Généralités Atteinte du pied
Inaugurale dans 30% des cas
Jusqu’à 90% des patients au cours de l’évolution
Handicap fonctionnel +++
Grondal, Acta Orthopaedica 2008
Pied rhumatoïde: instabilité
Etat d’équilibre:
- Equilibre dynamique
- Force musculaire
- Assemblage ostéo-articulaire
Physiopathologie
Synovite MTP, ténosynovite Bursite
Fragilisation du système de contention capsulo-ligamentaire
Destructions ostéo-articulaires
Dislocation
Déformations dans les 2 plans Déséquilibres musculaires
Facteurs mécaniques (anatomiques et fonctionnels
congénitaux ou acquis ) pied ou MI Pesanteur, chaussage
Clinique Au début: métatarsalgies inflammatoires, sans
déformation
Hallux valgus (70%) et ses conséquences Proéminence osseuse
Bursite
Arthrose
Syndrome d’insuffisance du 1er rayon
Atteinte des rayons latéraux
= déformation dans le plan horizontal :
Avant-pied triangulaire avec coup de vent fibulaire quintus varus, hallux valgus, étalement
Déformation anarchique des orteils, griffes
Mécanisme du coup de vent
Faillite plantaire
Traction du court extenseur
Orientation latérale des orteils sauf O5
Avant pied triangulaire
Atteinte des rayons latéraux = déformation dans le plan vertical :
Subluxation puis luxation dorsale des MTP= Aspect en pied rond
Hyper extension des premières phalanges : orteils en griffe
Avant pied rond
Lésions cutanées:
Hyperkératose avec durillons d’appui
Cors au niveau face dorsale des IPP
Atrophie capiton plantaire antérieur augmente douleurs à la mise ne charge de l’avant pied
Atteinte medio pied 50% après 10 ans d’évolution
Atteinte plus insidieuse avec douleurs au déroulement du pas, tuméfaction globale
Affaissement arche longitudinale
Intérêt échographie+++
Bouysset, Scand J rheumatol 1987
Clinique Moins bruyante et fréquente /avant-pied
Fréquence:
40 à 60%
8% à 5 ans, 25% à plus de 5 ans
Atteinte couple de torsion Talo Naviculaire+ Sous Talienne
Ténosynovite tendon tibial postérieur
Avant pied Arrière pied
Bouysset J Rheumatol 2002 Bouysset Scand J Rheumatol 1987
Pied plat valgus réductible puis fixé +++ Atteinte articulaire talonaviculaire (30-40%)
> sous talienne (20-30%) > calcanéocuboïdienne
Atteinte tendon tibial postérieur (arche interne) +++ : 10%
Valgus calcanéen
Pied creux (4%) (rétraction scléro-inflammatoire
des parties molles)
Atteinte du 1er rayon puis de l’avant pied
Rechercher insuffisance du tendon tibial postérieur en décharge et debout en analysant la varisation de l’arrière pied quand le patient monte sur la pointe des pieds
Rechercher association syndrome tunnel tarsien
( nerf tibial postérieur)
Examen podoscopique
• Zone d’appui:
hyper-appui MTP
défaut (insuffisance)
• Troubles statiques
• Axe arrière pied
Autres Scanner: atteinte articulaire
IRM: parties molles (tendon, synoviale)
Ténosynovite tibial postérieur
Objectifs Soulager les patients
Prévenir ou ralentir les déformations
Prévenir les lésions cutanées
Améliorer la qualité de la marche
Traitement médical Médicamenteux :
AINS, antalgiques, corticothérapie
Traitement de fond : DMARD, biomédicament
Infiltrations de corticoïdes :
Articulaire : talo-crurale, sous-talienne
Péri-articulaire
Synoviorthèse talo-crurale
Traitement podologique (1) Rééducation et éducation du patient
Orthoplastie
Soins de pédicurie
Orthèses plantaires
Prescription précoce
Préventives, correctrices ou palliatives
Toujours amortissantes
Traitement podologique (2) Chaussures
Larges, profondes, souple
Contrefort robuste, semelle rigide
Montantes si atteinte sous-talienne ou talo-crurale
A essayer le soir, debout
Chaussures sur mesure
Traitement chirurgical Objectifs: correction de la déformation et stabilisation
dans un but à la fois fonctionnel et antalgique
Fréquence chirurgie du pied : 20 à 30%
Taux de complications supérieur à celui de la chirurgie du pied en général
Atteinte des membres supérieurs complique la rééducation en charge partielle et l’usage des cannes
Rayons latéraux Si griffe d’orteils: arthrodèses IPP des petits orteils +/- ténotomie
des longs extenseurs
Si luxation= alignement selon Lelièvre
Résection têtes métatarsiennes
+/- Résection des nodules pour permettre le chaussage malgré leur récidive
La rééducation: en charge totale d’emblée, protection par pansement stabilisateur et par chaussure postopératoire pour 6-8 semaines
Complications
Retards de cicatrisation (2-11% des cas)
Infections (0-4%)
Récidives de la déformation (difficilement chiffrables car dépendantes de l’activité de la maladie)
Pseudarthroses (0-6% pour la MTP1)
Nassar J. Clin Orthop Relat Res 2001
Chirurgie de l’avant pied Arthrodèse 1ère MTP+++ (résection articulaire,
prothèse ou ostéotomie correctrice)
Indications:
Hallux valgus douloureux : par conflit de chaussage
par métatarsalgies médianes induites
Correction importante pour maintien alignement rayons latéraux
Chirurgie du medio pied Arthrodèse +++
Effet antalgique et permettant la correction des déformations (affaissement de la voûte longitudinale)
Suppression des hyper appuis plantaires
Rééducation : immobilisation plâtrée ou équivalente durant 8-12 semaines dont 6 semaines en charge partielle
Complications: idem que chirurgie avant pied
Nassar J. Clin Orthop Relat Res 2001
Si atteinte isolée de l’articulation talo-naviculaire et arrière-pied bien axé arthrodèse de cette seule articulation
Diminution de la mobilité de l’arrière-pied est de 75%
Si atteinte plusieurs articulations et en cas de défaut d’axe des l’arrière pied double arthrodèse (talo-naviculaire et sous-talienne) ou triple (talo-naviculaire, sous-talienne et calcanéo-cuboïdienne)
Rééducation: immobilisation plâtrée ou équivalente durant trois mois dont 6 semaines en charge partielle
Chirurgie de l’arrière pied
Bouysset. Springer, 2004.
Taux élevé de consolidation (90-98%)
Altérations de la cheville dans 30-60% des cas
Complications:
2-10% de pseudarthroses
0-5% d’infections
0-17% de retards de cicatrisation
Nassar J. Clin Orthop Relat Res 2001
Chirurgie de la cheville
Arthrodèse ou prothèse?
Arthrodèse tibio tarsienne Taux consolidation de 90% Immobilisation 3 mois
Arthroplastie totale cheville - Mobilité persistante, âge - Arrière-pied axé+++ Plâtre 1 mois puis reprise progressive de l’appui
Nikiphorou E. Arthritis Rheumatol. 2014;66:1081-9
Une chirurgie en diminution
Incidence cumulée de la chirurgie Traitements au cours du temps
Conclusion Atteinte fréquente, handicap fonctionnel
Surveillance régulière du pied rhumatoïde dès le début de l’évolution de la maladie= clinique et imagerie
Prise en charge globale du membre inférieur
Arrière pied Avant pied
Désaxation de l’arrière-pied = élément de gravité
Intérêt échographie (diagnostic et thérapeutique)+++
Traitement:
Préventif (orthèse, chaussage)
Médical: synoviorthèse cheville
Chirurgical Avant-pied : arthrodèse hallux + résection bases MT latéraux
Arrière-pied axé = arthrodèse talo-naviculaire
Arrière-pied désaxé = double arthrodèse
Cheville : prothèse de cheville / arthrodèse
Dactylites Aspect de doigt/orteil « en saucisse »
Atteinte inflammatoire articulaire + tendineuse/enthésitique
Dactylites Traitement
AINS
Infiltrations locales de corticoïdes retard
Traitement de fond si justification (fonction des autres atteintes, de leur sévérité, de leur fréquence etc)
Formes périphériques: sulfasalazine, methotrexate, leflunomide
Formes périphériques et axiales: anti-TNF
Talalgie Douleurs du talon
Horaire inflammatoire
Souvent bilatérale/à bascule
Inférieure (Aponévrosite)
Postérieure (enthésite achiléenne): localisation douloureuse à l’insertion calcanéenne (versus corps tendineux dans les tendinopathies achiléennes « mécaniques »)
Peut être accompagnée d’une bursite pré-achiléenne
Talagies Radiographies (après plusieurs semaines d’évolution)
Irrégularités corticales/érosions sur l’enthèse
talalgie Échographie (coupe longitudinale)
Talalgie En échographie:
augmentation de l'épaisseur du tendon
irrégularité de la corticale osseuse
œdème intratendineux
vascularisation en mode Doppler au niveau de l'insertion de l'enthèse sur la corticale osseuse
Talalgie Traitement
AINS
Orthèses plantaires
Physiothérapie/ondes de choc
Infiltration locale de corticoïdes
Anti-TNF
Arthrite Atteinte possible de toute articulation du pied/de la cheville
Douleur inflammatoire, gonflement, impotence fonctionnelle
Évolution possible vers la destruction articulaire ou l’ankylose
Arthrites Traitement
AINS
Corticothérapie locale/infiltration
Synoviorthèse isotopique
Traitements de fond
Conventionnels
Biomédicaments
Chirurgie dans les atteintes irréversibles
Arthrodèses
prothèses