Download - POMR hepatoma
POMR
SUMMARY OF
DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING
DIAGNOSISTERAPIMONITORINGEDUKASI
Identitas :Ny.S/ 35tahunKU : Nyeri perut kanan atasRPS: Nyeri perut kanan atas sejak 7 bulan yll. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri terus-menerus. Perut terasa sebah, mual (+), muntah (-). Nafsu makan menurun. Muntah darah (-), BAB darah (-) Perut membesar sejak 4 bulan terakhir. Awalnya terdapat benjolan di perut sebelh kiri atas berdiameter 10x10 cm, lalu semakin membesar hingga sekarang.
Demam (+) sejak 1 bulan yll sumer-sumer. Demam naik turun dan tidak diberi terapi. BB menurun ( 60 (45 kg) dlm 4 bula terakhir. BAB dbn warna kecoklatan. BAK berwarna keruh seperti tehRPD :
DM (-). HT (-)RPK : -RSOS : -Pem.Fisik :
KeadaanUmum :
KU : Cukup, CMGCS 456
TD 140/90N 120x/mntRR 20x/mnt
T 36,6C
Kepala/leher :
a(+) i(-/-) c(-/-) d(-/-), Konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-), pembesaran KGB (-)Thorax :I: Normochest, simetris ,retraksi dinding dada (-), Iktus cordis (-)trakea di tengahP: Gerak dada simetris, ictus tidakterabaP: Sn Sn
Sn Sn
R R
batas jantung kanan PSL ICS 4 Batas jantung kiri MCL ICS 5A: Vesikuler, rh -/-, wh -/- S1 S2 tunggal m (-) g (-)
Abdomen :
I: Distended, massa (+) diameter 30cmP: NT +, Hepar teraba 6 cm dibawah arcus costae konsistensi padat keras perm. Berungkul-dungkul tepi tumpul, Lien teraba pada schuffner 7/8.P: Pekak pada seluruh perm. abdomenA: BU sde.Extrimitas :
Akral hangat, edema -.-CRT < 2 detik. PemeriksaanLab :Tanggal 24/2/2015
Hb: 7 gr/dlMCV : 81,6
MCH : 25,7
MCHC : 31,5
RDW- SD : 74,4RDW- CV : 27 %Leukosit: 12.990Diff count :
Eo : 0,1 %
Baso 0,2 %
Neutrofil : 78,9%
Lymph : 13,3 %
Mono : 7,5 %Trombosit 385.000HCT: 22,22GDA 100SC 0,4OT 140 PT 13Albumin 3,3K 4,5Na 129Cl 85Imunoserologi :
HbsAg (+)Wanita, 35 tahun Nyeri perut kanan atas
Nausea
Anorexia
Hepatomegali, hepar teraba padat keras, berdungkul-dugkul, tepi tumpul.
Splenomegali
HbsAg (+)
BB menurun
BAK seperti the
Leukositosis
SGOT 140 Anemia
Hipoalbumin
Hiponatremi
HipocloridaWanita, 35 tahun Malaise
Konjungtiva anemis (+)
Hb = 7 g/dlMCV : 81,6
MCH : 25,7
MCHC : 31,5
RDW- SD : 74,4
RDW- CV : 27 %
HepatitisAnemia hipokrom mikrositik, anisositosis
Hepatitis B kronik dd Hepatitis B kronik kompl. hepatomaAnemia defisiensi besi dd anemia karena penyakit kronik
UL,Bilirubin d.i T, AFP, USG abdomen, CT scan abdomen, SE Hapusan darah tepi SI, TIBC
MRS, bed rest Infus Nacl 3% 250 cc dalam 24 jam Inj. Ondancentron 3x8 mg
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Antrain 3x1
Curcuma 3x1
Hepamax 1x1 Transfusi PRC 1 kolf/ hari
VSKeluhan pasienVS
Keluhan pasien
DL post koreksi
Menjelaskan penyakit yang dideritaMenjelaskan rencanapemeriksaan, terapi, dan pemeriksaan penunjangMenjelaskan efek samping dari rencana terapi yang diberikan