Modulo adesione da inviare a mezzo fax allo 02.87.18.19.05. Informazioni Tel. 02.89.78.68.11
Polizza di Assicurazione RC Professionale degli INFERMIERI, INFERMIERI PEDIATRICI, VIGILATRICI D’INFANZIA E COORDINATORI INFERMIERISTICI
Assicurato
Indirizzo
Cap Città Prov.
Tel. Abitazione Cellulare
e-mail Fax
Cod. Fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Data di nascita | | | | Luogo di nascita Prov.
Collegio di Iscrizione Nr.
Attività: Infermiere Infermiere pediatrico
Vigilatrice d’infanzia Coordinatore infermieristico
Associazione
Azienda Libero Professionista SI NO
Indirizzo
Cap Città Prov.
Tel. Fax
Decorrenza dal 31/12/2015 Scadenza 31/12/2016 Scadenza Convenzione 31/12/2018
Copertura dalle 24,00 del giorno di pagamento e invio della proposta sottoscritta Importo totale € 60,00
Aggiungo alla proposta la polizza di Tutela Legale allegando il modulo di adesione
Aggiungo alla proposta la polizza HIV allegando il modulo di adesione
Pagamento:
Bonifico bancario: UBI Banca C/C Assimedici SrlIBAN: IT68K0311101618000000004990 – Causale: nome e cognome
Carta di Credito: VISA MASTERCARD
NR. |___|___|___|___|-|___|___|___|___|-|___|___|___|___|-|___|___|___|___| Scad. |___|___|/|___|___| CVV*|___|___|___|
*Ultime tre cifre del codice riportato dietro la carta di credito
Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l’incarico di prestarmi assistenza e
consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi; 2) tutelare i miei interessi
nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite
di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalerVi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra
fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio
favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell’importo sopra
indicato e che mi impegno a rimetterVi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e.
Luogo e data ___________________|___|___|______| _____________________________ (Firma)
800.66.18.44
ASSINFERMIERI è un marchio Assimedici Srl20123 Milano, Viale di Porta Vercellina 20 - Tel. (+39) 02.89.78.68.11 - Fax (+39) 02.87.18.19.05Recapiti Roma: Tel. (+39) 06.98.35.71.16 - Fax (+39) 06.23.32.43.357 www.assinfermieri.it Email [email protected] RUI B000401406 del 12.12.2011
CONVENZIONE / AGEVOLAZIONE
ASSINFERMIERIC O N S U L E N Z A A S S I C U R AT I VA I N F E R M I E R I
Modulo di Proposta │Pag. 1 a 1
Silver
Modulo di Proposta per la Responsabilità Civile Professionale per Sanitari nonmedici Dipendenti di Aziende Sanitarie e Liberi Professionisti
I. Le dichiarazioni dell’Assicurato devono essere veritiere, esatte e complete. In caso di dichiarazioni inesatte o di reticenzerelative a circostanze rilevanti ai fini della stipula del contratto tali che la Società, si riserva ai sensi degli artt. 1892, 1893 e1894 c.c., di recedere dal contratto e di ridurre in tutto o in parte la prestazione dovuta.
II. Il presente Modulo di Proposta per l’Assicurazione Responsabilità Civile Professionale per Sanitari non Medici Dipendenti di AziendeSanitarie e Liberi Professionisti deve necessariamente essere compilato in tutte le sue parti, firmato e datato dal Proponente / Assicurato.
Dati del Proponente / Assicurato
COGNOME NOME CODICE FISCALE
INDIRIZZO LOCALITÀ / COMUNE PROVINCIA C.A.P.
INDIRIZZO E-MAIL TELEFONO FAX
Barrare la casella della qualifica:□ 01 INFERMIERE/INFERMIERE PEDIATRICO □ 02 TUTTE LE PROFESSIONI SANITARIE NON
MEDICHE CON□ 03 OSS – OSSS – OTA – ASA
VIGILATRICE D’INFANZIA/COORDINATORE INFERMIERISTICO MEDICHE CON ESCLUSIONE DELLE OSTETRICHE
LIBERO PROFESSIONISTA SI □ NO □
1) Precedenti assicurativi con AmTrust Europe LimitedIl Proponente è attualmente assicurato per con AmTrust Europe Limited? SI □ NO □In caso di risposta affermativa indicare la data di scadenza della copertura assicurativa in corso: ___ / ___ / ______
2) Dichiarazioni del Proponente / Assicurato Il Proponente / Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun
elemento influente sulla valutazione del rischio. Il Proponente / Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo di Proposta NON impegna alla stipulazione
della Polizza. Peraltro, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento della Polizzastessa e ne costituiranno parte integrante.
Il Proponente / Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made»,a copertura delle Richieste di Risarcimento avanzate per la prima volta contro l’Assicurato durante il Periodo diAssicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori oomissioni accaduti o commessi nel Periodo di Retroattività pari ai dieci anni (cinque anni per i liberi professionisti)antecedenti la Data di Continuità Assicurativa intendendosi per tale la meno recente tra:a. la data di decorrenza della Polizza;b. la data di adesione dell’Assicurato ad analoga copertura assicurativa a condizione che la stessa sia stata stipulata con
la Società o con altre imprese di assicurazione appartenenti al medesimo Gruppo Assicurativo della Società e ci siacontinuità di copertura tra la data di scadenza di tale precedente copertura assicurativa e la data di decorrenza dellaPolizza.
Il Proponente / Assicurato dichiara di avere acquisito ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente Modulo diProposta, il Fascicolo Informativo contenente la Nota Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazionee l’Informativa per il Trattamento dei Dati Personali.
Il Proponente/Assicurato dichiara di aver ricevuto, preso visione ed esaminato, prima della sottoscrizione del presenteModulo, copia del fascicolo Informativo, conformemente a quanto stabilito dal Regolamento Isvap 35/2010; ed in particolare:a. Nota Informativa, comprensiva di glossario;b. Condizioni di Assicurazione;c. Modulo di Proposta.
Il Proponente / Assicurato ______________________
Consenso al trattamento dei dati personali. Il sottoscritto Contraente dichiara altresì di aver preso visione della Informativa per il trattamentodei dati personali ex artt. 23 e segg., D.Lgs. 196/2003, e presta il consenso per il trattamento ed eventuale trasferimento a terzi dei dati per lefinalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa. In particolare, autorizza:1. la comunicazione dei medesimi dati ai soggetti indicati al punto 3. della predetta Informativa;2. al trasferimento dei dati all’estero secondo quanto indicato al punto 5. dell’Informativa.
Luogo e data della sottoscrizione li ________________ , il __/__/____ Il Proponente / Assicurato ______________________
AGENZIADELLE
ENTRATEUfficio
TerritorialeMilano 2
AmTrust Europe LimitedSede Legale Market Square HouseSt. James Street, Nottingham NG1 6FGCapitale Sociale € 92.000.000,00Rappresentanza Generale per l’ItaliaVia Paolo Da Cannobio 9 • 20122 MilanoTel. 0283438150 • Fax 0283438174C.F. 97579510153 • P.I. 07972530963 • R.E.A.1969043
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ASSINFERMIERI è un marchio Assimedici Srl20123 Milano, Viale di Porta Vercellina 20 - Tel. (+39) 02.89.78.68.11 - Fax (+39) 02.87.18.19.05Recapiti Roma: Tel. (+39) 06.98.35.71.16 - Fax (+39) 06.23.32.43.357 www.assinfermieri.it Email [email protected] PEC [email protected] RUI B000401406 del 12.12.2011
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0150
POLIZZA HIV – EPATITE B e C di Infermieri, Infermieri Pediatrici ed Assistenti Sanitari
MODULO DI ADESIONE DA FIRMARE ED INVIARE TRAMITE FAX AL 02.87.18.19.05
Assicurato
Indirizzo
Cap Città Prov.
Tel. Abitazione Cellulare
E-mail Fax
Cod. Fiscale
Data di nascita Luogo di nascita Prov.
Iscritto al Collegio provincia di Nr.
Attività
Azienda
Indirizzo
Cap Città Prov.
Tel. Fax
COMPAGNIA DELEGATARIA: ARCH Insurance Europe
MASSIMALE € 100.000,00
Decorrenza dal 30/04/2015 Scadenza 30/04/2016 Scadenza Convenzione 30/04/2016
Copertura dalle ore 24,00 del giorno di pagamento e invio proposta sottoscritta
IMPORTO TOTALE ANNUO € 25,00
L’ASSICURATO RICEVERÀ 10 GIORNI DOPO IL PAGAMENTO IL CERTIFICATO DI ADESIONE A MEZZO E-MAIL
L’Assicurato dichiara di aver ricevuto, letto e compreso prima della sottoscrizione il fascicolo informativo della polizza di cui al
Regolamento IVASS n. 35/2012.
Luogo e Data _ , | | / | |/| | Firma _
Dichiaro di aver ricevuto e o scaricato il modulo contente l’informativa sulla privacy, ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003
Luogo e Data _ , | | / | |/| | Firma _
Dichiaro di non essere tra i soggetti non assicurabili come indicato nalle Condizioni di assicurazione
Luogo e Data _ , | | / | |/| | Firma _
La sottoscrizione del presente questionario non impegna il sottoscrittore alla stipulazione della polizza d’assicurazione.
Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto e ne formeranno parte integrante.
Il sottoscrittore riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente
sulla valutazione del rischio. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che le dichiarazioni inesatte e le reticenze sono assoggettate alle
disposizioni degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
Se tra la data di compilazione della presente Proposta-Questionario e la data di emissione del contratto si verificassero variazioni rispetto a
quanto ivi dichiarato, il Proponente si impegna a darne tempestiva comunicazione.
Luogo e Data _ , | | / | |/| | Firma _
CONVENZIONE / AGEVOLAZIONE
ASSINFERMIERI è un marchio Assimedici Srl20123 Milano, Viale di Porta Vercellina 20 - Tel. (+39) 02.89.78.68.11 - Fax (+39) 02.87.18.19.05Recapiti Roma: Tel. (+39) 06.98.35.71.16 - Fax (+39) 06.23.32.43.357 www.assinfermieri.it Email [email protected] PEC [email protected] RUI B000401406 del 12.12.2011
POLIZZA TUTELA LEGALE
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BU
-2014-0
0150
di Infermieri, Infermieri Pediatrici ed Assistenti Sanitari
MODULO DI ADESIONE DA FIRMARE ED INVIARE TRAMITE FAX AL 02.87.18.19.05
Assicurato
Indirizzo
Cap Città Prov.
Tel. Abitazione Cellulare
E-mail Fax
Cod. Fiscale
Data di nascita Luogo di nascita Prov.
Iscritto al Collegio provincia di Nr.
Attività
Azienda
Indirizzo
Cap Città Prov.
Tel. Fax
COMPAGNIA DELEGATARIA RC: UCA ASSICURAZIONI
MASSIMALE fino a € 12.000,00 per il primo grado di giudizio € 30.000,00
Decorrenza dal 30/04/2015 Scadenza 30/04/2016 Scadenza Convenzione 30/04/2016
Copertura dalle ore 24,00 del giorno di pagamento e invio proposta sottoscritta
IMPORTO TOTALE ANNUO € 30,00
L’ASSICURATO RICEVERÀ 10 GIORNI DOPO IL PAGAMENTO IL CERTIFICATO DI ADESIONE A MEZZO E-MAIL
L’Assicurato dichiara di aver acquisito e/o avere scaricato dal sito www.assisanita.it ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione,
quanto riportato nel Fascicolo Informativo contenente la Nota Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicur azione e l’Informativa
all’Assicurato per il trattamento dei dati personali; contenenti l’Informativa all’Assicurato sul il trattamento dei dati personali, facenti parte integranti del
presente Modulo di Adesione, di averle lette e accettate in ogni loro parte.
L’assicurato dichiara altresì di aver preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali ex. Art. 13 D. Lgs. 163/2003 e presta il consenso per il
trattamento ed eventuale trasferimento a terzi dei dati per le finalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa
Luogo e Data _ , | | / | |/| | Firma _
Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l’incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie
esigenze assicurative per: 1. effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa;
2. studiare e proporre le coperture più idonee; 3. assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni;
4. tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale.
E' Vostra facoltà di avvalerVi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incar ico è valido dalla data della presente
con durata annuale e tacito rinnovo.
Luogo e Data _ , | | / | |/| | Firma _
ASSINFERMIERIC O N S U L E N Z A A S S I C U R AT I VA I N F E R M I E R I
CONVENZIONE / AGEVOLAZIONE