterioare
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
13/52
-- art. genunchilor:art. genunchilor: sunt frecvent afectatesunt frecvent afectatehidrartrozahidrartroza oc rotulianoc rotulian prezentprezent
chistul Baker, n spaiul popliteuchistul Baker, n spaiul popliteu
-- aalte artlte articulaiiiculaii afectateafectate-- cot, umeri, oldcot, umeri, old
-- coloana vertebralcoloana vertebral cervical:cervical: subluxaiesubluxaie
atlantoaxial (C1/C2)atlantoaxial (C1/C2)-- art. cricoaritenoideart. cricoaritenoide ==> disfagie, r> disfagie, rgueal,gueal,durere cervical anterioardurere cervical anterioar
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
14/52
Articulaiile implicate n PRArticulaiile implicate n PR
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
15/52
Manifestri extraarticulareManifestri extraarticulare
--semne generale:semne generale: stare general alterat, fatigabilitate,stare general alterat, fatigabilitate,slbiciune, subfebrilitate,slbiciune, subfebrilitate, adenopatii (semn de gravitate)adenopatii (semn de gravitate)-- morfopatologic:morfopatologic: nodulii reumatoizinodulii reumatoizi,, vasculitavasculita, miozita, miozita(atrofiile muchilor interosoi)(atrofiile muchilor interosoi)
-- Clinic:Clinic:yy cardiace:cardiace: pericardit (cel mai adesea), coronarit, tulburri depericardit (cel mai adesea), coronarit, tulburri deconducereconducere
yy pulmonare:pulmonare: pleurezie,pleurezie, sdr. Caplan,sdr. Caplan, fibroz interstiial difuzfibroz interstiial difuz
yy neurologice:neurologice: neuropatii periferice, mononeurita multiplex,neuropatii periferice, mononeurita multiplex,mielopatie cervical (prin subluxaie atlantoaxial)mielopatie cervical (prin subluxaie atlantoaxial)yy oftalmologice:oftalmologice: sdr. Sjsdr. Sjgren, episclerit, sclerit=gren, episclerit, sclerit=>>
scleromalacia perforansscleromalacia perforans
yy sdr. Felty, amiloidozsdr. Felty, amiloidoz
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
16/52
PRPR
++SPLENOMEGALIESPLENOMEGALIE
++
NEUTROPENIENEUTROPENIE
SINDROM FELTYSINDROM FELTY
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
17/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
18/52
PR precocePR precoce(FAZ(FAZACUT):ACUT):inflamaiainflamaia
articulaieiarticulaieigenunchiluigenunchilui(vedere(vederelateral)lateral)
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
19/52
Semnul bulgrului de ghia ptr.Semnul bulgrului de ghia ptr.reaciile lichidiene ale art. genunchiuluireaciile lichidiene ale art. genunchiului
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
20/52
Ptr. reacii lichidiene minorePtr. reacii lichidiene minore
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
21/52
Chist BakerChist Baker
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
22/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
23/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
24/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
25/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
26/52
Stadiul cronic: inflamaie cronic,Stadiul cronic: inflamaie cronic,extensie incomplet, subluxaieextensie incomplet, subluxaie
posterioar a tibeiposterioar a tibei
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
27/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
28/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
29/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
30/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
31/52
1. Laborator1. Laborator-- aanemienemienormocitarnormocitar-- teste infl.teste infl. : VSH,: VSH, EE2 glob,2 glob, Fbg, CRPFbg, CRP-- factorreumatoidfactorreumatoid (clasa IgM)(clasa IgM) (popul(popul. gen.. gen.: 6: 6--8%)8%)
VI.VI. EXPLOEXPLORRI PARARRI PARACLINICECLINICE
PR seropozitive PR seronegativePR seropozitive PR seronegative
3/43/4 1/41/4--anticorpi antinuclearianticorpi antinucleari--analiza lichidului sinovial = exudatanaliza lichidului sinovial = exudat
-- celularitate: 5000celularitate: 5000--220000 leuc./mm0000 leuc./mm33-- 75%= PMN; ntre acestea75%= PMN; ntre acestea -- RAGOCITELERAGOCITELE
-- testul cheagului la mucintestul cheagului la mucin-- slabslab
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
32/52
2. Radiografia2. Radiografia osteoarticularosteoarticular precoceprecoce tumefierea a prilor moi periart.tumefierea a prilor moi periart. osteoporoza subcondralosteoporoza subcondralngustarea spaiului art.ngustarea spaiului art.
eroziunile marginale = s. caracteristic al boliieroziunile marginale = s. caracteristic al bolii deformdeformriri, dislocri, subluxaii, luxaii, dislocri, subluxaii, luxaii anchilozanchiloz
Art. MCP 1,2,3 + art. IFP 2,3 =Art. MCP 1,2,3 + art. IFP 2,3 =primele afectateprimele afectate
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
33/52
Stadii radiologiceStadii radiologice
Stadiul I (precoce):Stadiul I (precoce): +/+/-- osteoporoz,osteoporoz, fr eroziunifr eroziuni
Stadiul II (moderat):Stadiul II (moderat): osteoporoz vizibilosteoporoz vizibil +/+/--distrucii osoasedistrucii osoase, fr deformri articulare, fr deformri articulare
Stadiul III (sever):Stadiul III (sever): stadiul II +stadiul II + deformri articulare,deformri articulare,subluxaiisubluxaii
Stadiul IV (terminal):Stadiul IV (terminal):stadiul IIIstadiul III ++ fibrozfibroz articulararticulari anchilozi anchiloz
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
34/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
35/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
36/52
scintigrafia osoas cuscintigrafia osoas cu99m99mTc bifosfonatTc bifosfonat
RMNRMN
Ambele evideniaz modificrileAmbele evideniaz modificrile
inflamatorii n stadiul precoce,inflamatorii n stadiul precoce,
nainte denainte de afi evidente pe radiografieafi evidente pe radiografie
3. Alte explorri3. Alte explorri
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
37/52
V
II. DIAGNOSTICUL PRECOCEV
II. DIAGNOSTICUL PRECOCE Dificil: semne nespecifice, laborator
discret sau normal
Redoare + artralgii +/- artrite simetrice lamini
FR pozitiv sau (nc) negativ
Diagnostic codificat de criterii
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
38/52
VIII.VIII. DIAGNOSTICUL POZITIVDIAGNOSTICUL POZITIV
Criteriile ACRCriteriile ACR (American College of(American College ofRheumatology, 1987)Rheumatology, 1987)
1.1. RedoareRedoare art. matinal de minimart. matinal de minim 1 h1 h, cel puin 6 spt., cel puin 6 spt.2. Tumefierea2. Tumefierea simultansimultan a 3a 3 sau mai multe art.sau mai multe art. minimumminimum
6 spt.6 spt.3. Tumefierea3. Tumefierea art.art. mmiiniinii ((carpcarp,, MCF, IFPMCF, IFP)) min. 6 spt.min. 6 spt.4. Tumefierea art.4. Tumefierea art. simetricsimetric min.min. 66 sspt.pt.5. Noduli reumatoizi5. Noduli reumatoizi
6. FR prezent n ser6. FR prezent n ser7. Modificri rgr. tipice:7. Modificri rgr. tipice: eroziuni + decalcifierieroziuni + decalcifieri osoaseosoase
PR = cel puin 4 criterii prezentePR = cel puin 4 criterii prezente
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
39/52
IX.IX. CLASIFICARE CLINICOCLASIFICARE CLINICO--FUNCIONALFUNCIONAL
Clasa I:Clasa I: orice activitate normal posibilorice activitate normal posibil
Clasa II:Clasa II: activitiactiviti normalenormale posibileposibile,, dar cudar cu
durere i cu reducerea mobilitiidurere i cu reducerea mobilitii Clasa III:Clasa III: capacitate funcional reduscapacitate funcional redus,,
posibilposibil autongrijireautongrijire
Clasa IV:Clasa IV: imobilizareimobilizare la pat sau n scaun cula pat sau n scaun cu
rotilerotile,, imposibil autongrijireaimposibil autongrijirea
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
40/52
X.X. DIAGNOSTIC DIFERENIALDIAGNOSTIC DIFERENIAL
-- reumatismul articularacutreumatismul articularacut
-- lupusul eritematossistemiclupusul eritematossistemic
-- spondilatropatiile seronegativespondilatropatiile seronegative forme perifericeforme periferice
-- boalaartrozicboalaartrozic
-- manifestri articulare n boli infecioasemanifestri articulare n boli infecioase
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
41/52
XI.XI. EVOLUIA I PROGNOSTICULEVOLUIA I PROGNOSTICUL
EvoluiaEvoluia-- IImprevizibilmprevizibil-- Mai bun n ultimele decenii (noi terapii)Mai bun n ultimele decenii (noi terapii)
-- poate evoluapoate evolua lent, moderat sau rapidlent, moderat sau rapid ducnd laducnd ladeformri i anchilozedeformri i anchiloze-- la cei cula cei cu FR n titru ridicat i manifestriFR n titru ridicat i manifestri
extraarticulareextraarticulare -- evoluie severevoluie sever
PrognosticulPrognosticul general estegeneral este favorabilfavorabil, dac, dactratamentul este bine condustratamentul este bine condus
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
42/52
XII.XII. TRATAMENTTRATAMENTOBIECTIVEOBIECTIVE
1. Atenuarea procesului inflamator articular1. Atenuarea procesului inflamator articular ii
extraarticularextraarticular
2.2. Interferarea lanului patogenic al boliiInterferarea lanului patogenic al bolii
3. Meninerea/refacerea integriti3. Meninerea/refacerea integritiii morfologice imorfologice i
funcionale articularefuncionale articulare
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
43/52
I.I. Atenuarea procesului inflamator articularAtenuarea procesului inflamator articular,,cu reducerea durerii i a redorii articularecu reducerea durerii i a redorii articulare
AINS i CORTICOTERAPIAAINS i CORTICOTERAPIA
ACID ARAHIDONICACID ARAHIDONIC
COX 1COX 1ConstitutivConstitutiv
bunbun
COX 2COX 2indus de inflamaieindus de inflamaie
rearea
durere, inflamaie,durere, inflamaie,febrfebr
protecieprotecie gastricgastric,,antitromboticantitrombotic,,
protejeaprotejeazz fc. renalfc. renalCOX=ciclooxigenaza
-
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
44/52
AINSAINS1. Clasice1. Clasice ( COX1 i COX2 n mod egal)( COX1 i COX2 n mod egal): aspirin,: aspirin,
indometacin, diclofenac etc.indometacin, diclofenac etc.
2. Selective2. Selective ( COX2 predominat)( COX2 predominat): meloxicam: meloxicam, nimesulid, nimesulid
3. Specifice3. Specifice ( COX2 exclusiv)( COX2 exclusiv): celecoxib, etoricoxib: celecoxib, etoricoxib
--Reacii adverse: gastrointestinale, alterareafunciei renaleReacii adverse: gastrointestinale, alterareafunciei renale
--AINS selective i specifice: rat mai redus a efectelorAINS selective i specifice: rat mai redus a efecteloradverse (prin inhibiia predominant a COXadverse (prin inhibiia predominant a COX--2)2)
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
45/52
Prescrierea practic a unor AINS
Denumire comun Denumire comercial Doz
internaional (mg/24 de ore)
Aspirin Aspirin 3000-4000
Ketoprofen Ketonal, Ketoprofen, Profenid 150-300
Naproxen Reuxen 500-750
Piroxicam
Piroxicam 20
Diclofenac Diclofenac, Voltaren, Tratul, 75-150
Refen
Ibuprofen Paduden, Advil 1600-2400
Meloxicam Movalis 15
Nimesulid Aulin, Nimesil 200
Celecoxib Celebrex 200-400
Etoricoxib Arcoxia 60-90
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
46/52
CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA utilizat cnd AINS se soldeaz cu eec terapeutic sau de lautilizat cnd AINS se soldeaz cu eec terapeutic sau de la
nceput, n forme severenceput, n forme severe
ORALORAL --forme severeforme severe = 60= 60 -- 80 mg prednison/ 24 de ore80 mg prednison/ 24 de ore= 30= 30 -- 40 mg prednison/ 24 de ore40 mg prednison/ 24 de oreDurata: 1Durata: 1--2 sptmni2 sptmni
--forme medii = 5forme medii = 5 -- 7,5 mg / 24 de ore7,5 mg / 24 de ore (luni)(luni)
INTRAVENOSINTRAVENOS: cazuri severe: cazuri severe metilprednisolonmetilprednisolon pulsterapie = 1 gpulsterapie = 1 g n 200 ml NaCl 9n 200 ml NaCl 9, 3, 3 zilezile consecutivconsecutiv minipulsterapie = 150minipulsterapie = 150--200 mg200 mg n 200 ml NaCl 9n 200 ml NaCl 9, 3, 3 zilezile
consecutivconsecutiv LOCALLOCAL
n posologie adaptat artn posologie adaptat articulaieiiculaiei interesateinteresate (ex. 40 mg(ex. 40 mgtriamcinolon pentru genunchi, 20 mg pt. umr, 2 mg pentrutriamcinolon pentru genunchi, 20 mg pt. umr, 2 mg pentrudeget)deget)
--Reacii adverse: cretere n greutate,Reacii adverse: cretere n greutate,hipercorticism, osteoporoz, hiperglicemie (DZ)hipercorticism, osteoporoz, hiperglicemie (DZ)
-- CORTICODEPENDENACORTICODEPENDENA !! !! !!
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
47/52
II.II. Interferarea lanului patogenic al boliiInterferarea lanului patogenic al bolii = medicaie= medicaieremisiv (DMARDsremisiv (DMARDs-- disease modifying antidisease modifying anti--rheumaticrheumaticdrugs)drugs)
1.1. MMethotrexatethotrexat (MTX,(MTX, cp 2,5 mg)cp 2,5 mg)-- 7,57,5 -- 15 mg/sptmn15 mg/sptmn;;imunosupresor, antifolicimunosupresor, antifolic
RA: mielosupresie (cel mai grav!!), stomatit, alopecie, pneumonit interstiial,RA: mielosupresie (cel mai grav!!), stomatit, alopecie, pneumonit interstiial,cirozciroz
monitorizarea terapiei la 4monitorizarea terapiei la 4--8 spt (hemoleucograma, ASAT, ALAT, creatinina,8 spt (hemoleucograma, ASAT, ALAT, creatinina,albumina).albumina).
suplimentare cu acid folic (1 mg/zi)suplimentare cu acid folic (1 mg/zi)
22. S. Sulfasalazinaulfasalazina (cp 500 mg)(cp 500 mg)-- 500500 mg/zi apoi se crete treptat, cu 500mg/zi apoi se crete treptat, cu 500mg/zi i sptmn pn la 2mg/zi i sptmn pn la 2--3 g/24 de ore3 g/24 de ore
n forme uoare de PR, de obicei n asociere cu alte DMARDsn forme uoare de PR, de obicei n asociere cu alte DMARDs RA: cefalee, tulb. gastrointestinaleRA: cefalee, tulb. gastrointestinale
33.. Srurile de aurSrurile de aur i.m.i.m.:: tauredon (doze progresivetauredon (doze progresive ----> total 1 g)> total 1 g) RARA: ulceraii mucoase, rash, proteinurie: ulceraii mucoase, rash, proteinurie
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
48/52
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
49/52
55. Terapia. Terapia modernmodern anticitokinic:anticitokinic:-- IInfliximab (nfliximab (RRemicadeemicade)) anti TNF alfa, anticorpanti TNF alfa, anticorp
monoclonal ce leag TNF alfa: 3 mg/kg perfuziemonoclonal ce leag TNF alfa: 3 mg/kg perfuziei.v., repetat la 2, 6 i apoi la interval de 8 spt. (sei.v., repetat la 2, 6 i apoi la interval de 8 spt. (seadm. n combinaie cu methotrexat) (RA: seps,adm. n combinaie cu methotrexat) (RA: seps,TBC)TBC)
-- Etanercept (Enbrel),Etanercept (Enbrel), protein uman similarprotein uman similarunui Ac monoclonal ce leag TNF alfaunui Ac monoclonal ce leag TNF alfa:: f 25 mgf 25 mgs.c. de 2 x /spt. (RA: infecii resp. sup)s.c. de 2 x /spt. (RA: infecii resp. sup)
-- Anakinra (Kineret)Anakinra (Kineret) antianti--IL1, antagonist alIL1, antagonist alreceptorului ILreceptorului IL--1: 100 mg/zi s.c. (RA: infecii)1: 100 mg/zi s.c. (RA: infecii)
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
50/52
6. Alte:6. Alte:
azathioprina,azathioprina, ciclofosfamidaciclofosfamida,,
ciclosporina A (la cei cumanifestriciclosporina A (la cei cumanifestriextraarticulare severe)extraarticulare severe)
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
51/52
III.III. Meninerea sau refacerea integritiMeninerea sau refacerea integritiiimorfologice i funcionale articularemorfologice i funcionale articulare
sinoviortezasinoviorteza (distrugerea sinovialei)(distrugerea sinovialei) chimic cu moruatchimic cu moruat
izotopic cu sruri de itriuizotopic cu sruri de itriu
intervenii chirurgicaleintervenii chirurgicale sinovectomiasinovectomia splenectomia (n sdr. Felty)splenectomia (n sdr. Felty) chirugia ortopedicchirugia ortopedic
-
8/6/2019 POLIARTRITA2008
52/52
Boala activ eroziv* = celpuin stadiul III anatomo-radiologic, cu markericlinico-biologici de activitate
n orice puseu de activitate a
bolii, necontrolat cu AINS,se recurge laminipulsterapie cumetilprednisolon
Boal activ eroziv*
Terapienemedicamentoas+
AINS
Terapiecombinat cu:
Alte AINS
Adugare a DMARD1. Metotrexat
2. Sulfasalazin3. Aur intramuscular
Continuareaterapiei Alt DMARD
Leflunomid
Ali ageni1. Etanercept 2. Infliximab3. Azatioprin 4. Ciclofosfamid5. Ciclosporin A
DA Rspuns adecvat?NU
Rspuns adecvat?NU
Rspuns adecvat?NU
Continuareaterapiei
Rspuns adecvat?NU
DA
DA
DaNu
DA