O risco de infecção e as medidas de biossegurança em tuberculose e outras doenças transmissíveis
Porto Alegre, 26 de agosto de 2014
Carlos N.Tietboehl-Filho
E-mail: [email protected]
Doenças transmissíveis por via aerógena (de pessoa a pessoa)
• Virais (resfriados, gripes, meningite)
• Bacterianas (pneumonias, meningite)
• Micobacterioses – entre elas a tuberculose
Sistema respiratório
Traquéia Traquéia
Brônquio
principal direito
Pulmão
direito
Brônquio
principal
esquerdo
Pulmão
esquerdo
Vias aéreas
superiores
Infecções respiratórias agudas Quadro 1: Síndromes Clínicas e Sinais de Gravidade
Síndrome
Sinais e sintomas
Sinais de gravidade
Resfriado comum
Coriza, obstrução nasal, hiperemia de orofaringe.
-
Amigdalite Febre, dor de garganta, dificuldade de deglutição, hiperemia e exsudato de orofaringe
Impossibilidade de deglutição (abscesso faríngeo)
Gripe Febre, dores musculares, prostração, obstrução nasal, tosse
Dispnéia, cianose, taquipnéia (insuficiência respiratória)
Sinusite Tosse, expectoração purulenta, secreção nasal purulenta anterior e posterior, obstrução nasal
Celulite facial
Laringotraqueo- bronquite
Tosse, expectoração, rouquidão Dispnéia, cianose, taquipnéia (descompensação de pneumopatia crônica)
Pneumonia Tosse, expectoração, febre, calafrios, dor torácica, estertores pulmonares fixos
Dispnéia, taquipnéia Confusão mental Tiragem e cianose
Aspectos clínicos
• Início súbito
• Febre alta (38oC)
• Tosse seca
• Dor de garganta
• Prostração
• Cefaléia
• Mialgia e ou artralgia
• Diarréia, vômitos
Grupos de risco - potencialmente mais grave em pacientes com:
1. Comorbidades – principalmente cardiopatias ou pneumopatias
2. Extremos de idades: crianças e idosos
3. 2o e 3o trimestre de gravidez.
Gripe - Influenza
Tuberculose Agente causador da doença – o bacilo de Koch
Robert Koch - Berlim, 1882 Mycobacterium tuberculosis
(por microscopia eletrônica)
Não Infectados
Infectados
Doentes
Cura
Busca e Identificação de casos bacilíferos seguida de
tratamento regular
Tratamento da infecção latente
Vacinação BCG
Controlando a cadeia de transmissão da Tb
Morte
População humana
Contágio
Reinfecção
Intervenções
Cronicidade
Evolução da infecção por M. tuberculosis
• Infectados tem uma chance de 10% de desenvolverem a doença durante suas vidas
• O risco é maior durante os primeiros dois anos que se seguem à infecção
• Indivíduos imunocomprometidos ou debilitados têm uma chance aumentada de adoecerem
• Individuos com tb latente co-infectados pelo HIV tem uma chance anual de 8-10% de adquirirem tb doença
• Pacientes com HIV/AIDS não infectados pela tb têm uma chance elevada de adoecerem.
Agravantes do problema tuberculose
• Desestruturação dos sistemas de saúde, políticas inadequadas de ações em saúde
• Retardo no diagnóstico: do paciente e do médico
• Uso irregular dos tuberculostáticos e abandono de tratamento
• Desnutrição, alcoolismo, dependência química, “stress”
• Aglomerações urbanas, prisões, moradores de rua
• Co-infecção tuberculose e HIV
• Multirresistência do bacilo da tuberculose às drogas tuberculostáticas
Tosse e ou expectoração há mais de 3 semanas Indicação de baciloscopia do escarro:
Outros sintomas da tuberculose pulmonar :
• febre, sudorese noturna
• astenia
• emagrecimento,
• escarro hemático
Esquema Básico (EB) para o tratamento da TB Em adultos e adolescentes (maiores de 10 anos)
Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses
2RHZE
Fase intensiva
RHZE 150/75/400/275 mg comprimido em dose fixa combinada
20 - 35 kg 2 comprimidos
2 36 - 50 kg 3 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
4RH
Fase de manutenção
RH 300/200 mg ou 150/100 mg comprimido ou cápsula
20 - 35 kg 1 comp. ou cáps. 300/200 mg
4 36 - 50 kg
1 comp. ou cáps. 300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg
> 50 kg 2 comp. ou cáps. 300/200 mg
Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Incidência de TB por UF. Brasil, 2009*.
Fonte: MS / SVS / SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão.
por 100.000 hab.
Brasil - 37,8/100.000
UF
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
RJ
AM PA
RS
AC PE
CE
BA SP
MS A
LR
O AP
MA
MT
RR ES
RN SE
PB SC PIPR
MG TO
GO D
F
Fonte: SINAN-Tb
Casos novos de tuberculose (todas as formas) identificados em 2007, plotados no mapa do Rio Grande do Sul
Na região metropolitana de
Porto Alegre estão concentrados em torno de 65% do
casos de tuberculose do
Estado
873 849 923 970 923 855 9641.176 1.222
4.4924.859 5.030 5.129
4.826 4.692 4.765 4.8855.3545.365
5.7085.953 6.099
5.749 5.547 5.7296.061
6.576
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008 2.009
Nu
m.
de
ca
sos
Anos
Hospitais Ambulatórios Total
Casos de tuberculose (todas as formas) nos hospitais da região metropolitana de Porto Alegre e rede ambulatorial do RS (2001 – 2009)
Fonte: SINAN-TB
Quinze unidades que mais notificam casos novos de tuberculose no Rio Grande do Sul (2001 - 2010)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500 3364
2624
2382 2286 2250
1760
1415
1108 1101 946 908 895
555 440
1181
Nu
m. d
e c
aso
s
Uniddes de atendimento
Fonte: SINAN-Tb
Quinze unidades que mais notificam casos novos de tuberculose no RS (ano 2009)
Fonte: SINAN-Tb
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450 435
274
224 209 207
181 164
148 138
123 123
94 77
58
24
180
Nu
m. d
e c
aso
s
Unidades
Fonte: SINAN-Tb
Dez principais hospitais que notificam casos novos de tuberculose em Porto Alegre (anos 2001-2007)
1982
1183
997
758
608
337
125
77
39
38
222
Conceição (HNSC)
Clínicas (HCPA)
Partenon (HSP)
Santa Casa (ISCMPA)
Vila Nova (HVN)
São Lucas (HUPUC)
Pronto Socorro (HPS)
Cruzeiro (PACS)
Benef icência (HBP)
Santo Antônio (HCSA)
Demais hospitais
Hospitais
0 500 1000 1500 2000 2500
Número de casosFonte: SINAN-Tb
Casos de tuberculose (todas as formas) diagnosticados em usuários do HCPA (2001 - 2010)
Fonte: SINAN – Tb/ SES-RS
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Anos
0
50
100
150
200
250
300
Nu
m. d
e ca
sos
180
118
158
187
159 157
220
192
207
255
Projeto de Controle da Tuberculose em Hospitais Programa Nacional de Controle da Tuberculose/ Min. da Saúde do Brasil
• Subprojeto 1: Implementação de medidas de biossegurança em áreas de risco
• Subprojeto 2:
Controle da infecção latente por tuberculose em profissionais de saúde
“Braços” do projeto nacional no HCPA
Implementação de medidas de biossegurança para profissionais de saúde em áreas de risco onde circulam indivíduos portadores de tuberculose
Subprojeto 1
Tuberculose em unidades de saúde O risco de transmissão depende de:
• Prevalência de tuberculose na comunidade
• Tipos de procedimento realizado na área de risco: coleta de escarro, broncoscopia, autópsia, exame laboratorial
• O tipo e as condições ambientais da área
• Efetividade e eficácia das medidas de biossegurança
Medidas administrativas para reduzir o risco de transmissão da tuberculose em unidades de saúde
• Definir fluxos e protocolos para a busca ativa dos casos
• Isolar os pacientes bacilíferos
• Sensibilizar e capacitar os profissionais de saúde
• Designar pessoas e tarefas
• Estabelecer um protocolo por escrito (manual de normas)
• As medidas depois de implementadas, devem ser monitoradas e avaliadas periodicamente
Espera Triagem
Sala de coleta Triagem
Semiologia
Entrada
Saída
S. Social
Recepção
“Lay-out” da área de risco Tb na Emergência
Espera
“verde”
Espera
Triagem
Triagem - atendimento
• Identificação do sintomático respiratório
• Fornecimento de máscara cirúrgica
• Solicitação da baciloscopia e raio-x de tórax
• Encaminhamento para coleta do escarro na sala com pressão negativa
• Sinais vitais
• Classificação do risco (verde, amarelo, vermelho e roxo)
Baciloscopia do escarro no HCPA
Tempo do laboratório: 2 horas
1. Recebimento do material
2. Realização do esfregaço e coloração da lâmina
3. Leitura e interpretação
4. Liberação do resultado (on line), acessível ao solicitante
Disponível também a cultura para Mycobacterium sp.
Implantação da sala de pressão negativa na Emergência do HCPA
Sala de
coleta de
escarroTriagem
Fluxo dos pacientes (acolhimento)
Fluxo dos pacientes (consulta)
Ductos e filtros
Sala de Semiologia
Antesala
Lâmpada UV 1
Lâmpada UV 2
Diagnóstco
Recurso do Projeto Fundo Global para Tuberculose, AIDS e Malária
Emergência HCPA
Ingresso na sala de coleta (vista da sala “verde”)
• Orientação para a adequada coleta de escarro e rápido encaminhamento do material ao laboratório
• Enquanto aguarda o paciente usará máscara cirúrgica
HCPA – projeto de biossegurança em tb Instalação do sistema de exaustão e filtragem
Unidade Exaustora e Módulo de Filtragem Colocação do equipamento no Forro
Responsável técnica: Eng. Cecília Cravo, do Serviço de Medicina
Ocupacional do HCPA
Biossegurança individual
Equipamentos de proteção respiratório (EPR)
Purificador de ar com peça semifacial filtrante (PFF2 ou N95)
Biossegurança
equipamentos de proteção individual
Etapas para colocação da PFF2 para patógenos que não requerem
precauções de contato - teste de vedação
Sala de Semiologia (pressão negativa)
• Avaliação clínica, tendo à mão os resultados de exames
• Solicitação do teste anti-HIV
• Escore de classificação de risco da Tb do PNCT/MS:
– Tb ativa
– Probabilidade elevada de tb ativa
– N: não tb ativa
• Encaminhamento: internação ou tratamento ambulatorial?
Salas de isolamento - rotina
• Lampada indicando que a pressão negativa está ativada
• Manter portas fechadas
• Limitar acesso somente aos profissonais de saúde designados
• Planificar acesso: entrar com medicamento, alimentação e higiene conjuntamente
• Inspecionar filtros HEPA
• Monitorar pressão negativa (fumaça)
• Colocar orientação de procedimentos em cartazes afixados na porta e acesso ao isolamento
Controle da infecção latente por tuberculose: inquérito tuberculínico em profissionais de saúde
Subprojeto 2
Profissionais de saúde do HCPA com diagnóstico de tuberculose *
(2006 – 2011)
Fonte: SMO/HCPA
• Obs: somente casos afastados pelo INSS (provável subnotificação
Incidência anual média estimada em profissionais de enfermagem:
54,8 casos/100.000
Incidência de tuberculose (doença)
em profissionais de saúde
• KRUUNER, 2001 - Estônia
o Hosp. geral: 1,5 a 3 vezes maior
o Hosp. de referência tb: 30 a 90 vezes maior
• SKODRIC, 2000 - Sérvia
o Serviço atendendo 600 caso de tb./ano – 7,5 vezes maior
• LARAQUI, 2001 - Marrocos
o Incidência na pop.: 100/100.00
o Médicos especialistas: 1094/100.000
HCPA
Realização de inquérito tuberculínico em profissionais de
saúde - 22 a 26/11/2010
Capacitação de multiplicadores na aplicação e leitura do
teste tuberculínico
Entidades envolvidas:
Serviço de Medicina Ocupacional do HCPA
Programa Estadual de Controle da Tuberculose/CEVS/SES-RS
Centro de Referência Prof. Hélio Fraga - Escola Nacional de Saúde Pública
Ministério da Saúde
Indicações do Teste Tuberculínico
• 1. Detectar os casos de tuberculose-infecção em:
– Contatos intradomiciliares de casos bacilíferos
– Indivíduos infectados pelo HIV/AIDS
– Grupos de maior vulnerabilidade (população prisional, população em situação
de rua, albergados, doentes mentais e outros)
• 2. Detectar o risco médio anual de infecção de uma coletividade
• 3. Auxiliar no diagnóstico da tuberculose extrapulmonar em adultos
e crianças;
• 4. Acompanhar e avaliar anualmente os profissionais de saúde, nos
exames admissionais e periódicos.
Teste tuberculínico (TT) ou teste de Mantoux
Aplicação intradérmica de 0,1 ml de PPD-RT23 na face
anterior do terço médio do antebraço esquerdo
Teste tuberculínico ou teste de Mantoux
Medindo a induração subcutânea Leitura 48 a 72 horas após a aplicação
Teste tuberculínico
O resultado da leitura é registrado em milímetros,
originando a seguinte classificação/ interpretação clínica:
• a) 0 a 4mm – não-reator: indivíduo não-infectado pelo
M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida;
• b) 5 a 9mm – reator fraco: indivíduo vacinado com
BCG, infectado pelo bacilo da tuberculose ou por
outras micobactérias;
• c) 10mm ou mais – reator forte: vacinado com BCG
recentemente, indivíduo infectado pelo bacilo da
tuberculose - pode estar doente ou não.
Porque realizar inquérito tuberculínico no HCPA?
• Segundo critérios internacionais a realidade epidemiológica
do HCPA torna necessária a adoção de medidas de
biossegurança para proteger os profissionais de saúde
expostos ao bacilo da tuberculose.
• Entre elas está a investigação anual do risco de infecção por
tuberculose através do teste tuberculínico (TT) ou teste de
Mantoux.
• Naqueles indivíduos em que for detectada infecção recente
(viragem tuberculínica) está indicado o uso profilático de
isoniazida (H) por 6 meses
Chamada para a semana do inquérito
tuberculínico (22 a 26/11/10)
Folder para sensibilizar o público Reuniões prévias com profisssionais
de saúde nas áreas de risco
• Emergência
• Enfermagem
• CTI
• Endoscopia
• Higienização
• Lavanderia
• Nutrição
HCPA – Inquérito tuberculínico em profissionais de saúde
(início: 22 a 26/11/2010 – seguimento: 21 a 25/11/11)
• Demanda espontânea
• Questionário padronizado
• Aplicação e leitura da prova tuberculínica
(PT) por cinco enfermeiras
• Orientações individuais
……………………………………………
• Seguimento da população por um ano
• Processamento e análise dos dados
• Relato dos resultados
• Integrar os achados às ações de
biossegurança do PCT no HCPA
Masculino
Feminino
Gênero
HCPA – Inquérito tuberculínico em profissionais de saúde
n=610 (22 a 26/11/2010
Coorte de trabalhadores de saúde
acompanhados no HCPA pela PT
n inicial = 610 indivíduos
n final = 88 indivíduos
Não reagentes (< 11 mm)467(77%)
Reagentes (>= 11 mm)112(18%)
Perdas31(5%) Corte I
22 a 26/11/10
Coorte de trabalhadores de saúde
acompanhados no HCPA pela PT
n inicial = 610 indivíduos
n final = 88 indivíduos
Não reagente (< 11 mm)79(13%)
Reagente (>= 11 mm)9(1%)
Perdas467(77%)
Excluídos55(9%)
Corte II 21 a 25/11/11
População “sobrevivente” da coorte no corte transversal II
n = 88
Não reagentes79(90%)
Reagentes
9
(10%)
Indicação de tratamento para ILTb
(isoniazida 5 a 15 mg/kg por 6 meses)
Repetir PT em um ano
Viragem tuberculínica
Conclusões do inquérito tuberculínico
• No presente estudo o risco anual estimado de infecção por tuberculose mostrou-se elevado em profissionais de saúde do HCPA
• As medidas de biosegurança devem ser implementadas
• Novas coortes devem ser acompanhadas para detectar precocemente a conversão tuberculínica e propiciar a prevenção da doença nos recém infectados
• É necessário incluir a PT na rotina de exames admissionais e periódicos dos profissionais trabalhando expostos ao bacilo da tuberculose