POLITRAUMAPOLITRAUMAIdentificación y Manejo del Paciente Identificación y Manejo del Paciente
de Traumade Trauma
Dr. Luis Fernando Dr. Luis Fernando Arguedas ZamoraArguedas Zamora
Emergencias Emergencias QuirúrgicasQuirúrgicas
Hospital MéxicoHospital México
TRAUMATRAUMA
Mayor causa de morbilidad y Mayor causa de morbilidad y mortalidadmortalidad
USA, Costa Rica y en el USA, Costa Rica y en el mundomundo
OMS: año 2000 OMS: año 2000 5 millones 5 millones murieronmurieron
Edad: jóvenes 50% (15-44 Edad: jóvenes 50% (15-44 años)años)
Causa principal de muerte: Causa principal de muerte: Hemorragia Hemorragia
Hemorragia Hemorragia Hipotensión: 50% mortalidad Hipotensión: 50% mortalidad
Otras causas shock: obstructivo, cardiogénico y Otras causas shock: obstructivo, cardiogénico y neurogénico neurogénico
Sistema de trauma:Sistema de trauma: a)Acceso a)Acceso Sist. Comunicación: 911, tels Sist. Comunicación: 911, tels
emergemerg
b)Manejo Prehospitalario b)Manejo Prehospitalario paramédicos, paramédicos, triage, sist respuesta coordinado (ambulancia, triage, sist respuesta coordinado (ambulancia, helicóptero)helicóptero)
c)Manejo hospitalario: Staff, médicos, c)Manejo hospitalario: Staff, médicos, enfermerosenfermeros
d)Rehabilitación: sólo 1 de 10 adecuadad)Rehabilitación: sólo 1 de 10 adecuada
e)Nuevo: prevencióne)Nuevo: prevención
CUIDADO PREHOSPITALARIOCUIDADO PREHOSPITALARIO
Personal entrenado: Personal entrenado: BTLS BTLS ABC ABC
-Extracción-Extracción
-Protección espinal-Protección espinal-Inmovilización-Inmovilización
-Control de hemorragia -Control de hemorragia externaexterna
-Transporte rápido: Centro -Transporte rápido: Centro TraumaTrauma
Personal especializado: Personal especializado: ATLSATLS
-Tubos endotraqueales-Tubos endotraqueales
-Fluidos IV-Fluidos IV
-Equipos succión e -Equipos succión e inmovilizacióninmovilización
CONTROVERSIACONTROVERSIA
““Scoop and run” vs Estabilización en el Scoop and run” vs Estabilización en el lugarlugar
TRIAGETRIAGE
Método de selección y clasificación de Método de selección y clasificación de los pacientes basado en sus los pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su atención.disponibles para su atención.
MANEJO DE PRIORIDADESMANEJO DE PRIORIDADESABCABC
A- Manejo vía Aérea:A- Manejo vía Aérea:
-Prioridad-Prioridad
-Conciente, orientado, hablando: vía permeable-Conciente, orientado, hablando: vía permeable
-Inconciente, insuf. Resp. : atención inmediata-Inconciente, insuf. Resp. : atención inmediata
-Simples: succión, cánulas, O2 x NSC o -Simples: succión, cánulas, O2 x NSC o mascarillasmascarillas
-Complejas: Intubación endotraqueal (10%)-Complejas: Intubación endotraqueal (10%)
-Opción: Máscara laríngea, Cricotiroidotomía-Opción: Máscara laríngea, Cricotiroidotomía
INDICACIONES DE INTUBACIÓNINDICACIONES DE INTUBACIÓN
ShockShock
Patrón respiratorio anormalPatrón respiratorio anormal
Ptes que no protegenla vía aérea Ptes que no protegenla vía aérea (inconcientes)(inconcientes)
TCE severoTCE severo
Trauma severo de TóraxTrauma severo de Tórax
Lesión cervical: nasofaríngeaLesión cervical: nasofaríngea
B- Respiración:B- Respiración:
-Siguiente prioridad -Siguiente prioridad intercambio gaseoso intercambio gaseoso
-Lesiones que comprometen:-Lesiones que comprometen:
Neumotórax tensión: aguja y sello Neumotórax tensión: aguja y sello tóraxtórax
Heridas masivas abiertas tóraxHeridas masivas abiertas tórax
Tórax inestableTórax inestable
Disrupción traquealDisrupción traqueal
C- Circulación:C- Circulación:
-Causa más común muerte 1 hora: hemorragia-Causa más común muerte 1 hora: hemorragia
-Presión directa -Presión directa control sangrado externo control sangrado externo
-2 vías periféricas:-2 vías periféricas:
Ambas extremidadesAmbas extremidades
No retardar el transporteNo retardar el transporte
Extracción complicadaExtracción complicada
Centro más cercano Centro más cercano > 30 min> 30 min
-PASG -PASG Pneumatic Antishock Gargment Pneumatic Antishock Gargment
CuestionadoCuestionado
No ventajas en sobrevidaNo ventajas en sobrevida
-Scoop and run: ? -Scoop and run: ? distancia centro trauma distancia centro trauma
dificultad extraccióndificultad extracción
CONTROVERSIACONTROVERSIA
Hemorragia internaHemorragia internaHipotensiónHipotensiónCoáguloCoágulo
Reestablecer vol IV Reestablecer vol IV PAM normal PAM normal ResangradoResangrado
transporte O2 transporte O2 Coagulopatía Coagulopatía ExanguinaciónExanguinación
Soluciones hipertónicas: normalizan volumen Soluciones hipertónicas: normalizan volumen rápidorápido
FASE DE RESUCITACIÓNFASE DE RESUCITACIÓN
Centro de Trauma Centro de Trauma (24/7)(24/7)
Equipo Equipo multidisciplinario:multidisciplinario:
-Emergenciólogos-Emergenciólogos-Cirujanos generales-Cirujanos generales-Ortopedistas-Ortopedistas-Neurocirujanos-Neurocirujanos-Urólogos-Urólogos-Enfermeros-Enfermeros-Técnicos-Técnicos-US, TAC, Rx, Laboratorio-US, TAC, Rx, Laboratorio
Notificación de la emergencia:Notificación de la emergencia:
-Mecanismo trauma-Mecanismo trauma
-Extensión de lesiones-Extensión de lesiones
-Signos vitales-Signos vitales
Preparación del equipo de trauma: sala de shockPreparación del equipo de trauma: sala de shock
Composición Equipo:Composición Equipo:
-Líder (capitán): ideal Cirujano trauma-Líder (capitán): ideal Cirujano trauma
-Médico 1 : cabeza del paciente -Médico 1 : cabeza del paciente maneja vía maneja vía aéreaaérea
-Médico 2 : valora,procedimientos, asistencia-Médico 2 : valora,procedimientos, asistencia
-Enfermeros 2: vías, fluidos IV y medicamentos-Enfermeros 2: vías, fluidos IV y medicamentos
SALA DE SHOCKSALA DE SHOCK
MANEJO INICIAL: REVISIÓN MANEJO INICIAL: REVISIÓN PRIMARIAPRIMARIA
A-B-C-D-EA-B-C-D-E
A: Vía aérea permeableA: Vía aérea permeable B: Respiración – VentilaciónB: Respiración – Ventilación C: CirculaciónC: Circulación D: Desnudar – ExponerD: Desnudar – Exponer E: Evaluación neurológicaE: Evaluación neurológica
AA Ver si habla o respiraVer si habla o respira Proteger vía aérea:Proteger vía aérea: SucciónSucción Elevar mentónElevar mentón Tracción mandibularTracción mandibular Cánula (Mayo)Cánula (Mayo) Protección cervical: inmovilizarProtección cervical: inmovilizar Insuf. Resp. :Insuf. Resp. : IntubaciónIntubación CricotiroidotomíaCricotiroidotomía Si anatomía no lo permite: Si anatomía no lo permite:
traqueostomíatraqueostomía Vía permeable Vía permeable auscultar y Rx Tórax auscultar y Rx Tórax
VÍA AÉREAVÍA AÉREA
BB
Adecuado intercambio ventilatorioAdecuado intercambio ventilatorio
Auscultación pulmonar (descartar):Auscultación pulmonar (descartar):
-Hemotórax-Hemotórax
-Neumotórax-Neumotórax
-Herniación de vísceras-Herniación de vísceras
-Tórax inestable-Tórax inestable
-Contusión pulmonar-Contusión pulmonar
-Broncoaspiración-Broncoaspiración
CianosisCianosis Esfuerzo ventilatorio intenso NeumotóraxEsfuerzo ventilatorio intenso Neumotórax Ingurgitación yugular a tensión Ingurgitación yugular a tensión
de ruidos respiratoriosde ruidos respiratorios
Diagnóstico: Clínico-inmediato Diagnóstico: Clínico-inmediato NO x Rx NO x Rx Aguja: 2do espacio intercostalAguja: 2do espacio intercostal línea clavicular medialínea clavicular media Sello Tórax: 5to espacio intercostalSello Tórax: 5to espacio intercostal línea axilar medialínea axilar media Tórax inestable: TET Tórax inestable: TET Presión positiva Presión positiva Peso sobre lesiónPeso sobre lesión
CC
Estimación: Estimación: -Volumen sanguíneo-Volumen sanguíneo-Función cardiaca-Función cardiaca Presión arterial (PAM)Presión arterial (PAM) PulsoPulso Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca Perfusión pielPerfusión piel Llenado capilarLlenado capilar Estado mentalEstado mental Sonidos respiratoriosSonidos respiratorios Distensión de venas del cuelloDistensión de venas del cuello Todos son indicadores del estado Todos son indicadores del estado
hemodinámico hemodinámico
Colapso circulatorio: HipovolemiaColapso circulatorio: Hipovolemia Ocasionalmente:Ocasionalmente:
-Enf. Cardiaca-Enf. Cardiaca
-Shock Medular-Shock Medular
-Edema severo de tejidos blandos-Edema severo de tejidos blandos
-Taponamiento cardiaco-Taponamiento cardiaco Tratamiento:Tratamiento:
-Cristaloides (Lactato Ringer)-Cristaloides (Lactato Ringer)
-CR: S.Fisiol-CR: S.Fisiol
-GRE-GRE
-2 lts Lactato-2 lts LactatohipotensiónhipotensiónSangreSangre
-Control de hemorragia-Control de hemorragiaSOPSOP
-Pte frío-pálido: SV estables -Pte frío-pálido: SV estables temporaltemporalSOPSOP
DD
Déficit NeurológicoDéficit Neurológico
Valoración pupilarValoración pupilar
Escala de Glasgow:Escala de Glasgow:
a-Apertura oculara-Apertura ocular
b-Verbalb-Verbal
c-Motorc-Motor
ESCALA DE GLASGOWESCALA DE GLASGOW
A- Apertura ocular:A- Apertura ocular:
-Espontáneo: 4-Espontáneo: 4
-Llamado: 3-Llamado: 3
-Dolor: 2-Dolor: 2
-No responde 1-No responde 1
B- Verbal:B- Verbal:
-Orientado: 5-Orientado: 5
-Confuso: 4-Confuso: 4
-Palabras inapropiadas: -Palabras inapropiadas: 33
-Palabras incomprensibles: -Palabras incomprensibles: 22
-No responde: 1-No responde: 1
C- Motor:C- Motor:
-Obedece órdenes: 6-Obedece órdenes: 6
-Localiza dolor: 5-Localiza dolor: 5
-Retira dolor: 4-Retira dolor: 4
-Flexión: 3-Flexión: 3
-Extensión: 2-Extensión: 2
-No respuesta: 1-No respuesta: 1
Máximo: 15Máximo: 15
Mínimo: 3Mínimo: 3
<8: intubación<8: intubación
EE
Exponer-DesnudarExponer-Desnudar
Ver lesionesVer lesiones
Anterior y posteriorAnterior y posterior
Darle vueltaDarle vuelta
Tacto rectalTacto rectal
TORACOTOMÍA EMERGENCIATORACOTOMÍA EMERGENCIA
Medida agresiva y desesperadaMedida agresiva y desesperada
Ptes muy críticos : fallecerPtes muy críticos : fallecer
Sin signos vitales al ingreso: No la indicaSin signos vitales al ingreso: No la indica
Toracotomía anterior izquierdaToracotomía anterior izquierda
Clampeo y PericardiotomíaClampeo y Pericardiotomía
Masaje cardiaco internoMasaje cardiaco interno
REVISIÓN SECUNDARIAREVISIÓN SECUNDARIA
Identificación de lesiones específicasIdentificación de lesiones específicas
Ex Físico completo: observación y palpaciónEx Físico completo: observación y palpación
Ptes Shock:Ptes Shock: -Revisión rápida-Revisión rápida -Tratar de identificar sitio sangrado-Tratar de identificar sitio sangrado -SOP rápido-SOP rápido Estable:Estable: -Ex Físico completo-Ex Físico completo -Laboratorios-Laboratorios -Rayos x-Rayos x
CABEZACABEZA
Palpación cuero cabelludoPalpación cuero cabelludosangradosangradosuturasutura
Hematomas, laceraciones, fracturasHematomas, laceraciones, fracturas
Valorar lesiones ocularesValorar lesiones oculares
Función pupilar y movimientos ocularesFunción pupilar y movimientos oculares
Fondo ojo: Fondo ojo: -Hipertensión endocraneana-Hipertensión endocraneanaedema edema
papilapapila -Desprendimiento de retina-Desprendimiento de retina
CABEZACABEZA
Equimosis MastoidesEquimosis MastoidesSigno BattleSigno BattleFract Base Fract Base CráneoCráneo
Triada de Cushing:Triada de Cushing:
-HTA-HTA
-Bradicardia-Bradicardia
-Trastorno respiratorio-Trastorno respiratorio
Hemotímpano, otorragia, otorraquiaHemotímpano, otorragia, otorraquia
Rinorraquia, epistaxis: taponamiento ant o posteriorRinorraquia, epistaxis: taponamiento ant o posterior
CABEZACABEZA
Equimosis periorbitaria (Mapache): Fx Base Equimosis periorbitaria (Mapache): Fx Base CráneoCráneo
Fracturas Fasciales: Le FortFracturas Fasciales: Le Fort
Cavidad oral: dientes, maxilar, mandibularCavidad oral: dientes, maxilar, mandibular
TAC cráneo: si está indicadoTAC cráneo: si está indicado hematomas o hematomas o fract.fract.
HEMATOMA SUBDURAL AGUDOHEMATOMA SUBDURAL AGUDO
HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICOHEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO
HEMATOMA EPIDURALHEMATOMA EPIDURAL
CUELLOCUELLO
Al examinar: mantener inmovilizaciónAl examinar: mantener inmovilización
Retirar collar y valorar:Retirar collar y valorar:
-Desviación de tráquea-Desviación de tráquea
-Enfisema SC-Enfisema SC
-Hematomas-Hematomas
-Ingurgitación yugular-Ingurgitación yugular
-Palpar espina cervical post: defectos o -Palpar espina cervical post: defectos o fracturasfracturas
CUELLOCUELLO
Fractura laríngea:Fractura laríngea:
-Enfisema SC-Enfisema SC
-Deformidad de cartílagos (tiroides, cricoides)-Deformidad de cartílagos (tiroides, cricoides)
-Cambio de voz (disfonía)-Cambio de voz (disfonía)
-Contraindicación relativa de intubación-Contraindicación relativa de intubación
-Puede provocar más lesión (falsa vía)-Puede provocar más lesión (falsa vía)
-Traqueostomía formal en SOP-Traqueostomía formal en SOP
Pulsos carotídeos: hematoma expansivoPulsos carotídeos: hematoma expansivolesión lesión artart
Lesiones penetrantes:no introducir dedos ni Lesiones penetrantes:no introducir dedos ni cánulascánulas
CUELLOCUELLO
Si penetra Platisma:Si penetra Platisma:
-Indicación de exploración en SOP-Indicación de exploración en SOP
-Angiografía-Angiografía
-Faringo – laringoscopía-Faringo – laringoscopía
-Esofagoscopía-Esofagoscopía
-Esófagograma: medio hidrosoluble luego Bario-Esófagograma: medio hidrosoluble luego Bario
-TAC-TAC
ZONAS DEL CUELLOZONAS DEL CUELLO
Zona IZona I-Esternón y clavículas al Cricoides-Esternón y clavículas al Cricoides-Asocia lesiones vasculares de tórax superior-Asocia lesiones vasculares de tórax superior
Zona IIZona II-Cricoides a ángulos mandibulares-Cricoides a ángulos mandibulares-Generalmente se exploran-Generalmente se exploran
Zona IIIZona III-Ángulos mandibulares a base de cráneo -Ángulos mandibulares a base de cráneo
CUELLOCUELLO
Rx cervicales:Rx cervicales:
-AP y laterales-AP y laterales
-Odontoides-Odontoides
-Rx dinámicas: flexión y extensión-Rx dinámicas: flexión y extensión
para descartar lesiones para descartar lesiones ligamentosligamentos
TAC (Scan cervical):TAC (Scan cervical):
-Si hay sospecha de lesión-Si hay sospecha de lesión
TÓRAXTÓRAX
Se valora por:Se valora por:
-Tórax inestable-Tórax inestable
-Laceraciones, abrasiones y contusiones-Laceraciones, abrasiones y contusiones
-Auscultación: hemotórax o neumotórax-Auscultación: hemotórax o neumotórax
-Palpación: fracturas costales, enfisema SC-Palpación: fracturas costales, enfisema SC
-Neumotórax a tensión: aguja y sello tórax-Neumotórax a tensión: aguja y sello tórax
Rx TÓRAXRx TÓRAX
Hemotórax:Hemotórax:
-Opacificación -Opacificación sello tórax sello tórax
-Sangrado de inicio -Sangrado de inicio > 1500 cc > 1500 cc toracotomía toracotomía
-Sangrado es de 200-300 cc/h -Sangrado es de 200-300 cc/h toracotomía toracotomía
Contusión pulmonar:Contusión pulmonar:
-Patrón irregular intersticial-Patrón irregular intersticial
-Disnea leve a Distress Respiratorio del Adulto-Disnea leve a Distress Respiratorio del Adulto
-Magnitud puede no verse al inicio-Magnitud puede no verse al inicio
-Gases arteriales y Rx tórax seriadas (c/6hrs)-Gases arteriales y Rx tórax seriadas (c/6hrs)
TÓRAXTÓRAX
EKGEKG
Monitoreo continuo (primeras 24 hrs)Monitoreo continuo (primeras 24 hrs)
Contusión miocárdicaContusión miocárdica
Mayoría son autolimitadasMayoría son autolimitadas
Raro: falla cardiacaRaro: falla cardiaca
TÓRAXTÓRAX
Trauma cerrado o contuso x desaceleración:Trauma cerrado o contuso x desaceleración:
-Transección de Aorta-Transección de Aorta
-Rx con ensanchamiento mediastinal-Rx con ensanchamiento mediastinal
--> 8 cms (AP)> 8 cms (AP)
-Desplazamiento de la tráquea-Desplazamiento de la tráquea
-Depresión del bronquio izquierdo-Depresión del bronquio izquierdo
-Desviación de la SNG, etc-Desviación de la SNG, etc
TÓRAXTÓRAX
Se relaciona con lesiones imp de Aorta:Se relaciona con lesiones imp de Aorta:
-Fx esternón-Fx esternón
-Fx 1era y 2da costillas-Fx 1era y 2da costillas
-Fx de escápula-Fx de escápula
Si hay sospecha de lesión de Aorta:Si hay sospecha de lesión de Aorta:
-Aortografía-Aortografía
-TAC-TAC
-ECO transesofágico-ECO transesofágico
TÓRAXTÓRAX
Ruptura diafragmática:Ruptura diafragmática:
-SNG, intestino o vísceras en tórax-SNG, intestino o vísceras en tórax
-Sello tórax: cuidado de lesionar vísceras-Sello tórax: cuidado de lesionar vísceras
-Requiere cirugía-Requiere cirugía
Lesión bronquial:Lesión bronquial:
-Enfisema SC-Enfisema SC
-Neumomediastino-Neumomediastino
-Sello tórax: fuga de aire-Sello tórax: fuga de aire
TÓRAXTÓRAX
Trauma penetrante:Trauma penetrante:
-Heridas confinadas a cavidad pleural: sello -Heridas confinadas a cavidad pleural: sello tóraxtórax
-Atraviesa mediastino:-Atraviesa mediastino: BroncoscopíaBroncoscopía EsofagoscopíaEsofagoscopía AortografíaAortografía-ECO:-ECO: Derrame pericárdicoDerrame pericárdico Lesión cardiacaLesión cardiaca
ABDOMENABDOMEN
Ex físico:Ex físico:
-Lo más importante-Lo más importante
-20 a 30% no hay hallazgos francos-20 a 30% no hay hallazgos francos
-Sobre todo : Ptes TCE severo, OH, drogas, shock-Sobre todo : Ptes TCE severo, OH, drogas, shock
Pte hemodinámicamente inestable:Pte hemodinámicamente inestable:
-Descartar sangrado intrabdominal-Descartar sangrado intrabdominal
-Lavado Peritoneal diagnóstico-Lavado Peritoneal diagnóstico
-FAST (-FAST (Focused Assessment with Sonography for Focused Assessment with Sonography for
Trauma)Trauma)
FASTFAST
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICOLAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
Positivo Macroscópico:Positivo Macroscópico:
-10cc o más de sangre de -10cc o más de sangre de entradaentrada
-Líquido intestinal -Líquido intestinal
-Bilis-Bilis
-Restos alimentarios-Restos alimentarios
-Materia fecal-Materia fecal
Positivo Microscópico:Positivo Microscópico:
-Se instila 1 Lt S.Fisiol-Se instila 1 Lt S.Fisiol
-->100.000 GR/ml (cerrado)>100.000 GR/ml (cerrado)
->1000 GR/ml(arma ->1000 GR/ml(arma blanca) blanca)
->500 leucocitos/ml->500 leucocitos/ml
-Bacterias-Bacterias
-Amilasas-Amilasas
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICOLAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
Pte inestable o peritonitis: Pte inestable o peritonitis: -Contraindica lavado-Contraindica lavado-Debe ser llevado a SOP-Debe ser llevado a SOP
Contraindicaciones relativas:Contraindicaciones relativas:-Cirugía abdominal previa-Cirugía abdominal previa-Embarazo-Embarazo-Obesidad Mórbida-Obesidad Mórbida
Falso positivo: herida infraumbilical en fract Falso positivo: herida infraumbilical en fract pelvispelvis
con hematomacon hematoma
LAVADO PERITONEALLAVADO PERITONEAL
ABDOMENABDOMEN
Pte estable: TAC o laparoscopíaPte estable: TAC o laparoscopía
Herida arma fuego (HAF): indicación Herida arma fuego (HAF): indicación laparotomíalaparotomía
Herida arma blanca (HAB): exploración localHerida arma blanca (HAB): exploración local
HAB espalda o flancos: si hay duda HAB espalda o flancos: si hay duda TAC TAC
ABDOMENABDOMEN
Hallazgos de TAC que indican laparotomía:Hallazgos de TAC que indican laparotomía:
-Hematoma retroperitoneal expansivo-Hematoma retroperitoneal expansivo
-Aire libre-Aire libre
-Extravasación del medio de contraste-Extravasación del medio de contraste
-Líquido libre intraperitoneal : si pte se torna -Líquido libre intraperitoneal : si pte se torna inestableinestable
PELVISPELVIS
Ex FísicoEx Físico
Palpación óseaPalpación ósea
Valorar genitales:Valorar genitales: Hematoma escrotalHematoma escrotal Hematuria o UretrorragiaHematuria o Uretrorragia
Palpación bimanual (mujer):Palpación bimanual (mujer): Laceración vaginalLaceración vaginal Fx pélvica abiertaFx pélvica abierta
PELVISPELVIS
Uretrografía retrógrada (antes de Sonda Foley)Uretrografía retrógrada (antes de Sonda Foley)
-Uretrorragia-Uretrorragia
-Hematoma escrotal-Hematoma escrotal
-Próstata cabalgante-Próstata cabalgante
Rx de pelvis:Rx de pelvis:
-Fracturas-Fracturas
-Hematoma pélvico retroperitoneal-Hematoma pélvico retroperitoneal
-Pte inestable: TAC vs Cirugía-Pte inestable: TAC vs Cirugía
EXTREMIDADESEXTREMIDADES
Se valoran heridas abiertas Se valoran heridas abiertas fuente de fuente de hemorragiahemorragia
Fracturas expuestasFracturas expuestas
Valoración de pulsosValoración de pulsos
Fracturas huesos largosFracturas huesos largos
Luxaciones, lesiones ligamentosasLuxaciones, lesiones ligamentosas
Penetrantes: pulsos, US Doppler, ArteriografíaPenetrantes: pulsos, US Doppler, Arteriografía