Postoperatief delirium bij
de geriatrische patiënt
Masterpaper 2016-2017
Nooshin Nasser Gharaee
Co-assistent Anesthesie UZ Leuven
Promotor: dr. Gert Poortmans
Het probleem
• De bevolking vergrijst groeiende kwetsbare groep
• Jaarlijks veel medische ingrepen Opname en hospitalisatie
Postoperatieve complicaties
POD: Postoperatief delirium
Verlengde hospitalisatieduur hoge kosten
Verhoogde morbiditeit en mortaliteit
Hoge incidentie:
Afhankelijk van afdeling tussen 10-70%
Gebrek aan eenduidige diagnostiek
Geen standaard behandeling
HELP
Masterpaper: literatuurstudie
Definitie en types POD
Pathogenese
Risicofactoren
Diagnose
Management: evaluatie, preventie en behandeling
Definitie
Acute en transiënte bewustzijnsstoornis
Fluctuerend in ernst
Cognitief falen (geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis of de ontwikkeling van
een waarnemingsstoornis)
Meestal: onset 24u postop 48u later verdwenen
3 vormen:
Hyperactieve vorm verhoogde waakzaamheid, rusteloosheid, agressie, hevige
emoties en stemmingswisselingen
Hypoactieve vorm verminderde waakzaamheid, spaarzame spraak en apathie
Vaak gemist: slechtste prognose
Mengvorm fluctuerend verloop van hypo- en hyperactieve periodes
Tabel 1: klinische kenmerken van postoperatief
delirium
Aandachtstoornis
Emotionele labiliteit
Agitatie
Hallucinaties/wanen
Ongeorganiseerd denken of spreken
Verandering van arausaal niveau
Verminderde eetlust
Moeizaam volgen van gesprek
Urinaire of fecale incontinentie
Verandering in slaap-waakcyclus.
Verandering in activiteitsniveau:
Hyperactieve vorm
Hypoactieve vorm
Mengvorm
Pathogenese
Oxidatieve stress gerelateerde processen
Neuro-inflammatoire processen
Interacties tussen beiden: verstoring in activatie en inhibitie
neurotransmittersystemen
Acetylcholine, dopamine, gamma-aminoboterzuur (GABA) en
serotonine.
Inflammatie, medicatie, dehydratatie, orgaandysfunctie
Uitlokkende risicofactoren
Leeftijd(>65 j)
Gebruik van psychofarmaca
Slechte fysieke conditie
Neuropsychiatrische condities:
Cognitieve dysfunctie
Dementie
Depressie
Alcoholmisbruik
Voorgeschiedenis van POD
Voorgeschiedenis van infarct
Co-morbiditeit:
Hartfalen
leverfalen
Nierfalen
Anemie
Atherosclerose
Diabetes
Atriale fibrillatie
Roken
(Schening & Deiner, 2015)
Voorbeschikkende risicofactoren
Intraoperatief:
Bloedverlies/
bloedtransfusie
Operatie duur
Heelkundige urgentie
Heelkundige
complexiteit
Invasief procedure
Diepte anesthesie
Postoperatief beleid:
ICU-opname
Verlengde
hospitalisatie/ICU-
opname
Verlengde
mechanische
intubatie/ventilatie
Postoperatieve
complicatie:
Infectie/infarct
Fysieke restrictie
Slaapstoornis
Pijn
Psychotropica
(Schening & Deiner, 2015)
Diagnose
= Klinische diagnose
Verschillende diagnostische tools
The Confusion Assessment Method (CAM), the Confusion assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU), the statistical Manual of Mental Disorders Forth edition (DSM-IV)
Mini mental scale examination, Intensive care delirium screening-checklist (ICDSC), Delirium writing test, The Nelson and champagne (NEECHAM) Confusion scale Richmond Agitation-sedation Scale (RASS)
Geen gouden standaard methode
!!! Cave dementerende ouderen
Confusion Assessment Method (CAM)
Diagnostische criteria CAM
1. Aandachtstoornis
(a) Heeft de patiënt concentratieproblemen?
(b) Is de patiënt snel afgeleid?
2. Verstoord denkproces
(a) Is het denkproces verstoord omwille van incoherentie of omwille van wegdwalen van de
gedachtegang?
3. Kwantitatief bewustzijnsstoornis
(a) Is de patiënt alert, slaperig of comateus?
4. Acute onset en fluctuerend verloop
(a) Is er een reden voor het plotse optreden van de verstoringen in 1-3?
(b) Zijn er dagelijkse kwalitatieve of kwantitatieve variaties in verminderd bewustzijn?
.
(Inouye, 1999)
Diagnose delier: ja op vraag 1 én 4 en bijkomend op 2 en/of 3
Confusion Assessment Method-Intensive
Care Unit (CAM-ICU)
Diagnostische criteria CAM-ICU
Primaire criteria: Secundaire criteria:
Acuut begin
Fluctuerend verloop
Ongeorganiseerd denken
Alternerende
bewustzijnstoestand
Ongeorganiseerd denkenAlternerende bewustzijnstoestand
Diagnose delier: 2 primaire symptomen en 1 secundair symptoom
(Inouye, 1999)
Differentiële diagnose
Subsyndromaal delirium
Vervult niet alle criteria delirium
Geen verhoogde morbiditeit / mortaliteit
Delirium tremens
Acute alcoholontwenning
R/ thiamine (vit B1)
Dementie
DD Dementie:
Vroege fase: verlies van de executieve functies
Latere fase: basale functies
Slow onset
Laat opgemerkt door de omgeving ( > 1j)
Verhoogd risico op delirium met 25%
POD verhoogt de kans op dementie met factor 3 over 3 jaar
Peri-operatieve evaluatie
Bloedanalyse: Cofo, elektrolyten, glucose, nier- en leverfunctie, arteriële bloedgas, calcium, fosfaat en magnesium
Infectieparameters: urineanalyse , beeldvorming, bloedcultuur,…
Medicatielijst:
Activatoren centrale anticholinerge pathway vermijden
Postoperatieve delirogene medicatie: cimetidine, corticosteroïden, diphenhydramine, belladonna, promethazine, warfarine, narcotica, benzodiazepines en anti-Parkinson medicatie
Preventie
Oriëntatiegericht protocol : in ruimte, tijd en persoon
Slaapprotocol: ononderbroken nachtrust garanderen
Vroege mobilisatieprotocol: zo snel mogelijk dagelijkse beweging
hervatten
Visushulpmiddelen: toegang tot leesbril
Gehoorprotocol: toegang tot hoorapparaat
Educatieve programma’s voor personeel:
HELP (The Hospital Elder Life Program)
MNI (Multicomponent nonpharmacologic interventions)
The Yale Prevention Program
Doel: vertrouwd maken met concept POD en management ervan
Regionale anesthesie
Diepte van anesthesie
Preoperatieve toediening van antipsychotica
Typische en atypische antipsychotica
Cholinesterase inhibitor:
Benzodiazepines
Varia
Preoperatieve toediening van antipsychotica :
“Haloperidol Prophylaxis in Older Emergency Patients”
(HARPOON), lopende
Typische en atypische antipsychotica
Cholinesterase inhibitor:
Benzodiazepines
Varia
Preoperatieve toediening van antipsychotica
Typische en atypische antipsychotica
Cholinesterase inhibitor:
Benzodiazepines
Varia
Haloperidol is een van de meest gebruikte
typische anti-delier medicatie
Dosis haloperidol bij verschillende typen delirium
Type delirium Dosis haloperidol IV ( mg)
Mild of beginnend delirium 0,5- 2,5
Matige delirium 5-10
Ernstige vorm 10
( Vijayakumar B, 2014)“Start low and go slow”
= antagonist van de D-2receptor hipocamppale modulatie daling hallucinaties
Preoperatieve toediening van antipsychotica :
Typische en atypische antipsychotica
Cholinesterase inhibitor:
Donepezil
Enkel in combinatie met haloperidol significante daling POD incidentie
Rivastigmine
geen positieve impact te hebben op de prevalentie van delirium
Verhoogd mortaliteit bij cv-belaste patiënten
Cyproheptadine: 4 mg iedere 8 uur gedurende 8 dagen
Benzodiazepines
Varia
Preoperatieve toediening van antipsychotica :
Typische en atypische antipsychotica
Cholinesterase inhibitor:
Benzodiazepines
Lorazepam 1-2 mg IV elke 2-4 uur
Cave!!! independente risicofactor voor ontwikkeling POD
Varia
Preoperatieve toediening van antipsychotica :
Typische en atypische antipsychotica
Cholinesterase inhibitor:
Benzodiazepines
Varia
Dexmedetomidine
Mechanisch geïntubeerde ICU-patiënten
Geassocieerd met lagere POD prevalentie ivglm andere
sedativa
Profylactisch lage dosis dexmedetomidine infusie van 0.1
μg/kg/h: slaapkwaliteit verbeteren
Ketamine
Geassocieerd met lagere CRP-waarden anti-inflammatoir
Besluit behandeling
Niet-farmacologische behandeling : predelier
Farmacologische behandeling: enige optie na onset delirium
Geen behandeling voor delier, enkel
onderliggende oorzaken kunnen worden
aangepakt
Conclusie
Ondergediagnosticeerd
Screening van risicofactoren
Implementeren van preventie protocollen
Onderscheid farmacologische en niet-
farmacologische behandelingsmethode