Download - Post Op Cholangitis
Kasus VI
Tn. Zm adalah salah seorang pasien RS X di bangsal bedah. Ia berusia 63 tahun, beragama Protestan, bersuku Batak, memiliki empat orang anak dan istrinya sudah meninggal dua tahun lalu. Tn Zm didiagnosis moderate cholangitis. 2 HMRS ia menjalani operasi cholangitis eksterna drainase atau pengangkatan kantung empedu. Berdasarkan hasil CT scan pasien, terlihat jelas adanya batu di saluran empedunya. Pasien mengaku pada saat masih muda sering menahan BAK karena malas ke toilet dan menjadi kebiasaannya hingga sekarang. Sebelum MRS pasien mengalami mual, pusing, lemas, sakit bagian abdomen, demam dan menggigil sepanjang hari sehingga dibawa ke RS tersebut. Setelah ditinggal istrinya, pasien setiap harinya selalu mengkonsumsi mie instan, fast food, gorengan dan kopi. Berdasarkan hasil food recall 24 jam sebelum operasi, asupan energi pasien hanya 1005 kal, protein 25,14 gr, lemak 15,3 gr, dan karbohidrat 259 gr. Saat dilakukan food recall, pasien tidak menghabiskan makanan dari RS akibat mual dan lemas sehingga hanya makan nasi tim dan buah pisang saja. TB pasien 156 cm dan BB nya tidak diukur karena kondisinya yang lemah tidak mampu bangun dari tempat tidurnya. Namun secara fisik pasien terlihat kurus dan lemah. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien : bilirubin total=22,87 mg/dl, albumin=2,21 gr/dl, leukosit=31,711 µ/l, GDP sesaat=78 mg/dl, Hct=27,8%, Hb=9,5 gr/dl. Data perkembangan fisik/klinis pasien : TD=120/86, suhu=380C, nadi=88x/menit, RR=20 x/menit.
1
BAGIAN 1
ASSESSMEN
A. CLIENT HISTORY
Kategori Data Data Standar
Pembanding
Client History
(CH) CH-1.1.1 (Age = 63 tahun)
CH-1.1.2 (Gender = laki-laki)
CH-1.1.3 (Ethnicity = Suku Batak)
CH-1.1.7 (Role in family = Bapak
dari empat orang anak
dan istrinya sudah
meninggal dua tahun lalu)
CH-1.1.10 (Mobility = tidak mampu
bangun dari tempat tidur)
CH-2.1.1 (Chief Nutrition = Mual,
pusing, lemas, sakit
bagian abdomen, demam,
dan mengigil sepanjang
hari)
CH-2.1.5(Gastrointestinal =
moderate cholangitis , ada
batu pada saluran
empedu, pada saat muda
sering menahan BAK)
CH-2.2 ( Treatment/Therapy = 2
2
HMRS menjalani operasi
cholangitis eksterna
drainase)
CH-3.1.7 (Religion = Beragama
Protestan)
CH-3.1.8 ( History of recent crisis =
istrinya meninggal dua
tahun yang lalu)
Kesimpulan :
1. Pasien berinisial Tn. Zm berusia 63 tahun. Pasien didiagnosis moderate cholangitis
namun sudah menjalani operasi cholangitis eksterna drainase.
2. Keluhan yang dialami pasien adalah mual, pusing, lemah, sakit bagian abdomen, demam,
dan mengigil sepanjang hari.
3. Riwayat pasien 2 HMRS menjalani operasi cholangitis eksterna drainase.Hasil CT scan
terlihat adanya batu di saluran empedu.
B. ANTROPOMETRI
Data berdasarkan penimbangan terakhir pasien.
Kategori Data Data Standar Pembanding
Anthropometric
Measurement (AD)
AD-1.1.1 (Height = 156 cm)
Kesimpulan :
1. Hanya diperoleh data TB pasien= 156 cm sedangkan BB pasien tidak diukur karena
kondisi pasien yang lemah dan tidak mampu bangun dari tempat tidurnya namun secara
fisik pasien terlihat kurus.
C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Kategori Data Data Standar Pembanding
Biochemical
Data (BD)
BD-1.4.6 (Bilirubin total = 22,87
mg/dl (tinggi))
Pria Normal = 0,3 -1,9 mg/dl
(Kemenkes, 2011)
3
BD-1.11.1 (Albumin= 2,21 gr/dl
(rendah))
Dewasa : 3,5-5,0 g/dl
(Kemenkes, 2011)
BD-1.11.7 (Antibody level
=31,711 µ/l (tinggi)
Leukosit normal = 4.000 -
10.000 sel/ul (Kemenkes,
2011)
BD-1.5.1 (GDP sesaat= 78 mg/dl
(rendah))
Normal = 110 – 126 mg/dl
(Kemenkes, 2011)
BD-1.10.2 (Hematocrit= 27,8 %
(rendah))
Pria Normal = 40,7% -
50,3% (Kemenkes, 2011)
BD-1.10.1(Hemoglobin= 9.5 g/dL
(rendah))
Pria Normal = 12.4-14.9 g/dl
(Kemenkes, 2011)
Kesimpulan :
1. Hemoglobin dan Hematokrit pasien yang rendah (anemia) ditandai dengan pasien
mengalami lemas dan lemah hingga tidak mampu bangun dari tempat tidurnya.
2. Albumin pasien rendah karena terjadi penurunan produksi albumin, yang disebabkan oleh
albumin tidak bisa berikatan dengan bilirubin karena adanya penyempitan pada saluran
empedu sehingga banyak bilirubin yang tersumbat dan mengendap, sedangkan nilai
leukosit pasien tinggi disebabkan sebagai reaksi tubuh terhadap proses luka setelah
operasi.
3. Nilai bilirubin pasien tinggi menandakan adanya penyumbatan/penyempitan saluran
empedu sehingga mempengaruhi jumlah bilirubin.
4. Kadar GDP (Gula Darah Puasa) pasien rendah disebabakan karena adanya gangguan
aliran amilase ke saluran cerna pada penderita batu empedu dan pasca bedah operasi
cholangitis eksterna drainase.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Kategori Data Data Standar Pembanding
Focused
Physical
PD-1.1.4 (Extremities, muscles and
bones = lemas, lemah
dan mengigil sepanjang
4
Finding (PD) hari )
PD-1.1.5 (Digestive system= mual,
sakit bagian abdomen)
PD-1.1.6 ( Head and Eyes =
pusing)
PD-1.1.9 (Vital Signs
nadi 88x/menit (tinggi)
Respirasi 20x/menit (tinggi)
tekanan darah 120/86
mmHg (normal)
suhu 38°C (tinggi)
Menurut Almatsier, 2005
nilai normal :
nadi 80 kali/ment
respirasi 16
kali/menit
Tensi <120/ 80
mmHg
Suhu 37oC
Kesimpulan :
1. Pasien mengalami beberapa gejala yang dirasakan diantaranya adalah lemas, lemah,
mengigil sepanjang hari, pusing, mual, dan sakit di bagian abdomen akibat pasca
bedah operasi cholangitis eksterna drainase.
2. Selain itu data pasien menunjukkan tekanan darah normal dengan nadi dan respirasi
yang tinggi yang disebabkan oleh nyeri bagian abdomen menyebabkan pola nafas
lebih cepat , serta memiliki suhu diatas normal dan dapat dikategorikan demam yang
disebabkan karena infeksi yang bermuara di kantong empedu sehingga menyebabkan
peradangan lokal.
E. ASUPAN GIZI
Kategori Data Data Standar Pembanding
Food HistoryFH -1.1.1(Total energy intake
=1005 kal)
Menurut perhitungan
kebutuhan energi dengan
rumus Mifflin:
5
FH-1.2.1.1 (Oral fluids = kopi)
FH-1.2.2.5 (Food variety=
komsumsi mie instan,
fast food,dan
gorengan)
FH-1.5.2.1 (Total protein intake =
25,14 gram
FH-1.5.1.1 (Total fat intake = 15,3
gram)
FH-1.5.3.1(Total carbohydrate
intake = 259 gram
Energi = 1947,12 kkal
Protein = 75,6 gram
Lemak = 43,26 gram
Karbohidrat = 313,8 gram
Kesimpulan:
1. Asupan makan pasien secara keseluruhan kurang dari kebutuhan ditandai dengan asupan
energi 1005 kkal, protein 25,14 gram, lemak sebesar 15,3 gram sedangkan asupan
karbohidrat sebesar 259 gram.
2. Variasi makanan yang dikonsumsi pasien diantaranya adalah mie instan ,fast food,dan
makanan yg digoreng kopi, sedangkan variasi minuman yang sering dikonsumsi pasien
adalah kopi.
6
Pembahasan
Tn. Zm adalah salah seorang pasien RS X di bangsal bedah. Ia berusia 63 tahun,
beragama Protestan, bersuku Batak, memiliki empat orang anak dan istrinya sudah
meninggal dua tahun lalu. Tn Zm didiagnosis moderate cholangitis. Cholangitis akut adalah
infeksi bakterial akut dari saluran empedu yang tersumbat, baik secara parsial atau total.
Sumbatan dapat disebabkan oleh penyebab dari dalam lumen saluran empedu misalnya batu
koledokus, askaris yang memasuki duktus koledokus atau dari luar lumen misalnya
karsinoma caput pankreas yang menekan duktus koledokus, atau dari dinding saluran
empedu misalnya kolangio-karsinoma atau striktur saluran empedu (Connors, 1991).
Data antropometri Tn. ZM hanya diperoleh data tinggi badan pasien 156 cm
sedangkan BB pasien tidak diukur karena kondisi pasien yang lemah dan tidak mampu
bangun dari tempat tidurnya namun secara fisik pasien terlihat kurus. Kondisi pasien yang
tidak dapat bangun dari tempat tidur karena pasien yang lemah akibat dari efek anastesi
setelah pembedahan. mengeluh nyeri bagian abdomen. Pasien masih merasakan nyeri bagian
abdomen kemungkinan karena infeksi pasca bedah operasi di bagian abdomen.
Data biokimia Tn. ZM menunjukkan Hemoglobin dan Hematokrit rendah
menandakan pasien mengalami anemia. Albumin rendah karena terjadi penurunan intake
protein serta akibat dari adanya inflamasi setelah operasi. Sedangkan nilai leukosit pasien
tinggi, hal ini dapat terjadi sebagai reaksi tubuh terhadap proses luka, dapat juga merupakan
kompensasi akibat pasien kehilangan sel darah merah dalam jumlah yang banyak akibat
luka. Nilai bilirubin pasien tinggi menandakan adanya penyumbatan/penyempitan saluran
empedu sehingga mempengaruhi jumlah bilirubin. Kadar GDP (Gula Darah Puasa) pasien
rendah disebabkan karena adanya gangguan aliran amilase ke saluran cerna pada penderita
batu empedu dan pasca bedah operasi cholangitis eksterna drainase.
Data fisik pasien, pasien mengalami beberapa gejala yang dirasakan diantaranya
adalah lemas, lemah, mengigil sepanjang hari, pusing, dan sakit di bagian abdomen
diakibatkan dari peradangan setelah pasien mengalami pembedahan saluran empedu yang
mengakibatkan demam serta adanya infeksi luka setelah operasi moderate cholangitis.
7
Selain itu, luka bekas jahitan operasi juga dapat mempengaruhi keadaan fisik pasien yang
menjadi lemah dan lemas.
Selain itu data pasien menunjukkan tekanan darah normal dengan nadi dan respirasi
yang tinggi yang disebabkan oleh nyeri bagian abdomen dan menyebabkan pola nafas lebih
cepat, serta memiliki suhu diatas normal dan dapat dikategorikan demam yang disebabkan
karena peradangan lokal akibat pembedahan setelah operasi sehingga terjadi reaksi demam
dan mengakibatkan respiratori pasien meningkat (Ahmed A, 2000).
Hasil food recall 24 jam sebelum operasi, asupan energi pasien hanya 1005 kal,
protein 25,14 gr, lemak 15,3 gr, dan karbohidrat 259 gr. Saat dilakukan food recall, pasien
tidak menghabiskan makanan dari RS akibat mual dan lemas sehingga hanya makan nasi tim
dan buah pisang saja. Mual pasien berkaitan gangguan metabolism lemak ditandai dengan
sekresi cairan empedu yang terganggu sehingga asupan pasien menurun dan terjadi
inadekuat oral intake. Empedu diperlukan dalam memecah makanan yang berlemak
sehingga dapat diserap oleh usus kedalam tubuh. Semakin banyak mengonsumsi makanan
yang berlemak maka semakin banyak juga empedu yang dibutuhkan. Namun, setelah
dilakukan pengangkatan batu empedu, dapat terjadi iritasi mukosa empedu dan terjadi
gangguan metabolism lemak, empedu tidak optimal dalam mencerna lemak ke usus halus
sehingga ada kemungkinan terjadi peningkatan metabolik setelah operasi. Kurangnya
monitoring diri pasien berkaitan dengan tidak siap merubah pola hidup setelah pasien
ditinggal istrinya ditandai dengan setiap hari selalu mengkonsumsi makanan tinggi lemak
seperti mie instan, fast food, gorengan dan minum kopi yang dapat memperberat kerja
kantung empedu sehingga dapat merubah konsentrasi empedu yang dikeluarkan dan
memperparan terjadinya peradangan (Ahmed A, 2000).
8
Integrasi Data
9
Post op Moderate Cholengitis
Sekresi cairan empedu terganggu
Gangguan metabolisme
lemak
Pengangkatan batu empedu
Moderate cholengitis
Infeksi saluran empedu
Peningkatan intraluminal
Sering mengonsumsi fast food, mie instan , kopi, gorengan.
Obstruksi saluran bilier
Sering menahan BAK
Hipermetabolisme
Membantu Proses
penyembuhan
Abdominal distensi Perubahan struktur dan fungsi
gastrointestinal
Tidak siap merubah pola hidup
Deficit monitoring diri
BAGIAN II
Diagnosis
Problem Etiologi Symptoms
(NI-5.1) Peningkatan
Kebutuhan Energi
Berkaitan dengan infeksi
saluran gastrointestinal
Ditandai dengan mual dan muntah
NI-5.1
Peningkatan Kebutuhan Energi berkaitan dengan infeksi saluran gastrointestinal ditandai
dengan mual dan muntah.
(NC-1.4 )
Perubahan fungsi
gastrointestinal
terkait gizi
Perubahan dalam struktur saluran pencernaan dan fungsi
Ditandai dengan abdominal distensi.
NC-1.4
Perubahan fungsi gastrointestinal terkait gizi berkaitan dengan perubahan dalam struktur
saluran pencernaan dan fungsi ditandai dengan abdominal distensi.
(NB-1.4)
Deficit monitoring
diri
Berkaitan dengan tidak siap
merubah pola hidup
Ditandai dengan kebiasaan konsumsi
makanan fast food, instan, gorengan
dan kopi
NB-1.4
Deficit monitoring diri berkaitan dengan tidak siap merubah pola hidup ditandai dengan
kebiasaan konsumsi makanan fast food, mie instan, gorengan dan mengonsumsi kopi.
10
Bagian IIIIntervensi Gizi
1. Perencanaan
a. Terapi Diet
Jenis diet : TETP
Bentuk makanan : Saring
Frekuensi pemberian : Pemberian makan 3 kali makanan pokok 3 kali
selingan
Cara pemberian : Oral
b. Tujuan Diet
1. Memenuhi kebutuhan energi dan zat gizi pasien.
2. Memepercepat penyembuhan luka setelah operasi.
c. Syarat dan Prinsip Diet
1. Energi diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Protein yang diberikan tinggi yaitu 1,5 gr/kg BB untuk membantu proses
penyembuhan luka pasca operasi (Depkes, 1996).
3. Lemak diberikan normal 20% dari total kebutuhan energi digunakan sebagai
sumber energi (Fung, 2000).
4. Menghindari makanan yang merangsang (pedas, asam, dan berbumbu tajam).
5. Menghindari makanan yang terlalu berlemak, gorengan, dan makanan yang
menimbulkan gas.
b. Perhitungan Kebutuhan Gizi
TB = 156 cm
BBI = (TB-100)-(TB-100) x 10 %
= (156-100) – (156-100) x 0,1
= 56 – (56 x 0,1)
= 56 – 5,6
= 50,4 kg
11
REE = 10 (BB) + 6,25 (TB) – 5 (usia) + 5
= 10 (50,4) + 6,25 (156) – 5 (63) + 5
= 504 + 975 – 315 + 5
= 1159 kkal/hari
TEE = REE × FS × AF
= 1159 × 1,4 × 1,2
= 1947,12 kkal
Kebutuhan protein = 1,5 x 50,4 kg
= 75,6 gram x 4
= 302,4 kkal
Kebutuhan lemak =
= 43,26 gram
= 389,42 kkal
Kebutuhan karbohidrat = kebutuhan energi – kebutuhan protein – kebutuhan
lemak = 1947,12 – 302,5 – 389,42
= gram
12
c. Rencana Konseling
1. Tema : Tatalaksana gizi untuk pasien post op moderate cholangitis
2. Media : Leaflet makanan yang dianjurkan dilaranng untuk pasien serta
makanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien post op
Moderate Cholangitis
3. Sasaran : Pasien dan Keluarga
4. Tempat : Ruang inap pasien
5. Waktu : ±15 menit
6. Metode : Tanya jawab dan motivasi
7. Isi materi : Penjelasan mengenai kebutuhan energi pada pasien post op
Moderate Cholangitis serta penjelasan makanan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan pola makan yang baik untuk
pasien.
d. Rencana Monitoring Evaluasi
Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi
Asupan Sisa makanan Setiap hari 75 % makanan
dikonsumsi
(Muwarni, 2001)
Pemeriksaan
Fisik
Rasa mual,
pusing dan
lemas
Suhu
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Setiap hari Berkurang
NHBPEP (2003)
Normal
Suhu 37oC
Tensi
<120/ 80
mmHg
Bonewit-Wst,
(2011)
Normal
nadi 80
13
kali/ment
Normal
respirasi 16
kali/menit,
2. Implementasi
a. Rekomendasi diet
Implementasi Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
Rekomendasi
diet
1806 70,7 44 283
Kebutuhan 1947,12 75,6 43,26 313,8
% Asupan 92,75% 93,51% 101,7% 90,4%
b. Bentuk Menu beserta kandungan Gizi dan bahan
Waktu Menu Bahan Brt Energi Protein (g) LMK HA
(g) Kal Hwn Nbt (gr) (gr)Pagi Bubur Beras giling 20 72 0 1,36 0,1 16 ikan pepes Ikan mas 100 86 16 0 2 0
tahu bumbu semur Tahu 50 34 0 3,9 2,3 0,8
Minyak kelapa sawit 2,5 22,55 0 0 2,5 0
Kecap 8 3,68 0 0,46 0,1 0,7
sop jagung wortel
Jagung kuning pipil baru 35 107,45 0 2,77 1,2 22
Wortel 40 16,8 0 0,48 0,1 3,7 Gula pasir 5 18,2 0 0 0 4,7
Minyak kelapa sawit 0,5 4,51 0 0 0,5 0
BuahMangga harumanis 50 23 0 0,2 0,1 6
Sub Total 388,19 16 9,16 9 54
14
Snack susu skim Susu skim 200 72 7 0 0,2 10
Gula pasir 8 29,12 0 0 0 7,5 Roti selai Roti putih 100 248 0 8 1,2 50 Jam Sale 10 23,9 0 0,05 0,1 6,5
Sub Total 301,02 0 8,05 1,3 64 Siang Bubur Beras giling 20 180 0 1,36 0,1 16
ayam bumbu kecap Ayam 50 151 9,1 0 13 0
Kecap 8 3,68 0 0,46 0,1 0,7
Minyak kelapa sawit 2,5 22,55 0 0 2,5 0
oseng kacang panjang
Kacang panjang 50 22 0 1,35 0,2 3,9
Wortel 30 12,6 0 0,36 0,1 2,8 Tomat masak 20 4 0 0,2 0,1 0,8
Minyak kelapa sawit 2,5 22,55 0 0 2,5 0
tempe bumbu kuning
Tempe kedele murni 50 74,5 0 9,15 2 6,4
Buah Pisang ambon 75 74,25 0 0,9 0,2 19Sub Total 567,13 9,1 13,8 20 50
Snackbubur kacang ijo Kacang ijo 25 86,25 0 5,55 0,3 16
Gula aren 8 29,44 0 0 0 7,6 29,44 0 0 0 7,6
Sub Total 58,88 0 0 0 15 Mlm Bubur Beras giling 20 72 0 1,36 0,1 16
telur rebus Telur ayam 50 81 6,4 0 5,8 0,4
bening labu siam wortel Labu siam 35 9,1 0 0,21 0 2,3
Wortel 35 14,7 0 0,42 0,1 3,3 Tomat masak 10 2 0 0,1 0 0,4 tahu tumis Tahu 50 34 0 3,9 2,3 0,8
Minyak kelapa sawit 2,5 22,55 0 0 2,5 0
buah jeruk Jeruk manis 100 45 0 0,9 0,2 11Sub Total 280,35 6,4 6,89 11 34
Snack susu skim Susu skim 200 72 7 0 0,2 10
Gula pasir 8 29,12 0 0 0 7,5 Biskuit Biscuit 40 183,2 0 2,76 5,8 30
15
Sub Total 212,32 0 2,76 5,8 38
Total 1807,9 72,137 47 255Standar Kebutuhan 1947,1 75,6 43 313
DAFTAR PUSTAKA
Bonewit-West K. 2011. Clinical procedures for medical assistens, ed 8, St, Louis. Saunders.
Brunner and Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Editor:
Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. Jakarta: EGC.
Connors, P.J., and Carr-Locke, D.L. 1991. Endoscopic Retrograde Cholangiography - Findings and Endoscopic Sphincterotomy for Cholangitis and Pancreatitis, dari Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 1-1: 27-50, W.B. Saunders, Philadelphia
Kemenkes RI. 2011. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1995/Menkes/SK/XII/2010 ptentang standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak.
Kemenkes. 2011. Pedoman Pemeriksaan Biokimia. Kemenkes. Jakarta.
Heird WC. 1995. Aminoacid and energy needs of pediatric patients requiring parenteral nutrition. Pediatr Clin North Am.
Murwani. R. 2001. Penentuan Sisa Makanan Pasien Rawat Inap Dengan Metode Taksiran Visual
Comstock di RSUP Dr. Sardjito. Tesis. Yogyakarta : UGM.
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta.
Schofield W. 1985. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work.
Human nutrition clinical nutrition;Supp 1:5-41.
Soedarmo, Sumarmo S.Soedarmo, Herry Garna, dan Sri Rezeki S. Hadinegoro(penyunting).
2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatrik Tropis. Edisi 2.Jakarta: Ikatan Dokter Anak
Indonesia (IDAI).
16