Download - PPT Case PEB
PREEKLAMPSIA BERAT
Pembimbing:Dr. EVA RORIA S Sp.OG
Presentan:Maryam hanifah
Oponen :merI NovitaNurhidayatiNovi robianti
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Tahun 2010, AKI 228 per-100.000 kelahiran hidupTahun 2010, AKI 228 per-100.000 kelahiran hidup
Penyebab utama kematian ibu:28% perdarahan24% eklampsia11% Infeksi
Penyebab utama kematian ibu:28% perdarahan24% eklampsia11% Infeksi
Kasus Preeklamsia:Di Negara berkembang0,3-0,7%, Di Negara maju sekitar 0,05-0,1%
Bila dijumpai satu atau lebih tanda/gejala berikut:
•TD ≥ 160 / 110 mmHg•Proteinuria > 5 gr / 24 jam atau kualitatif 3+ / 4+•Oliguria ≤ 500 ml / 24 jam disertai kenaikan kadar kreatinin darah•Peningkatan kadar enzim hati dan / atau ikterus•Gangguan visus dan cerebral•Nyeri epigastrium•Edema paru atau sianosis•Pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat (IUFGR)•HELLP Syndrom (H = Hemolysis, E = Elevated, L = Liver enzyme, LP = Low Platelet Counts)
Bila dijumpai satu atau lebih tanda/gejala berikut:
•TD ≥ 160 / 110 mmHg•Proteinuria > 5 gr / 24 jam atau kualitatif 3+ / 4+•Oliguria ≤ 500 ml / 24 jam disertai kenaikan kadar kreatinin darah•Peningkatan kadar enzim hati dan / atau ikterus•Gangguan visus dan cerebral•Nyeri epigastrium•Edema paru atau sianosis•Pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat (IUFGR)•HELLP Syndrom (H = Hemolysis, E = Elevated, L = Liver enzyme, LP = Low Platelet Counts)
Preeklamsia Berat
Etiologi
Teori kelainan vaskularisasi plasentaIskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotelIntoleransi imunologik antara ibu dan janinAdaptasi kardiovaskular GenetikTeori defisiensi giziInflamasi
TEORi
Kelainan Vaskularisasi plasenta
PATOFISIOLOGI
PenyakitVaskular ibu
TrofoblasBerlebihan
Gangguan Plasentasi
Faktor genetikImunologikinflamasi
Zat perusak:Sitokin
Peroksidase lemakPenurunan perfusi Uteroplasenta
Zat vasoaktif:ProstaglandinNitrat oksidase
endotelin
trombositopeni
proteinuriahemokonsentrasiEdema
AKTIVASIKOAGULASI
KEBOCORANKAPILER
AKTIVASI ENDOTEL
VASOSPASME
Iskemia hepar
Solusio Oliguria Kejang
Hipertensi
Perubahan kardiovaskuler• Regulasi volume darah• Otak edema pd kortex cerebri perdarahan• Aliran darah dan fungsi di ginjal• Plasenta dan uterus insufisiensi
uteroplasenter ggn pertumbuhan janin hipoksia gawat janin
• Paru edema paru• Mata spasme p.drh skotoma, diplopia
Perubahan kardiovaskuler• Regulasi volume darah• Otak edema pd kortex cerebri perdarahan• Aliran darah dan fungsi di ginjal• Plasenta dan uterus insufisiensi
uteroplasenter ggn pertumbuhan janin hipoksia gawat janin
• Paru edema paru• Mata spasme p.drh skotoma, diplopia
PERUBAHAN FISIOLOGIK PATOLOGIK
SIKAP TERHADAP PENYAKIT
•4 atau 5 gram I.m, selanjutnya 4 gram i.m tiap 4-6 jam.
• Harus tersedia antidotum MgSO4, kalsium glukonas 10% = 1 gram (10% dalam 10cc) diberikan iv selama 3 menit
• Refleks patella (+) kuat
• Frekuensi pernapasan > 16 kali/ menit,
• MgSO4 dihentikan bila ada tanda tanda intoksikasi dan setelah 24 jam pp atau 24 jam setelah kejang terakhir.
PEMBERIAN ANTIHIPERTENSI
• tekanan sistolik ≥140 mmHg dan atau tekanan diastolic ≥ 90 mmHg.
Pemberian vitamin C dan N-asetil sistein sebagai antoksidan berdasarkan teori etiopatogenesis preeklampsia yang
menyatakan bahwa peroksida lemak sebagai oksidan/radikal bebas akan merusak
membrane sel endotel.
SIKAP TERHADAP KEHAMILANK
on
serv
atif
(ek
spek
tati
f)
SIKAP TERHADAP KEHAMILAN
Akt
if (
agg
ress
ive
man
agem
ent)
IKHTISAR KASUS
IDENTITAS
Nama :Ny. IUmur :33 tahunAlamat :Jl. Rambutan RT: 14/001,
Jagakarasa, Jak-SelSuku :Jawa Pekerjaan :Ibu Rumah TanggaPendidikan :SLTANo. RM :00942410Tanggal Masuk :28 Agustus 2012
Nama :Ny. IUmur :33 tahunAlamat :Jl. Rambutan RT: 14/001,
Jagakarasa, Jak-SelSuku :Jawa Pekerjaan :Ibu Rumah TanggaPendidikan :SLTANo. RM :00942410Tanggal Masuk :28 Agustus 2012
KELUHAN UTAMA
Rujukan dari PKM Jagakarasa dengansesak nafas dan tekanan darah tinggi
(160/100) pada G4P3 hamil 37 minggu
Rujukan dari PKM Jagakarasa dengansesak nafas dan tekanan darah tinggi
(160/100) pada G4P3 hamil 37 minggu
Keluhan Tambahan:Keluar air-air sejak 2 jam SMRS, Mules-mules, nyeri ulu hati, mual dan muntah sejak 4 jam smrs
Keluhan Tambahan:Keluar air-air sejak 2 jam SMRS, Mules-mules, nyeri ulu hati, mual dan muntah sejak 4 jam smrs
Anak ke 4, Hamil 37 minggu
HPHT 10 Desember 2011
ANC teratur H-7 bln TD tinggi, USG (-)
Keluar air-air sejak 2 jam SMRS
Mules-mules sejak 4 jam SMRS
Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+)
Sejak nafas sejak 6 jam SMRS
Gerak janin (+)
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-)
DM (-)
Penyakit Jantung (-)
Asthma (-)
Alergi (-)
Penyakit ginjal (-)
Hepatitis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-)
DM (-)
Penyakit Jantung (-) Asthma (-)
RIWAYAT OBSTETRI&GINEKOLOGI
Menarche:14 tahun, siklus 28 hari, 2-3 pembalut perhari, nyeri saat haid (+).
Menikah 2 x, usia pernikahan I :10 tahun, suami meninggalusia pernikahan II : 2 tahun.
G4P3A0 1. Normal, perempuan, 12 tahun, 2750 gr, bidan, sehat2. Normal, laki-laki, 9 tahun, 2300 gr, bidan,sehat3. Normal, perempuan, 5 tahun, 2400 gr, bidan, sehat4. Hamil ini
KB: Suntik 3 bulan dan pil selama ± 4 tahun
PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum : Sakit Sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Tekanan Darah : 160/100 mmHg • Nadi : 96x/menit • Suhu : 36,7 oC• RR : 28 x/mnt• TB : 150 cm• BB sebelum hamil : 55 kg• BB saat ini : 68 kg • BMI : 30,22 kg/m2
Status Generalis
• Mata : CA -/-, SI -/-, edema palpebra -/-• Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)• Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh+/+,
Wh-/-• Abdomen: Lihat status obstretikus. • Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2’, Edema +/+,
Status Obstetri
Abdomen :
Inspeksi : Simetris, membesar sesuai dengan kehamilan,
striae gravidarum (+), bekas luka operasi (-)
Palpasi
Leopold I : TFU 26 cm, teraba satu bagian besar,
bulat, lunak, tidak melenting.
Leopold II : Kanan : teraba bagian-bagian kecil janin.
Kiri: teraba bagian keras seperti papan.
Leopold III : Teraba satu bagian besar, bulat, keras
dan melenting
Leopold IV : konvergen
TBJ: 2.325g, His : - x/10’/, Kontraksi : -, Djj: 156 dpm
Status Ginekologi
Pemeriksaan dalam
Inspeksi : V / U tenang, lendir darah (-)
Inspekulo : Portio licin, ostium terbuka,
flour (-), flex (-), valsava (+)
VT : Portio kenyal, posterior, t 3 cm,
ϴ 1 cm, kepala H1
RT : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
Tampak janin intrauterine presentasi kepala tunggal hidup
DBP : 8.75 cm HC : 28,06
AC : 27.36 cm FL : 7,16 cm
ICA: 6,2 TBJ : 2400 gram.
Placenta di fundus
Kesan :
Janin Presentasi Kepala Tunggal
Hidup, Hamil Intra Uterin, Sesuai
kehamilan 37 minggu dengan
TBJ 2400 gram, air ketuban
berkurang
CTG ( 05 Maret 2012)
• Freksuensi dasar : 170 dpm • Viabilitas : 5-20 dpm• Aselerasi (-)• Deselerasi (-)• Gerak janin (+)• His (+)• Kesan : reassuring
۰ ۰ ۰۰
LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil
Hb 11,4 gr/dl Urobilinogen 0,2
Hematokrit 38% Protein urin +2
Leukosit 14,2 ribu/l BJ 1,025
Trombosit 381 ribu /l Bilirubin -
Eritrosit 4,27 juta /l Keton -
SGOT 27 u/l Nitrit -
SGPT 12 u/l pH 6,0
Protein total 6,75 Leukosit -
Albumin 3,40 g/dl Darah (2+)
Asam Urat darah 9,2 mg/dl Warna Kuning
Ureum 24 mg/dl Kejernihan Clear
Creatinin 1,3 mg/dl SEDIMEN URIN
GDS 130 mg/dl Epitel 1+
LDH 653 u/l Leukosit 3-5 /LPB
Na 138 mmol/l Eritrosit 8-10 /LPB
Kalium 4,70 mmol/l Silindir Granula 0-1 /LPK
Clorida 103 mmol/l Kristal -
Golongan darah B rh (+) Bakteri -
APTT 32,5 (34,5) Fibrinogen 597 (291,0)
PT 15,6 (15,1) D-Dimer 1,500
BT 2.0 CT 4.0
Analisis Gas Darah
pH 7,370-7,440 7,306 Menurun
PCO2 35,0-45,0mmHg 18,4 Menurun
PO2 83,0-108,0 mmHg 74,0 Menurun
HCO3 21,0-28,0mmol /l 19,6 Menurun
O2 Sat 95,0-99,0 94,0 Menurun
BE (Base Excess) -2,5- 2,5 -14,7 mmol Meningkat
Total CO2 19,0-24,0 9,5 Menurun
Rontgen Thorax:Trakea ditengahMediastinum tidak melebarJantung: membesar, aorta baikParu : Hillus kanan-kiri suramCorakan brnkovaskuler kedua paru meningkat dan kranialisasiHemidiafragma kanan dan kiri licinSinus costo frenikus kanan dan kiri lancip
Kesan : Edema paru dengan kardiomegali
Asidosis Metobolik
R
E
S
U
M
E
Pasien Ny. I, 33 tahun G2P1A0 hamil 37 minggu dirujukan dari PKM Jagakarasa dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS disertai sesak nafas dan tekanan darah tinggi 160/100. Pasien G4P3 hamil 37 minggu.Pasien mengeluh keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS, bening dan tidak berbau. Pasien juga sudah merasa mules-mules sejak 4 jam SMRS, mules mules dirasakan tidak terlalu sering dan tidak teratur, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) berisi cairan dan makanan. Pasien mengeluh sejak nafas sejak 6 jam SMRS. Pasien ANC teratur , usia kehamilan 7 bulan, tekanan darah >140/90 mmHg, janin gerak aktif, USG (-)
Pemeriksaan Fisik :
Ku/kes : Sakit sedang/Composmentis
TD : 160/100 mmHg Nadi : 96x/menit
Suhu : 36,7 oC RR : 28 x/mnt
Extremitas : akral hangat, edema +/+ eks. bawah,CRT < 2 “
Status Obstretikus :
TFU= 26 cm, His - /10’ , DJJ (+) 156 dpm, teratur
I : V / U tenang, lendir darah (-)
Inspekulo : Portio licin, ostium terbuka, flour (-), flex (-), valsava (+)
VT : Portio kenyal, posterior, t 3 cm, ϴ 1 cm, kepala H1
R
E
S
U
M
E
Pemeriksaan Penunjang
• USG kesan: Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, Hamil Intra Uterin, Sesuai kehamilan 37 minggu dengan TBJ 2400 gram, air ketuban berkurang
• CTG kesan :reassuring• Laboratorium:Leukositosis, hiperurisemia,
proteinuria +2, peningkatan LDH, • Ro thorax : Edema paru dengan
kardiomegali
R
E
S
U
M
E
DIAGNOSISIbu : G4P3A0 Hamil 37 minggu, PEB dengan edema paru, ketuban pecah 6 jam, air ketuban berkurang, serviks belum matang, belum inpartuJanin : Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, intrauterine, aterm, janin cenderung kecil,
takikardia janin
PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : bonam
Ad Fungtionam: dubia ad bonam
SIKAP
• Observasi TNP/jam, S/ 4jam, his, DJJ /1 jam
• Observasi tanda-tanda perburukan PEB
• Cek laboratorium
• CTG, USG
• MgSO4 4 gr i.v dilanjutkan 1 gr/ jam
• Nifedipin 4 x 10 mg
• NAC 3 x 600 mg po• Vit C 2x 400mg iv• Restriksi cairan
1500cc / 24 jam, balan seimbang / 6 jam
• Lasix 2x 40mg iv• Terminasi kehamilan
per abdominam• Persiapan ICU untuk
ibu dan perinatologi untuk bayi
LAPORAN OPERASI
Pukul 05.00-05.50• Diagnose pre operasi : PEB dengan edema
paru pada G4P3A0 Hamil 37 minggu, JPKTH, KP 6 jam, air ketuban berkurang, belu inaprtu
• Diagnosa post operasi: P2 post SC ai PEB dengan edema paru
• Jenis operasi : SCTPP+TP• Bayi laki-laki laki-laki berat lahir 2040 gr, A/S
8/9 ketuban hijau encer• Perdarahan selama operasi 400 cc
Terapi post operasi
Observasi TD/FN/RR/ kontraksi
- oxytosin 20 IU / 500cc RL / 6 jam
- oksigenasi O2 FM 8 ltr /mnt
- profenid supp 3x1 amp
- transamin 3x500 mg IV
- ceftriaxone 1x2 gr
- Nipedipin 4x 10 mg jika TD≥ 140/90
- Furosemid 2x 20 mg jika TD ≥ 120/80
- MgSO4 1 g/ jam, 6 jam sesudah operasi
- DPL post op
- Ro thorax post operasii
FOLLOW-UP POST OPERASI
Observasi Post operasi
S: Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-)
O: TD FN RR Kontraksi
• 06.00 150/100 110 24 baik
• 06.15 150/110 105 24 baik
• 06.30 140/100 100 22 baik
• 06.45 140/90 98 24 baik
• 07.00 140/90 90 24 baik
• 07.30 130/90 86 22 baik
• 08.00 130/90 86 22 baik
Inspeksi : v/u tenang, perdarahan aktif (-)
TFU : 2 jari bawah tali pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-).
Follow up :
29/08/2012
S: Nyeri luka operasi vas II, sesak ↓, flatus (+), kembung (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-)
O: TSS/Cm
TD: 130/80 FN: 82x/m RR: 22x/m S:36,4 oC
TFU: 2 Jbpst, kontraksi baik
LO: tertutup kassa rembesan (-)
A: NH1 P4 post SC a.i PEB dengan edema paru
P: - observasi Tanda vital, perdarahan, perburukan PEB
- mobilisasi bertahap
- profenid supp 3x1 amp
- transamin 3x500 mg IV
-
- Ceftriaxone 1x2 gr
- Nipedipin 4x 10 mg jika TD≥ 140/90
- Furosemid 2x 20 mg tab jika TD ≥ 120/80
- NAC 3x600
- Vit C 2x400
- GV hari ke 2
- AFF infus
- AFF DC
- Rawat ruangan
Follow up :
30/08/2012
S: Nyeri luka operasi vas II, kembung (-), sesak (-)
O: TSS/Cm
TD: 120/80 FN: 82x/m RR: 20x/m S:36,7 oC
TFU: 2 Jbpst, kontraksi baik
I : V/U tenang, perdarahan (-)
LO: tertutup kassa, rembesan (-)
A: NH2 P4 post SC a.i PEB tekanan darah terkontrol
P: - amoxcilin 3x 500mg
- asam mefenamat 3x 500mg
- Nipedipin 4x 10 mg jika TD≥ 140/90
- Furosemid 2x 20 mg tab jika TD ≥ 120/80
- NAC 3x600
- Vit C 2x400
- GV hari ini luka kering, tanda infeksi (-)
31/08/2012
S: keluahan (-)
O: TSS/Cm
TD: 120/80 FN: 82x/m RR: 20x/m S:36,7 oC
TFU: 2 Jbpst, kontraksi baik
I : V/U tenang, perdarahan (-)
LO: tertutup kassa, rembesan (-)
A: NH2 P4 post SC a.i PEB tekanan darah terkontrol
P: - amoxcilin 3x 500mg
- asam mefenamat 3x 500mg
- Nipedipin 4x 10 mg jika TD≥ 140/90
- Furosemid 2x 20 mg tab jika TD ≥ 120/80
- NAC 3x600
- Vit C 2x400
- Pulang
• TD ibu >140/90 saat usia kehamilan ibu > 20 minggu• Proteinuria +2
Pre eklampsia
Berat
•Peningkatan kadar enzim hati• Nyeri epigastrium•Edema paru
Terapi Pada Kasus Ini • Observasi TNP/jam,
S/ 4jam, his, DJJ /1 jam
• Observasi tanda-tanda perburukan PEB
• Cek laboratorium
• CTG, USG
• MgSO4 4 gr i.v dilanjutkan 1 gr/ jam
• Nifedipin 4 x 10 mg
• NAC 3 x 600 mg po• Vit C 2x 400mg iv• Restriksi cairan
1500cc / 24 jam, balan seimbang / 6 jam
• Lasix 2x 40mg iv
Terapi pada pasien ini sudah sesuai dengan tatalaksana PEB
SIKAP TERHADAP KEHAMILANadalah berupa terminasi kehamilan
(aggressive management) sectio cesaria
Pada pasien ini usia kehamilan sudah mencukupi 37 minggu adanya impending eklamsia,adanya edema
paru, disertai tanda sindroma help berupa penigkatan LDH
•Sterilisasi telah dilakukan pada pasien mengingat pasien sudah cukup anak. •Dilahirkan bayi laki-laki berat lahir 2040 gr, A/S 8/9 dirawat di ruang perinatologi karena berat badan lahir rendah. •Pasien pulang pada hari perawatan ke-4 (hari ke-3 post partum) dengan hemodinamik stabil yaitu 120/80 mmHg dengan pengobatan nifedipin 4x 10 mg P.O, NAC 3x600mg P.O, Vit C2x 500mg P.O, Amoxicillin 3x500mg P.O, Asam mefenamat 3x 500mg P.O.
TERIMA KASIH
DAFTAR PUSTAKA• BAPPENAS. 2010. Laporan Pencapaian Tujuan Pembangunan Millenium di Indonesia 2010.
Kementrian Perencanaan Pembangunan Nasional / Badan Perencanaan Pembangunan Nasional, Jakarta, Indonesia, hal 1-74
• AbouZhar, C. 2003. Global buden of maternal death and disability : “Causes of Maternal deaths and disabilities”. British Medical Bulletin. 60: 1-11. (http://bmb.oxfordjournal.org, diakses 20 agustus 2012).
• UNFPA. 2011. Maternal Mortality Ratio. (http://Indonesia.unfpa.org/issues-and-challenges/maternal-mortality-ratio, diakses 20 agustus 2012).
• WHO, 2011. Maternal and Perinatal Health. (http://www.who.int/topics/maternal_health/en/, diakses 20 agustus 2012)
• Departemen Kesehatan RI [Online]. 2011. (http://www.gizikia.depkes.go.id/wp_content/uploads/downloads/2011/01/Materi-Advokasi-BBL-Pdf, diakses 20 agustus 2012).
• Winkjosastro, H, dkk. 2010. Ilmu Kebidanan: “Hipertensi dalam Kehamilan” (edisi ke-3). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia, hal. 530-550.
• Sudhaberata, Ketut. Penanganan Preeklampsia Berat dan Eklampsia. UPF. Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Rumah Sakit Umum Tarakan Kalimantan Timur. Di unduh dari: (http://www.sidenreng.com/2008/06/penanganan-preeklampsia-beratdaneklampsia/, diakses pada tanggal 20 agustus 2012).
• Lana, K.,M.D. 2004. Diagnosis and Management of Preeclampsia. The American Family Physician. 70(12). Hal 1-7 (http://wwwaafp.org/afp/2004/1215/p23.h, diakses 20 agustus 2012).
• Cunningham, F.G., dkk. 2005. Obstetri Williams : “Gangguan Hipertensi dalam Kehamilan” (edisi ke-21). Terjemahan oleh : Hartono, Suyono, Pendit. EGC, Jakarta, Indonesia, hal. 624-683.
• Universitas Sriwijaya. Protap Obgyn: “Preeklampsia Berat”, hal.3-10.
• Arga, J., Guick Obgyn: “PEB”. Departemen Obstetri dan Ginekologi Dr. Mohammad Hoesin, FK UNSRI, Palembang, hal.73-77.
• Angsar, M,D., 2002. Ilmu Kebidanan: “ Hipertensi dalam Kehamilan” (edisi ke-3). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia, hal. 530-561.
• Anonim. Preeklampsia Berat / Eklampsia. Di unduh dari : (http://idmgarut.wordpress.com/2009/01/24/preeklampsia-berateklamsia/ Di akses pada tanggal 20 agustus 2012).
• ACOG, 2002. Practice Bulletin : “Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.33.(http://mail.ny.acog.org/website/SMIPodcast/DiagnosisMgt.pdf, diakses 20 agustus 2012)
• Zhang, Jun., dkk. 1997. Epidemiology of Pregnancy-induced hypertension. Epidemiologic Reviews. 19(2). (http://epirev.oxfordjournals.org/, diakses 20 agustus 2012).
• Subianto, Teguh. Prosedur Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat. Di unduh dari: (http://teguhsubianto.blogspot.com/2009/07/prosedur-penatalaksanaan-pre-eklampsia.html, diakses pada tanggal 20 agustus 2012).
• Anonim. Penanganan Preeklampsia Berat. Di unduh dari: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10_PenangananPreeklampsiaBerat.pdf/10_PenangananPreeklampsiaBerat.html Di akses pada tanggal 20 agustus 2012.
• Mochtar, R. 1998. Toksemia Gravidarum. Dalam : Lutan, D (Editor). Sinopsis Obstetri (hal. 198-208). EGC, Jakarta, Indonesia.
• Diyoyen. Preeklampsia Berat. Di unduh dari : http://diyoyen.blog.friendster.com/2008/11/preeklampsia-berat/ Di akses pada tanggal 20 agustus 2012.
• Mansjoer, A, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran : “ Komplikasi selama Kehamilan” (edisi ke-3). Media Aesculapius, Jakarta, Indonesia, hal. 270-271.
• Wikipedia.(http://id.wikipedia.org/wiki/Antioksidan, diakses 20 agustus 2012).