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Polypragmasie im diagnostischen Prozess
Vorteile und Risiken
Ronald Schoenenberger, Solothurn
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Polypragmasie
Definition
Als Polypragmasie bezeichnet man ein therapeutisches oder diagnostischesVorgehen, das durch eine grosse Zahl verschiedener, unkoordinierter und oft sinnloser ärztlicher Massnahmen gekennzeichnet ist.
von griechisch: polypragmas(s)ia = „Vielgeschäftigkeit“
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Es hatten von 50 konsekutiven Patienten mit
lumboradikulärem Schmerz- oder Ausfallssyndrom 21 (42%) ein CT und ein MRI
chronischer Blutungsanämie 48 (96%) eine obere und untere Endoskopie
ischämischem zerebrovaskulärem Insult 40 (80%) nach dem 1.CT ein MRI (20 (40%) mit MRA)
„Schwindel“ 39 ( 78%) eine HNO-Abklärung und ein CT/MRI Schädel
(Innere Medizin BSS 2005/6)
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Abklärungsstrategien
„Sequentiell“
Initialbefund Gewichtete DD Diagnose
„Parallel“
Differentialdiagnose DiagnoseInitialbefund
Gewichtete Befundinterpretation
Beoabchtung, Befunde abwarten
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Sequentielle Abklärung
+ Wert der Krankenbeobachtung, Az-Pat-Beziehung, Ausbildung zur klinischen Kompetenz, Vermeidung überflüssiger Testrisiken-- Zeitverlust, höhere Kosten
Parallele Abklärung
+ Zeitgewinn, Kosten tiefer, Sicherheitszuwachs Az/Pat, raschere Therapie-- Zusatzrisiken durch Tests, Verlust an klinischer Kompetenz
Hypothese
Ein Hauptgrund für vermeintliche Polypragmasie ist das Bestreben von Arzt/Patient (und der Druck d. Systems) nach einer effizienteren (rascheren, sicheren)Diagnosestellung und zielgerichteten Therapie.
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Ursache für Polypragmasie Beispiel
Effizienzsteigerung Abklärung FUO
Embedded screening/case finding Gastro-/Colonoskopie bei Blutungsanämie
Ärztliche Praxisvariabilität CT / MRI bei Diskushernie
Ausbildungskontrolle CT nach konventionellem Rx
Therapieindikation „No tissue, no therapy“
Abklärungsschemata Sekundäre art. Hypertonie ?
Defensivmedizin Chefvisite, Selbstanspruch
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Ursache der Polypragmasie Beispiel
Staging, Prognostik Zytogenetik bei MyelodysplasieVersicherungsansprüche Chron. Phase bei
kraniozervika- lem BeschleunigungstraumaEinführung neuer Testsysteme Szintigrafie / Angio-CT bei LE
Defensivmedizin Chefvisite, SelbstanspruchVerfügbarkeit CT bei V.a.Kolon-Ca
Mangelnde Kenntnisse ?-
Anamnese
Status
Vortestwahrscheinlichkeiten
Testcharakteristika
Clinical reasoning
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Woher stammt die Vor-Test-Wahrscheinlichkeit ?
1. Subjektive Schätzung
- Vergleich mit dem „klassischen“ Bild
- Rasterfahndung nach ähnlichen Fällen
- „Anchoring and adjustment“
2. Schätzung der Erkrankungsprävalenz
3. Clinical prediction rules
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Kenntnis von Testcharakteristika
• Bayes` Theorem
– Der Informationsgehalt neuer Information ist abhängig vom Informationsgehalt alter Information
– Post-test odds = pre-test odds x likelihood ratio
LR+ = sensitivity/(1-specificity) LR- = (1-sensitivity)/specificity
„odds“ = p/(1-p) p = odds/(1+odds)„odds = p/(1-p) p = odds/(1+odds)
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AnamneseStatus
1.Routinetests
Gewichtete HypotheseZur Diagnose
DiagnoseErfahrungpattern recognition
Tests und derenCharakteristikakennen
Vortestwahrscheinlichkeitoptimieren
Zusammenfassung : Minimierung Polypragmasie
„viel fragen, viel lesen, viel sehen“
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A
B
C
Dx1
Dx3
Dx2
Pr(Dx1)
Pr(Dx2)
Pr(Dx3)
PresentingClinicalFeatures
DiagnosticHypotheses
PosteriorProbability
w(A,1)
w(C,3)
Eva KW. Med Educ 2004;39:98-106
Analytic Processes in Clinical Reasoning
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A
B
C
A, B, D, F
C, F, G, H
B, D, G, R
Pr(Dx1)
Pr(Dx2)
Pr(Dx3)
PresentingClinicalFeatures
Filter through prior episodes
DiagnosticHypotheses
Eva KW. Med Educ 2004;39:98-106
Non-Analytic Processes in Clinical Reasoning
D
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Patient
Presents
CaseRepresentation
Hypothesis Tested
Non-analytic AnalyticInteractive
Eva KW. Med Educ 2004;39:98-106
Combined model of clinical reasoning
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Polypragmasie
Vorteile
Effizienzsteigerung
Zeitersparnis
Case finding
Ausbildung
Gezielte Therapie
Exaktere Prognose
Forschung (prediction rules)
Risiken
Kosten
Klinische Kompetenz
Testkomplikationen
Falsch positve Resultate
Medikalisierung
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