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POLIARTRITIS EN EL ANCIANOAlberto M. Márquez López
MIR 1 MFYC – C.S. San Felipe
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INTRODUCCIÓN
• Los trastornos inflamatorios articulares son una causa frecuente de deterioro funcional en los ancianos. Afectan al 80% de ancianos.
• La principal queja suele ser el dolor, y es importante buscar la presencia de signos inflamatorios articulares y su localización para hacer un adecuado diagnóstico diferencial.
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1. Monoartritis• Una sola articulación• Clasificación– Agudas
• Artritis infecciosas (bacterias, espiroquetas, virus, micobacterias, hongos)
• Artritis microcristalina (gota, pseudogota, hidroxiapatita, oxalato cálcico)
– Crónicas• Artritis infecciosas (tuberculosis, brucelosis, hongos,
espiroquetas)• Osteoartritis• Espondilitis• Artritis psoriásica• Sarcoidosis
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Recuento celular del líquido sinovial
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Artritis infecciosas
• Infección de los tejidos sinoviales por bacterias piogénicas u otros microorganismos infecciosos.
• Aumenta riesgo: edad, tratamiento con corticoesteroides, enfermedad maligna o diabetes.
• Microorganismo más habitual: Staphylococcus aureus (ancianos también Gram-negativas)
• Inoculación directa o bacteriemia• Más afectadas articulaciones con lesiones previas
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Clínica y diagnóstico• Cuadro febril agudo con monoartritis que afecta
sobre todo a articulaciones grandes• > 50.000 leucocitos. Predominio de PMNs• Glucosa 40 mg/dl menos que la cifra sérica
simultánea• Tinción de Gram y cultivo. Hemocultivos• Radiología: poco valor. Ensanchamiento espacio
articular al inicio, más tarde osteoporosis yuxtaarticular, erosiones subcondrales, pinzamiento y esclerosis reactiva
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TratamientoDebe ser inmediatoa)Drenaje, con aspiraciones repetidas y lo más completas posible.b)Administración de antibióticos (inicialmente empírico)c)Inmovilización, al menos mientras persistan dolor y signos inflamatoriosd)Rehabilitacióne)Si persisten fiebre y signos en 48-72 horas: Drenaje quirúrgico de la articulación.
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Tratamiento antibiótico• Intravenoso durante 2-4 semanas, luego oral hasta 10-
15 días tras remisión. • Empírico: cloxacilina + cefalosporina de 3ª generación• Cocos gram +: Cloxacilina 2 g c/ 4-6 horas o cefazolina
1 gc/ 8 h +/- aminoglucósido los primeros 3-5 días• Cocos gram -: Ceftriaxona 2 g/día o cefotaxima 1 g c/ 8
h o carbapenem• Bacilos gram -: Ceftriaxona 2 g/día o cefotaxima 2 g c/
8 h o carbapenem• Prótesis articular: vancomicina + ciprofloxacino, entre
otros.
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GOTA• Artritis recidivante, aguda o crónica, de las
articulaciones periféricas, originada por el depósito de cristales de urato monosódico en y alrededor de las articulaciones y tendones, procedente de los líquidos corporales hiperuricémicos supersaturados.
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Clínica y diagnóstico
Características diferenciales de la gota en el anciano
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• La artritis gotosa aguda puede acompañarse de leucocitosis sanguínea y aumento de la VSG
• El dato definitivo consiste en la presencia de cristales de urato libres en el líquido o dentro de los fagocitos que al estudiarlos con un microscopio de luz polarizada muestran birrefringencia negativa.
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Pseudogota. Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico dihidratado
• Artritis por microcristales asociada con la calcificación del cartílago hialino y del fibroso (condrocalcinosis)
• Calcificaciones intraarticulares: hallazgo frecuente en los ancianos (15% entre 65 y 75; por encima 40% mayores de 80)
• Tres formas más frecuentes:– Monopoliartritis aguda (pseudogota)– Artropatía crónica asociada a artrosis– Hallazgo accidental asintomático• Tratamiento similar a la gota
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2. Poliartritis• Presencia de inflamación en cuatro o más
articulaciones• < 4-6 semanas: poliartritis aguda• > 6 semanas: poliartritis crónica• Patrones:– Aditivo: nuevas articulaciones se suman a las
previamente afectadas– Migratorio: si remite la inflamación en articulaciones
afectas y aparece en otras– Palindrómico: ataques repetidos que desaparecen sin
secuelas, con cierta periodicidad.
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Etiología de las poliartritis en el
anciano
1ª causa: ARTRITIS REUMATOIDE
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Pruebas complementarias• HEMOGRAMA• VSG• ORINA ELEMENTAL• BIOQUÍMICA incluyendo ácido úrico, creatinina,
glucemia, transaminasas y proteinograma)• ESTUDIO DEL LÍQUIDO SINOVIAL, incluyendo cultivo• CULTIVO DEL FOCO PRIMARIO DE SOSPECHA• INMUNIDAD: ANA, ENA, FR, PCR• SEROLOGÍA (rubeola, hepatitis, brucella, streptococos,
borrelia)• Rx tórax y articulaciones afectas
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ARTRITIS REUMATOIDE
Poca tendencia a progresar a erosiones y manifestaciones extraarticularesMenos sinovitisMuy frecuentemente se asocia a síndrome secoAcompañada de anemia normocítica normocrómicaRadiología: inflamación de partes blandas y osteoporosis periarticular
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Tratamiento de la AR en el anciano
• Objetivos: reducir o suprimir la inflamación, alivio del dolor, conservación de la función muscular y articular
• Educación y ejercicio físico• Monitorizar: rigidez matutina, dolor articular,
inflamación, cansancio y limitaciones funcionales
• Valorar periódicamente: anemia, VSG, erosiones óseas de manos y pies
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Tratamiento farmacológico de la AR en el anciano
• AINEs: deben comenzarse a dosis más bajas de las habituales
• Corticoides: a dosis bajas. Mayor beneficio en ancianos con deterioro funcional moderado-severo en fase activa. No en mínima incapacidad o incapacidad crónica. Ciclos cortos (máximo 6 meses)
• FAMEs: Metotrexate es el que ofrece el perfil más seguro en el anciano. Rápido comienzo de acción.
• Biológicos (infliximab, etanercept, adalimumab/anakinra): datos en ancianos muy escasos, pocos ensayos controlados amplios.
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Síndrome RS3PE
• Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema o polisinovitis edematosa benigna del anciano
• Síndrome heterogéneo exclusivo de los ancianos:– Poliartritis seronegativa con marcado edema,
especialmente de manos (MCF y muñecas)– Buen pronóstico, aunque hay que buscar
enfermedades reumáticas asociadas y neoplasias
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Manos en guante de boxeador
Artritis de pies y tobillos con edema
Diagnóstico: principalmente clínicoLos criterios diagnósticos son: 1. Apariciónen mayores de 65 años; 2. FR negativo; 3. Polimiositissimétrica de muñecas, IFP y afectación de los tendones flexoresy extensores de la mano; 4. Edema en las articulacionesafectadas; 5. Rigidez matutina; 6. Rápida respuesta atratamiento esteroideo; y 7. Exclusión de otras patologías.
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RS3PE
• Pronóstico: excelente en general• Remisión completa del cuadro, aunque las
recurrencias no son raras (37%)• Tratamiento: RÁPIDA RESPUESTA A DOSIS
BAJAS DE CORTICOIDES. Se puede añadir hidroxicloroquina. Mantener 6-18 meses
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Artritis en el LES del anciano• Destacan las artritis-artralgias, la serositis, la
neumonitis y el exantema clásico malar• Artritis simétrica, migratoria y afecta más a muñecas y
articulaciones de las manos. Más frecuente en LES de inicio en ancianos
• Especial atención a LES inducido por fármacos• Radiología: inflamación tejidos de la mano y muñeca• Anti DNA diagnósticos y útiles para monitorización.
ANA poco indicativos (36% ancianos ANA +). C’ disminuido.
• Tratamiento: AAS, dosis bajas de AINEs. Cloroquina e hidroxicloroquina (ojo con toxicidad ocular)
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Polimialgia reumática
• Cuadro que aparece solo o asociado a arteritis de células gigantes
• Incidencia: 5,2:100.000, sobre todo ancianos• Afecta principalmente a rodillas y muñecas
• Aconsejada biopsia arteria temporal
• Respuesta espectacular a dosis bajas de corticoides
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Conclusiones
• Conocer las poliartritis en el anciano ayuda a no ver al anciano como una «caja de dolores»
• La importancia de muchas patologías radica en la necesidad de estudios de extensión (oncológico, autoinmunitario…)
• Es uno de los grupos de patologías que más merma la calidad de vida del anciano
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Bibliografía• Orozco DJ Arthritis in the elderly patient.
Rev.Colomb.Reumatol. Vol. 14 No. 1, Marzo 2007, pp. 66-84
• Martínez Ballesteros, OF; López Vila, MJ; Tornero Molina, J; Vidal Fuentes, J Artritis en el anciano. SEMERGEN 1998 24 (2): 95-100
• M. Benedí Sánchez, Mª P. Melón Juncosa, A. B. Amo Garcés Síndrome RS3PE: a propósito de un caso. Zaragoza 2009
• Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, editores. Harrison: Principios de Medicina Interna. 14 ed. Mc Graw Hill; 1994.
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Agradecimiento
• Al Dr. Antonio Romero y a todo el servicio de Reumatología del Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén