Spiegeltherapie
Praxisleitfaden Phantomschmerz
Andreas Rothgangel & Susy Braun
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Vorwort Dieser Praxisleitfaden für die Anwendung der Spiegeltherapie bei Patienten mit Phantomschmerzen nach Amputationen wurde im Rahmen des PACT (PAtient Centered Telerehabilitation)-Projekts ‚Telereha Phantomschmerz’ (telereha.net) entwickelt. In diesem Projekt wird ein eHealth-Applikation entwickelt, die Patienten darin unterstützen soll, selbstständig Ihre Phantomschmerzen zu reduzieren. Ein Bestandteil dieses Selbstmanagements ist ein Übungsprogramm für die Spiegeltherapie. Da die Spiegeltherapie bislang noch nicht einheitlich im klinischen Alltag eingesetzt wird, wurde dieser Praxisleitfaden entwickelt, um auch den betreuenden Therapeuten einen strukturierten Leitfaden für die Behandlung zu bieten. Er soll als Hilfsmittel dienen die Behandlung zu strukturieren und die Implementierung der Therapie in die Routineversorgung zu unterstützen. Hierbei wurde dasselbe auf evidenzbasierter Praxis basierende Grundgerüst verwendet, welches auch schon für den Praxisleitfaden Schlaganfall verwendet wurde: Die aktuell beste verfügbare Evidenz wurde mit den klinischen Erfahrungen von Therapeuten sowie den Wünschen und Präferenzen von Patienten kombiniert. In zahlreichen Interviews wurden wichtige klinische Aspekte zur Spiegeltherapie (z.B. genaue Übungsinhalte), die in wissenschaftlichen Studien nur selten ausreichend beschrieben werden, zusammengetragen. Wie bei vielen anderen Therapiemethoden auch sind die Effektstärken der Spiegeltherapie noch relativ klein, so dass neue wissenschaftliche Studien die bestehende Evidenz leicht verändern können. Daher sollte die Spiegeltherapie als ein möglicher Bestandteil innerhalb eines komplexen Rehabilitationsprogramms gesehen werden, die in Kombination mit anderen Therapieverfahren angewendet werden sollte. Für manche Patienten können selbst andere Behandlungsmethoden geeigneter sein und/oder Priorität haben. Der aktuelle Praxisleitfaden sollte mehr als flexibles Grundgerüst als ein starres Kochbuch gesehen werden. Darin werden grundlegende Behandlungsrichtlinien und Übungsvorschläge vorgestellt, jedoch lässt er dem Therapeuten ausreichend Spielraum, um die Behandlung individuell an die Fähigkeiten und Wünsche seines Patienten anzupassen. Hierdurch werden die klinischen Erfahrungen und Präferenzen des Therapeuten innerhalb des Leitfadens zusätzlich berücksichtigt, was die Anwendbarkeit in der täglichen Arbeit erleichtern sollte. Wir hoffen dass dieser Praxisleitfaden eine auf den individuellen Patienten mit Phantomschmerzen maßgeschneiderte Behandlung fördert. Danksagung Wir möchten allen an der Entwicklung dieses Praxisleitfadens beteiligten Therapeutinnen und Therapeuten sowie den Patientinnen und Patienten danken, die durch Ihre Erfahrungen diesen Leitfaden bereichert haben. Andreas Rothgangel & Susy Braun März 2014 Gefördert mit Mitteln aus dem Ziel-2-Programm des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen (MGEPA) und dem Regional Development Fund (RDF) der EU.
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Inhaltsangabe Hintergrund...............................................................................................................................................................................................4 1. Kapitel: Allgemeine Voraussetzungen & Therapieempfehlungen..................................................................................6 Allgemeine Voraussetzungen...............................................................................................................................................8 Patientencharakteristiken......................................................................................................................................................8 Behandlungsziele.......................................................................................................................................................................9 Aufklärung des Patienten.....................................................................................................................................................10 Therapieumgebung & benötigte Materialien................................................................................................................10 Behandlungscharakteristiken.............................................................................................................................................13 Allgemeine Therapieempfehlungen..................................................................................................................................14 Abschluss einer Therapiesitzung.......................................................................................................................................14 2. Kapitel: Befunderhebung..............................................................................................................................................................15 3. Kapitel: Illusionsaufbau & Evaluation der Patientenpräferenzen..................................................................................17 Illusionsaufbau..........................................................................................................................................................................17 Übungskategorien: Screening von Patientenpräferenzen........................................................................................17 4. Kapitel: Maßgeschneidertes Behandlungsprogramm.......................................................................................................22 5. Kapitel: Eigentraining & Möglichkeiten zur erneuten Kontaktaufnahme...................................................................23 Wann sollte die Behandlung beendet werden? ...........................................................................................................23 Anhang
Anhang 1. Merkblatt Spiegeltherapie
Anhang 2. Therapietagebuch Anhang 3. Flow Chart Spiegeltherapie Phantomschmerz
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Hintergrund Eine häufig vorkommende Problematik nach Amputationen ist das Auftreten von Phantomschmerzen in der
nicht mehr vorhandenen Extremität. Bis zu 80% aller Patienten nach einer Amputation leiden unter
chronischen Phantomschmerzen1-4, die häufig auch zu Einschränkungen von Alltagstätigkeiten und der
Lebensqualität führen2, 5-8.
Ein nachhaltiger Effekt der verschiedenen medikamentösen Verfahren ist bislang nicht bewiesen9.
Alternative, nicht-medikamentöse Verfahren wie mentales Training oder die Spiegeltherapie erfahren in den
letzten Jahren eine verstärkte Aufmerksamkeit10-12. Während der Spiegeltherapie sitzt der Patient vor einem
parallel zu seiner Körpermitte angeordneten Spiegel, der den direkten Blick auf die amputierte Extremität
verhindert (Abb. 1). Beim Blick in den Spiegel entsteht für den Patienten der Eindruck von zwei intakten
Extremitäten. Diese optische Täuschung kann therapeutisch eingesetzt werden um Phantomschmerzen zu
reduzieren.
Abbildung 1. Das Prinzip der Spiegeltherapie
In einem aktuellen Review13 konnten wir zeigen, dass die Qualität der Evidenz für die Effektivität der
Spiegeltherapie hinsichtlich einer Reduktion der Phantomschmerzen bislang noch relativ gering ist.
Insbesondere eine detaillierte Beschreibung von wichtigen klinischen Aspekten wie z.B. Patienten- und
Behandlungscharakteristiken ist meist nur unzureichend vorhanden oder nicht einheitlich. Daher wird die
Therapie bislang durchaus unterschiedlich im klinischen Alltag eingesetzt.
Um den behandelnden Therapeuten einen strukturierten Leitfaden für die Behandlung mit Spiegeltherapie zu
bieten und die Implementierung der Therapie in die Routineversorgung zu unterstützen, wurde dieser
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Praxisleitfaden entwickelt. Der Aufbau des Leitfadens wurde so gestaltet, dass er eine schnelle und leichte
Orientierung hinsichtlich der grundlegenden Herangehensweise für den Therapeuten ermöglicht.
Der Leitfaden ist folgendermaßen strukturiert: Zuerst werden allgemeine Voraussetzungen und wichtige
Auswahlkriterien für die Behandlung beschrieben. Danach werden wichtige Inhalte für den Befund
dargestellt, bevor die ersten Behandlungseinheiten und die Auswahl eines maßgeschneiderten
Behandlungsprogramms genauer skizziert werden. Abschließend werden Möglichkeiten aufgezeigt, wie das
Eigentraining des Patienten angeleitet werden kann und relevante Literaturempfehlungen gegeben.
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1. Kapitel: Allgemeine Voraussetzungen & Therapieempfehlungen
Zuerst werden für die Eignung zur Spiegeltherapie wichtige Patientenmerkmale beschrieben, danach
mögliche Behandlungsziele aufgezeigt und dargestellt, wie die Therapieumgebung und das Therapiematerial
gewählt werden sollte, um eine möglichst effektive Therapiesitzung zu gestalten. Am Ende des Kapitels
werden zusätzlich wichtige allgemeine Therapieempfehlungen gegeben, die beachtet werden sollten, bevor
die erste Behandlungseinheit begonnen wird. Der gesamte Prozess von der Auswahl geeigneter Patienten
bis hin zur Gestaltung eines maßgeschneiderten Behandlungsprogramms wird auch in Abbildung 2 noch
einmal dargestellt. Das Flow-Chart ist zusätzlich als herausnehmbare Version im Anhang dieses Leitfadens
enthalten.
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Abbildung 2. Behandlungsschema Spiegeltherapie Phantomschmerz
Klient mit Amputation
Für Therapie
geeignet?
(Kapitel 1)
Kriterien:- Kognition & Kommunikation
- psychischer Status- Status nicht-amputierte Extremität
- Visus- Motivation
- Allgemeinzustand
Aufklärung Klient &Behandlungsziele
festlegen
Befund(Kapitel 2)
- Stumpf: Inspektion & Palpation, optional:
Stumpfkarte- Schmerzanamnese
- 'Phantomanamnese'- ADL/Teilhabe
'Illusionsaufbau': Betrachten von verschiedenen Positionen,
Einfühlen(Kapitel 3)
Motorische
Basisübungen
Sensorische
Übungen
Funktionelle
Bewegungen mit
Objekten
Vorbereitung der Behandlung: Therapieumgebung, -materialien, ASTE Patient, optional: Triggerpunktbehandlung
Screening von Patientenpräferenzen: Worauf spricht der Patient an? (Kapitel 3)
Imaginations-
übungen
Nicht geeignet oder vorbereitende Massnahmen
notwendig (z.B. Stumpfversorgung)
Maßgeschneidertes Behandlungsprogramm bestehend aus motorischen, sensorischen und imaginativen Elementen abhängig
von Patientenpräferenzen(Kapitel 4 & 5)
optional:
Lateralisations-
training
ja
nein
✽ ✽ ✽
✽ Diese Übungen werden auch im Rahmen des Prothesentrainings eingesetzt
Flow Chart Spiegeltherapie Phantomschmerz
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Allgemeine Voraussetzungen
Allgemeinzustand
Der Allgemeinzustand der Patienten sollte ein schmerzfreies, sicheres Sitzen für die Dauer der
Therapieeinheit ermöglichen, was in der Frühphase nach der Amputation noch erschwert sein kann. Sehr
ungeduldige und/oder unruhige Patienten können darüber hinaus Schwierigkeiten mit dieser Form der
Therapie haben, da es hierbei auf eine ruhige und langsame Durchführung der Übungen ankommt.
Vorbereitende Maßnahmen
Bei manchen Patienten kann es vorkommen, dass sie zum aktuellen Zeitpunkt noch nicht für die
Durchführung der Therapie in Frage kommen, z.B. weil schmerzfreies Sitzen noch nicht möglich ist oder sie in
Bezug auf die Krankheitsverarbeitung noch nicht so weit sind. In diesem Fall können zunächst vorbereitende
Maßnahmen wie z.B. eine ausreichende Stumpfversorgung nötig sein, um evtl. zu einem späteren Zeitpunkt
mit der Spiegeltherapie beginnen zu können. Insbesondere weibliche Patienten können mit dem veränderten
Körperbild und der Auseinandersetzung mit dem Stumpf Schwierigkeiten haben. Neben psychologischen
Maßnahmen kann dann u.a. eine regelmäßige Stumpfversorgung (z.B. eincremen und bürsten des Stumpfes)
sinnvoll sein, um einen besseren Zugang der Betroffenen zur amputierten Extremität zu erreichen. Manche
Patienten geben ihrem Stumpf und/oder Phantom bzw. Prothese auch einen Namen, um einen besseren
Zugang zu finden.
Patientencharakteristiken
Die folgenden Patientenmerkmale sollten beachtet werden, um zu entscheiden, ob ein Patient für die
Spiegeltherapie geeignet ist oder nicht:
Kognitive & kommunikative Fähigkeiten
Patienten sollten ausreichende kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.B. Konzentration,
Aufmerksamkeit) besitzen, um sich für mindestens 10 Minuten auf das Spiegelbild zu konzentrieren und den
Erklärungen und Therapieanweisungen des Therapeuten zu folgen. Der Therapeut sollte klinisch beurteilen,
ob der Patient ein ausreichendes Verständnis für die Hintergründe sowie Sinn und Zweck der Übungen hat.
Es ist von Vorteil, wenn Patienten sich gut auf die Therapie einlassen und sich das Spiegelbild als betroffene
Seite vorstellen können sowie Eigeninitiative zeigen.
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Zustand der nicht-amputierten Extremität
Die nicht-amputierte Extremität sollte idealerweise ein normales, schmerzfreies Bewegungsausmaß
aufweisen. Starke Einschränkungen des Bewegungsausmaßes und/oder der Wahrnehmung der nicht-
amputierten Seite behindern die Bewegungsausführung während der Spiegeltherapie.
Visus
Patienten sollten keine visuellen Störungen aufweisen, die das klare Erkennen der gesamten Extremität im
Spiegel und deren Bewegungen beeinträchtigt.
Psychische Erkrankungen
Patienten mit psychischen Erkrankungen (z.B. post-traumatische Belastungsstörung) sollten die Therapie
nur nach vorheriger Begutachtung durch einen Psychologen durchführen, da das Spiegelbild Erinnerungen an
das Trauma mit entsprechend starken emotionalen Reaktionen hervorrufen kann.
Behandlungsziele
Die primäre Zielsetzung der Behandlung ist es in der Regel, die Intensität und/oder Häufigkeit bzw. Dauer der
Phantomschmerzen zu reduzieren. Durch eine Reduktion der Phantomschmerzen zeigen sich häufig dann
sekundär andere wünschenswerte Effekte, wie reduzierte Alltagseinschränkungen (z.B. Schlafen).
Ausgehend von klinischen Erfahrungen können sich daher neben der Schmerzreduktion noch andere
Therapieeffekte in den folgenden Bereichen zeigen:
! Reduktion schmerzbedingter Alltagseinschränkungen (z.B. Schlafen)
! Gesteigerte Teilhabe am sozialen Leben
! Verbesserte Phantombeweglichkeit und hierdurch verbesserter Umgang mit der Prothese
! Reduktion Medikamenteneinnahme
! Verbesserte Körperwahrnehmung
! Gesteigertes Kontrollgefühl
! Akzeptanz des “Phantomgefühls”
! Stimmung
Für den Aufbau der Behandlung hat die individuelle Zielsetzung nur wenige Konsequenzen. Lediglich im
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Rahmen des Prothesentrainings werden vorrangig motorische Übungen (in Kombination mit motorischen
Imaginationsübungen) eingesetzt, um die Bewegungskontrolle über die Phantomextremität und damit die
Prothese zu verbessern. Innerhalb des Spiegeltrainings zur verbesserten Ansteuerung myoelektrischer
Armprothesen wird dann auch die Prothese für das Training nicht abgelegt.
Aufklärung des Patienten
Vor der ersten Therapiesitzung sollte der Patient ausreichend über die Hintergründe und Zusammenhänge
zwischen Phantomschmerzen und dem Ziel der Spiegeltherapie informiert werden. Hierbei kann man z.B.
den Mechanismus der kortikalen Reorganisation14-16 mit Hilfe von Abbildungen des Homunculus darstellen.
Das Ausmaß der Informationen ist hierbei abhängig von den kognitiven Fähigkeiten des Patienten. Der
Therapeut kann das Prinzip der Spiegeltherapie an sich selbst demonstrieren, so dass Patienten einen
Eindruck bekommen, ohne direkt selbst vor dem Spiegel zu sitzen. Hierbei kann er den Patienten darauf
hinweisen sich vorzustellen, durch ein Glasfenster an Stelle eines Spiegels zu schauen, so dass die
Wahrnehmung aufkommt, dass die gespiegelte Extremität die betroffene Seite darstellt. Des weiteren
sollten die Patienten über mögliche Nebenwirkungen der Behandlung (siehe unten) und die Wichtigkeit eines
kontinuierlichen, regelmäßigen (Eigen-)Trainings informiert werden. Hierbei sollten Patienten eine
realistische Einschätzung der zu erwartenden Fortschritte haben und wissen, dass nicht jeder Patient in
gleichem Maße darauf anspricht.
Mögliche Nebenwirkungen
Das Betrachten von zwei intakten Extremitäten im Spiegel kann bei einigen Patienten emotionale und
vegetative Reaktionen (z.B. Übelkeit, Schwindel, Schwitzen) hervorrufen17. In diesem Fall sollte der Patient
nicht länger in den Spiegel schauen, sondern einen anderen Punkt im Raum fixieren. Der Patient wird dann
instruiert, nur für einen kurzen Moment in den Spiegel zu schauen und dann seinen Blick wieder aus dem
Spiegel heraus auf die nicht-amputierte Seite zu richten. Dieses Prozedere wird mehrmals wiederholt, bis die
Nebenwirkungen nachlassen. Sollten sich die Nebenwirkungen nicht reduzieren, wird empfohlen die
Behandlung zu beenden.
Therapieumgebung und benötigte Materialien
Die folgenden Rahmenbedingungen sollten beachtet werden:
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Therapieumgebung
Wie zuvor bereits erwähnt, benötigen Patienten für die Spiegeltherapie ausreichende Aufmerksamkeit und
Konzentrationsvermögen. Dies impliziert, dass zumindest die ersten Therapiesitzungen in einer ruhigen,
reizarmen Umgebung als Einzeltherapie durchgeführt werden sollten. Man sollte darauf achten, dass nicht zu
viele andere visuelle Reize im Spiegel erscheinen, die den Patienten ablenken können.
Schmuck & andere Erkennungszeichen
Es gibt Hinweise, dass die Lebhaftigkeit der ‚Spiegelillusion’ (d.h. in wieweit die gespiegelte Extremität als
betroffenen Seite empfunden wird) Einfluss auf den Therapieeffekt hat18. Aus diesem Grund sollte das
Spiegelbild möglichst mit der Wahrnehmung der betroffenen Seite übereinstimmen, um eine möglichst
intensive Spiegelillusion zu ermöglichen. Daher wird Schmuck in der Regel von der intakten Extremität
abgelegt, falls dieser den Patienten irritiert. Dasselbe gilt für andere Erkennungszeichen wie Muttermale,
Narben oder Tätowierungen, die verdeckt werden sollten (z.B. mit einem Pflaster), falls Sie ein intensives
Spiegelbild verhindern.
Spiegel
Es sind Therapiespiegel aus verschiedenen Materialien (Kristall-, Plexiglas, Folie) erhältlich. Bei der Auswahl
eines geeigneten Spiegels sollte man auf folgende Aspekte achten:
• Eine klare Spiegelung ohne nennenswerte Verzerrungen.
• Möglichst wenig optische Brüche z.B. durch einen Rahmen.
• Freie Bewegungsmöglichkeiten links und rechts neben der Spiegelfläche.
• Es sollte keine Verletzungsgefahr z.B. durch die Kanten des Spiegels gegeben sein.
Die Abmessungen des Spiegels sollten so gewählt werden, dass die gesamte betroffene Extremität verdeckt
wird und alle zu trainierenden Bewegungen der intakten Seite gesehen werden können (Abb. 3). Ein Maß von
ca. 60x40 cm für die obere und mindestens 90x50 cm für die untere Extremität hat sich hierbei bewährt. Für
die Behandlung der unteren Extremität wird meist ein Standspiegel auf Rollen verwendet. Die Spiegelfläche
sollte hierbei möglichst dicht am Körper des Patienten stehen.
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Abbildung 3. Beispiel eines Therapiespiegels aus Folie für die untere Extremität
Übungs- und Lagerungsmaterialien
Neben Objekten, die für das motorische Training eingesetzt werden können (z.B. Bälle, Becher) kommen
zusätzlich Materialien für das sensorische Training zum Einsatz (Abb. 4), wie z.B.:
• Sensibäder mit Raps, Sand, o.ä.
• Igelbälle oder –rollen, Noppenpad, Schaumstoffrollen
• Thermische Reize (z.B. warmes/kaltes Wasserbad, Eislolly, Wärmekissen)
• Verschieden harte Bürsten und Pinsel
• Peelinghandschuhe
• Holzplatten mit verschiedenen Oberflächen (z.B. Sandpapier, Teppich)
• Vibration
• (Hand)Tücher
• Watte
Zusätzlich können im Bereich der unteren Extremität Lagerungsmaterialien wie ein Würfel, Sandkissen oder
Noppenpad verwendet werden, damit der Fuß im Standspiegel besser sichtbar wird und ein zusätzlicher
sensorischer Stimulus gegeben werden kann.
Abbildung 4. Übungsmaterialien für die Spiegeltherapie
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Behandlungscharakteristiken
Therapiehäufigkeit & Dauer der Behandlungseinheiten
Aktuelle Studien19-21 empfehlen die Therapie mindestens einmal täglich mit einer minimalen Dauer von 15
Minuten durchzuführen. Die maximale Dauer einer Einheit wird meist durch die kognitiven Fähigkeiten des
Patienten und/oder auftretende Nebenwirkungen beschränkt und liegt in der Regel zwischen 30 und 45
Minuten. Falls tägliche Behandlungseinheiten nicht möglich sind, wird empfohlen sobald als möglich ein
Eigentraining anzuleiten, welches über ein entsprechendes Therapietagebuch (siehe Anhang 2) kontrolliert
werden kann.
Position der amputierten Extremität
Der Patient befindet sich meist in sitzender Position (Stuhl oder Behandlungsliege) ohne Prothese vor dem
Spiegel. Manche Patienten tragen auch die Prothese während der Therapie, um darüber einen zusätzlichen
sensorischen Input (z.B. Approximation) zu erhalten. Für die obere Extremität sollte ein höhenverstellbarer
Tisch verwendet werden. Der Fuß hat zu Beginn meist schon Kontakt zum Boden bzw. Lagerungsmaterial,
kann sich aber auch in der ‚offenen Kette’ (ohne Bodenkontakt) befinden. Bei frisch Amputierten sollte der
Stumpf z.B. über einen Hocker hochgelagert werden.
Position der nicht-amputierten Extremität
Manche Patienten, insbesondere nach traumatischen Amputationen, empfinden die Phantomextremität in
einer veränderten, z.B. krampfartigen Position (siehe Kapitel 2, Befunderhebung). Bei diesen Patienten kann
es hilfreich sein, dass die Ausgangsposition der nicht-amputierten Extremität der empfundenen Position der
Phantomextremität soweit wie möglich angeglichen wird22. Dies fördert in der Regel die Intensität der
Spiegelillusion. Falls Patienten eine solche Fehlstellung der Phantomextremität nicht angeben, wird die
intakte Extremität in eine normale Ausgangsstellung gebracht. Am besten lässt man Patienten selbst die
Ausgangsstellung der nicht-amputierten Seite wählen, die am ehesten zur Empfindung der betroffenen Seite
passt.
Position des Spiegels
Bei der Positionierung des Spiegels sollte man darauf achten, dass die empfundene Phantomposition
möglichst auch mit der nicht-amputierten Extremität eingenommen werden kann. So kann es bei manchen
Patienten hilfreich sein, den Spiegel etwas schräg zu positionieren, um diese Position besser einnehmen und
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sehen zu können. In der Regel wird der Spiegel aber in einem 90°-Winkel im Verhältnis zum Rumpf leicht
verschoben zur betroffenen Körperhälfte hin positioniert (Abb. 1).
Allgemeine Therapieempfehlungen
Ausgehend von klinischen Erfahrungen haben sich die nachfolgenden Therapieempfehlungen bewährt, um
eine möglichst effiziente Übungsdurchführung durch den Patienten zu gewährleisten und unerwünschte
Reaktionen (wie z.B. eine Schmerzverstärkung) zu vermeiden:
Tabelle 1. Allgemeine Therapieempfehlungen
Allgemeine Therapieempfehlungen Spiegeltherapie Phantomschmerz
• Beginnen Sie mit einfachen motorischen und sensorischen Übungen und steigern Sie langsam die Komplexität der Übungen hin zu funktionellen Übungen mit Objekten. • Versuchen Sie Vorerfahrungen des Patienten wie berufliche oder sportliche Bewegungsabläufe, die dem Patienten vertraut sind, in das Übungsprogramm zu integrieren. • Passen Sie das Bewegungsausmaß der intakten Seite an das Bewegungsausmaß der Phantomextremität an. • Lassen Sie insbesondere von Patienten mit schlechteren kognitiven Fähigkeiten die Übungen möglichst
oft wiederholen (min. 10-15 Wdh./Bewegung) und verwenden Sie dabei möglichst denselben Übungsablauf. Diese Patienten müssen meist mehr „an die Hand genommen“ werden.
• Bei Patienten mit besseren kognitiven Fähigkeiten kann man meist schneller den Übungsablauf variieren und die Patienten selbstständig üben lassen. • Achten Sie stets auf eine langsame, konzentrierte Übungsdurchführung (‚Zeitlupe’). • Kontrollieren Sie regelmäßig ob der Patient die Übungen im Spiegel betrachtet und geben Sie ihm Feedback auf die Übungsdurchführung. • Versuchen Sie während den Übungen möglichst wenig verbale Anweisungen zu geben. • Achten Sie darauf ein individuelles, maßgeschneidertes Behandlungsprogramm zusammenzustellen. • Der Patient sollte immer unterhalb der Schmerzgrenze trainieren; auch im Anschluss an die Therapie sollte der grundlegende Schmerz nicht verstärkt werden. • Bereiten Sie den Patienten am Ende der Therapiesitzung auf die ‚reale Situation’ vor (siehe Beendigung
einer Therapiesitzung).
Abschluss einer Therapiesitzung
Am Ende jeder Therapiesitzung sollte der Patient darauf vorbereitet werden, dass er wieder das Bild der
amputierten Seite sieht, wenn der Spiegel entfernt wird. Oftmals wenden Patienten am Ende der Sitzung
Ihren Blick aus dem Spiegel auf einen anderen Punkt oder beenden die Sitzung durch abschließende
Imaginationsübungen (siehe Kapitel 3d), S.20). Die gesamte Therapiesitzung sollte abschließend mit
geeigneten Messinstrumenten evaluiert werden (z.B. Schmerzintensität und Lebhaftigkeit der Spiegelillusion
mit NRS/VAS).
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2. Kapitel: Befunderhebung
Nachdem der Patient über die Hintergründe und Ziele der Behandlung aufgeklärt wurde, erfolgt die
Befunderhebung. Bevor hierbei spezifisch auf die Schmerzproblematik eingegangen wird, kann man sich
neben der Krankheitsgeschichte des Patienten einen allgemeinen Eindruck in Bezug auf die körperliche
Belastbarkeit und kognitiven Fähigkeiten verschaffen. In Bezug auf die Schmerz- und Phantomanamnese
kann zusätzlich das „Interview zu Stumpf- und Phantomphänomenen“23 eingesetzt werden.
Schmerzanamnese
Die Schmerzanamnese umfasst in der Regel Fragen zur genauen Lokalisation, Intensität und Art der
Phantom- und ggf. Stumpfschmerzen. Daneben wird die Häufigkeit und Dauer der
Phantomschmerzattacken registriert. Der Verlauf der Phantomschmerzen über 24 Stunden, sowie
provozierende und lindernde Faktoren werden ebenfalls erfasst. Zusätzlich sollten die Auswirkungen der
Phantomschmerzen auf Alltagstätigkeiten und die Teilhabe am sozialen Leben erhoben werden.
Phantomanamnese
In Bezug auf die Wahrnehmung der Phantomextremität werden die folgenden Aspekte erfragt:
! Empfundene Position und Größe der Phantomextremität (Beschreibung/Demonstration über
die nicht-amputierte Seite).
! Schmerzfreies Bewegungsausmaß der Phantomextremität (Demonstration über die nicht
amputierte Seite).
! Empfundene Länge der Phantomextremität (Teleskopphänomen)
! Andere, nicht-schmerzhafte Phantomempfindungen (z.B. Kälte/Wärme, Kribbeln).
Stumpfinspektion und –palpation
Bei der Inspektion des Stumpfes wird insbesondere die Wundheilung im Narbenbereich und die
Hautbeschaffenheit in Bereichen mit erhöhter Druckbelastung beurteilt. Die Palpation dient der Erkennung
von Triggerpunkten bzw. eines erhöhten Muskeltonus, die evtl. in Zusammenhang mit den
Phantomschmerzen stehen können. Zusätzlich kann über zirkulären Druck und/oder Zug im Stumpfbereich
bereits getestet werden, in wie fern Patienten auf diese Reize positiv ansprechen, um sie danach in der
Spiegeltherapie einsetzen zu können.
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‚Stumpfkarte’
Optional kann der Stumpfbereich zusätzlich mit einem Wattestäbchen nach Stimulationspunkten abgesucht
werden, die bei Stimulation eine übertragene, nicht-schmerzhafte Empfindung im Phantombereich auslösen.
Diese Stimulationspunkte und die der Phantomempfindung entsprechende Region auf der nicht-amputierten
Seite werden dann farbig markiert, um sie später während den sensorischen Übungen gezielt zu stimulieren
(Abb. 5). Sind mehrere Punkte vorhanden, werden unterschiedliche Farben verwendet. Nicht bei jedem
Patienten sind diese Stimulationspunkte allerdings vorhanden.
Abbildung 5. Beispiel für eine Stumpfkarte am amputierten Arm und der intakten Hand (mit freundlicher
Genehmigung übernommen aus Schmalzl et al.23).
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3. Kapitel: Behandlung – Illusionsaufbau & Evaluation der Patientenpräferenzen Falls im Befund Triggerpunkte im Stumpfbereich gefunden wurden, können diese vorab an die
Spiegeltherapie manuell behandelt werden, um z.B. kinästhetische Missempfindungen (z.B. ‚dass ein Elefant
auf dem Fuß steht’) positiv zu beeinflussen.
Die Ausgangsstellung der Patienten für die Spiegeltherapie wurde bereits in den
Behandlungscharakteristiken (S. 10) beschrieben. Nachdem diese eingenommen wurde, wird der Patient
gebeten, seinen Blick auf das Spiegelbild der nicht-amputierten Seite zu richten.
‚Illusionsaufbau’
Das Ziel der ersten Phase besteht darin, das Gefühl des Patienten für die Extremität im Spiegel zu schulen.
Hierzu wird der Patient gebeten, aufmerksam das Spiegelbild für 1-2 Minuten zu betrachten und dabei das
Spiegelbild als betroffene Seite zu visualisieren. Hierbei kann der Patient sich vorstellen, wie durch ein
Glasfenster direkt auf die betroffene Seite zu schauen. Um die Spiegelillusion zusätzlich zu verstärken, kann
der Therapeut abhängig von der Amputationshöhe und der Reizempfindlichkeit des Stumpfes eine
wiederholte bilaterale, synchrone Stimulation (z.B. durch zirkulären, manuellen Druck) bis zum Stumpfende
durchführen. Nach einigen Wiederholungen wird dann der Reiz auf Höhe des Stumpfendes lediglich unilateral
auf der nicht-amputierten Seite weitergeführt. Diese Vorgehensweise kann in unterschiedlichen Positionen
durchgeführt werden. Die ersten Bewegungsübungen beginnen, sobald der Patient signalisiert, dass er sich
das Spiegelbild zumindest einigermaßen als betroffene Seite vorstellen kann. Dies geschieht meist innerhalb
der ersten Sitzung.
Übungskategorien: Screening von Patientenpräferenzen
Um letztendlich für jeden Patienten ein maßgeschneidertes Behandlungsprogramm zusammenstellen zu
können, sollten zuerst die entsprechenden Übungen gefunden werden, auf die der einzelne Patient positiv
anspricht. Hierzu absolviert man meist über einen Zeitraum von 3-4 Sitzungen die nachfolgenden
Übungskategorien und wählt aus jeder Kategorie die für den einzelnen Patienten passenden Übungen aus.
Dabei sollte man sich davon leiten lassen, welche Übungen vom Patienten als angenehm beschrieben
werden und die möglichst auch eine motorische und/oder sensorische Empfindung in der
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Phantomextremität auslösen.
a) Motorische Basisübungen
Hierzu zählen einfache Bewegungsabläufe wie z.B. Flexion-Extensionsbewegungen der Finger bzw. Zehen,
Handgelenk/Sprunggelenk oder des Ellenbogens/Knies. Im Prinzip können alle möglichen
Bewegungsrichtungen der Gelenke trainiert werden (Abb. 6). In Bezug auf die Vorgehensweise beginnt man
meist mit Bewegungen in einem „schmerzfernen“ Bereich und arbeitet dann langsam in Richtung der
schmerzhaften Region. Die Bewegungen werden vom Therapeuten visuell und/oder verbal angeleitet, bevor
diese dann vom Patienten imitiert werden.
Abbildung 6. Motorische Basisübung
Komplexität & Bewegungsausmaß der Übungen
Die Komplexität und das Bewegungsausmaß der Übungen ist meist abhängig vom Bewegungsausmaß der
Phantomextremität: Falls der Patient die Phantomextremität willkürlich überhaupt nicht bewegen kann,
sollte man mit sehr kleinen, einfachen Bewegungen lediglich der nicht-amputierten Seite beginnen und die
Komplexität dann langsam steigern. Die Phantomextremität wird vom Patienten also aktiv nur so weit
mitbewegt, wie das Bewegungsausmaß und der Schmerz der Phantomextremität dies zulässt. Sobald
Patienten eine bessere Bewegungskontrolle über die Phantomextremität merken, können die Übungen auch
bewusster mit der Phantomextremität durchgeführt werden.
b) Sensorische Übungen
In dieser Übungskategorie kommen verschiedene sensorische Reize (siehe Übungsmaterialien S. 9) zum
Einsatz. Diese werden meist unilateral auf der nicht-amputierten Seite eingesetzt (Abb. 7). Dabei arbeitet
man meist zu Beginn von einer schmerzferneren Region in Richtung der schmerzhaften Region. In Bezug auf
19
die Reizauswahl muss man austesten, welche ‚Stimuluspräferenz’ der einzelne Patient angibt; häufig beginnt
man mit weicheren Reizen bevor auch härtere Reize eingesetzt werden.
Abbildung 7. Sensorische Stimulationsübung
Manche Patienten können sensorische Reize besser auf das Phantom übertragen, wenn sie den
entsprechenden Reiz zuvor auch auf der amputierten Seite wirklich gespürt haben. Es bietet sich daher an
auszutesten, ob die sensorischen Reize stärker im Phantom empfunden werden, wenn man mit einer
bilateralen Stimulation bis zum Stumpfende beginnt und nach einigen Wiederholungen dann der Reiz auf
Höhe des Stumpfendes lediglich unilateral auf der nicht-amputierten Seite weitergeführt wird (vgl.
‚Illusionsaufbau’ S. 14).
Falls sich innerhalb der Befunds Stimulationspunkte gefunden haben (siehe ‚Stumpfkarte’ S. 12), können
diese zusätzlich gezielt behandelt werden. Hierzu werden synchron der Stimulationspunkt im Stumpfbereich
und der entsprechende Bereich auf der intakten Extremität mit verschiedenen Materialien (z.B. Pinsel, Watte)
stimuliert. Man unterscheidet innerhalb der sensorischen Übungen aktiv-sensorische Übungen, bei denen
der Patient gleichzeitig eine Bewegungsaufgabe erhält (z.B. einen Igelball rollen) und passiv-sensorische
Übungen, die meist durch andere Personen durchgeführt werden (z.B. Stimulation mit einer Bürste). Mit Blick
auf das Eigentraining sollte man nach Möglichkeit sensorische Übungen auswählen, die vom Patienten
selbständig absolviert werden können.
c) Übungen mit Objekten
Nach den anfänglichen einfacheren motorischen Basisübungen kann man den Übungsaufbau nun etwas
komplexer gestalten. Hierzu zählen Aufgaben wie z.B. verschiedene Objekte zu greifen und/oder zu stapeln,
Kugeln mit den Zehen aufzuheben und in ein Gefäß zu befördern, Buchstaben, Zahlen oder Bilder zu malen
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sowie Linien nachzufahren (Abb. 8). Hierbei sollte man darauf achten, dass die Übungen nicht mit zu viel
Krafteinsatz durchgeführt werden.
Abbildung 8. Übungen mit Objekten
d) Imaginationsübungen
Im Vergleich zur eigentlichen Spiegeltherapie benötigen Patienten für das Imaginationstraining meist noch
bessere kognitive Fähigkeiten. Es kann zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt werden:
- vorbereitend auf die eigentliche Spiegeltherapie in der Frühphase nach der Amputation, wenn der Patient
noch nicht sitzen kann.
- als eigenständige Einheit neben den motorischen und sensorischen Übungskategorien.
- innerhalb des maßgeschneiderten Behandlungsprogramms als Abschluss jeder Behandlungseinheit.
Anleitung der Imagination
Die Imaginationsübungen können entweder mit Hilfe des Spiegelbildes oder unabhängig davon angeleitet
werden. Bei der Anleitung über das Spiegelbild wird meist eine einfache motorische Übung aus der Kategorie
a) ausgewählt, die idealerweise auch einen positiven Effekt auf den Phantomschmerz hatte. Als
Ausgangsstellung der intakten Extremität bietet sich hier ebenfalls die empfundene Position der
Phantomextremität an. Die gewählte Bewegung wird dann vom Patienten mit der intakten Extremität vor
dem Spiegel durchgeführt und das Spiegelbild aufmerksam betrachtet. Die Bewegung wird so lange vom
Patienten wiederholt, bis er sich das Spiegelbild ausreichend eingeprägt hat. Dann lässt der Patient die
Extremitäten in der Ausgangsstellung ruhen und führt die beobachtete Bewegung mit geschlossenen Augen
gedanklich weiter (‚nachimaginieren’). Es wird empfohlen keine neuen Bewegungen innerhalb des
Imaginationstrainings durchzuführen, die der Patient nicht auch schon aus der Spiegeltherapie oder früheren
Erfahrungen (z.B. Sport/Hobby) kennt, da neue Bewegungsabläufe schwieriger zu erlernen sind. Über
21
dasselbe Prinzip lassen sich auch Übungen aus den Kategorien b) und c) anleiten, allerdings stellt dies meist
eine weitere Steigerung der Übungskomplexität dar.
Anleitung ohne Spiegel
Die Imaginationsübungen können auch ohne Spiegel angeleitet werden. Hierzu begeben sich die Patienten in
eine angenehme, entspannte Position. Vorbereitend können zusätzliche Entspannungsübungen (z.B.
progressive Muskelentspannung nach Jacobson oder autogenes Training) durchgeführt werden. Dann
können Patienten mit geschlossenen Augen ihre Aufmerksamkeit auf die Empfindung der einzelnen
Körperregionen zuerst der intakten Extremität und danach der betroffenen Seite lenken. Hierbei sollen
Patienten z.B. die empfundene Position und andere Wahrnehmungen in diesem Bereich beschreiben.
Nachfolgend können dann auch unterschiedliche Bewegungen und/oder sensorische Übungen gedanklich
trainiert werden.
Perspektive der Imagination
Die meisten Patienten verwenden für die Imagination der Übungen die Erste-Person-Perspektive (‚Ich-
Perspektive’), die sie auch aus der Spiegeltherapie kennen. Manche Patienten verwenden auch die Dritte-
Person-Perspektive, d.h. sie betrachten sich selbst oder andere Personen bei der Übungsdurchführung ‚von
außen’. Neben der kinästhetischen Imagination (Vorstellung und Fühlen der Bewegung) kann auch die
visuelle Imagination (Vorstellung des visuellen Bildes der Übung) zum Einsatz kommen.
e) optional: Lateralisationstraining
Ergänzend kann auch das computergestützte Lateralisationstraining21 eingesetzt werden, bei dem Bilder von
rechten oder linken Händen bzw. Füßen in verschiedenen Positionen und Perspektiven gezeigt werden und
vom Patienten in links und rechts eingeteilt werden müssen (Abb. 10). In der Regel werden hier zu Beginn
drei Serien zu je 30 Bildern verwendet und danach die Anzahl der Bilder gesteigert, sowie verschiedene
Übungskategorien verwendet. Das Lateralisationstraining kann auch mobil über einen Tablet-PC oder
Smartphone absolviert werden (‚Limbs’ by Dr. Becker, Kaasa health GmbH).
Abbildung 10. Beispiele aus dem Lateralisationstraining (‚Dr. Becker Links-Rechts Training’)
22
4. Kapitel: Maßgeschneidertes Behandlungsprogramm Nach der Auswahl unterschiedlicher Übungen aus den einzelnen Übungskategorien abhängig von den
Patientenpräferenzen wird im nächsten Schritt ein individuelles, maßgeschneidertes Behandlungsprogramm
zusammengestellt, welches immer motorische und sensorische Anteile enthalten sollte. Abhängig von den
individuellen Patientenpräferenzen kann aber die Gewichtung auf motorische und sensorische Übungen
innerhalb des Programms verschoben werden (z.B. 80% sensorische und 20% motorische Übungen).
Zusätzlich sollten im Programm Imaginationsübungen enthalten sein, um ein orts- und spiegelunabhängiges
Training in Alltagssituation zu ermöglichen. Dieses Behandlungsprogramm wird dann über die nächsten 5-10
Sitzungen gemeinsam mit dem Patienten vertieft und das Eigentraining stets mehr intensiviert, so dass der
Patient am Ende der gemeinsamen Behandlungsphase in der Lage ist, dieses Übungsprogramm selbständig
zu absolvieren.
Tabelle 2. Beispiel für ein maßgeschneidertes Behandlungsprogramm Spiegeltherapie
Beispiel maßgeschneidertes Übungsprogramm untere Extremität
Kategorie Übung Motorische Basisübungen Mit Bodenkontakt:
- Zehenstand-Fersenstand - Fußkreisen - Flexion-Extension Zehen
Sensorische Übungen Selbstständig: - Igelroller - Warmes Wasserbad - Langstielige Ziegenhaarbürste - Rapsbad - Fuß über Teppichboden
Durch Angehörige: - Peelinghandschuh
Funktionelle Übungen mit Objekt
- Kugeln mit den Zehen in ein Gefäß befördern - Zahlen in die Luft schreiben - Igelball in verschiedenen Richtungen rollen
Imaginationsübungen - Flexion-Extension Zehen - Fußkreisen - Kugeln mit Zehen in ein Gefäß befördern
23
5. Kapitel: Eigentraining & Möglichkeiten zur erneuten Kontaktaufnahme Das selbstständige Training sollte sobald wie möglich angeleitet werden, um die Trainingsintensität zu
steigern. Der Zeitpunkt der Anleitung des selbstständigen Trainings ist individuell von den Fähigkeiten des
Patienten abhängig, erfolgt im Durchschnitt aber nach 3-4 Behandlungen (nach Abschluss der
Screeningsphase der Patientenpräferenzen). Um das selbstständige Training zu unterstützen ist es sinnvoll,
dem Patienten ein Merkblatt (Anhang 1) und Therapietagebuch (Anhang 2) auszuhändigen und das
Übungsprogramm regelmäßig zu kontrollieren. Zusätzlich ist es sinnvoll die benötigten Übungsmaterialien
bereit zu stellen, zumindest bis die Patienten eigene Materialien angeschafft haben. Wenn die persönliche
Behandlung beendet wurde und Patienten ausschließlich selbstständig üben, sollten sie dennoch die
Möglichkeit für einen erneuten persönlichen Kontakt mit einem Therapeuten haben. Ein entsprechendes
Therapeutenverzeichnis für die Spiegeltherapie ist unter www.spiegeltherapie.com zu finden.
Wann sollte die Behandlung beendet werden?
Eine minimale Behandlungsdauer von 4 Wochen regelmäßigen Trainings mit Spiegeltherapie sollte absolviert
werden, um den Effekt der Therapie abschätzen zu können. Die totale Behandlungsdauer hängt meist davon
ab, in wieweit Patienten und/oder Therapeuten noch eine Veränderung durch die Therapie feststellen oder
die Behandlung notwendig ist, um die erzielten Fortschritte zu erhalten. Die individuelle Behandlung sollte
beendet werden, falls ungewünschte Nebenwirkungen anhalten oder eigenständiges Training durch den
Patienten ausreichend ist.
24
LITERATUR
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25
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Anhang Anhang 1. Merkblatt Spiegeltherapie Anhang 2. Therapietagebuch Spiegeltherapie
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Anhang 1. Merkblatt Spiegeltherapie ✪ Führe alle Übungen in Rücksprache mit Deiner Therapeutin/en durch und zögere nicht Deine Therapeutin/en zu kontaktieren, falls Du Dir bei der Durchführung der Übungen unsicher bist. ✪ Je lebhafter Du das Spiegelbild als Deine betroffene Seite empfindest, umso effektiver sind meist die Übungen. Versuche daher Merkmale der intakten Seite (z.B. Narben, Muttermale, Schmuck) zu verdecken oder abzulegen, falls Du hierdurch irritiert wirst. ✪ Wichtig: Passe die Intensität der Übungen (Schnelligkeit & Bewegungsausmaß der Übungen) immer individuell an Deine Schmerzen an. Du solltest immer unterhalb der Schmerzgrenze trainieren und weder während den Übungen noch im Anschluss daran mehr Schmerzen als gewohnt haben. ✪�Du kannst Deinem persönlichen Übungsprogramm auch eigene Übungen hinzufügen oder die Übungen variieren. Achte darauf, dass Du alle Übungen immer als angenehm empfindest. ✪ Ohne Fleiß kein Preis: Die Spiegeltherapie ist meistens erfolgreicher, wenn Du die Übungen regelmäßig durchführst. Versuche mindestens einmal täglich für mindestens 10-15 Minuten zu trainieren. ✪�Achte darauf, dass Du die Spiegeltherapie in einer ruhigen Umgebung durchführst, um möglichst wenig abgelenkt zu werden. ✪ Die betroffene Seite sollte während der Therapie möglichst komplett durch den Spiegel verdeckt werden. ✪ Es ist wichtig dass Du Dich während allen Übungen möglichst nur auf das Spiegelbild konzentrierst. Versuche Dir bewusst vorzustellen, dass das Spiegelbild Deine betroffene Seite darstellt. ✪ Vermeide es während des Trainings auf Deine intakte Seite zu schauen. ✪ Führe die Bewegungen stets sehr langsam und konzentriert aus. Je länger das Problem schon besteht, umso langsamer solltest Du vorgehen. ✪ Benutze regelmäßig das Therapietagebuch um Deinen Fortschritt festzuhalten: Wie oft und wie lange hast Du die einzelnen Übungen durchgeführt? Welchen Effekt hatten die Übungen auf Deine Beschwerden? Sind Nebenwirkungen aufgetreten? Hast Du zusätzliche/weniger Medikamente genommen als bisher?
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Anhang 2. Therapietagebuch Spiegeltherapie
Ref.: Braun S, Kleynen M, Schols J, Schack T, Beurskens A, Wade D. 2008. Using mental practice in stroke rehabilitation: a framework. Clin Rehabil. 7: 579-91
Name Patient/in:
Übungstagebuch Spiegeltherapie
Woche____
Übungen für diese Woche: 1
2
3
4
5
28
Montag, _____-______-______
Wie fühlst Du Dich heute?
Bemerkungen (z.B. zusätzliche/weniger Medikamente genommen):
Bewertung der Übungen
Wann hast Du geübt (Uhrzeit)?
Wie lange hast Du geübt (in Min.)?
Welche Übung(en) hast Du gemacht?
Wie deutlich hast Du das Spiegelbild als Deine betroffene Seite wahrgenommen? 0: gar nicht ! 10: sehr deutlich
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
29
Dienstag, _____-______-______
Wie fühlst Du Dich heute?
Bemerkungen (z.B. zusätzliche/weniger Medikamente genommen):
Bewertung der Übungen
Wann hast Du geübt (Uhrzeit)?
Wie lange hast Du geübt (in Min.)?
Welche Übung(en) hast Du gemacht?
Wie deutlich hast Du das Spiegelbild als Deine betroffene Seite wahrgenommen? 0: gar nicht ! 10: sehr deutlich
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30
Mittwoch, _____-______-______
Wie fühlst Du Dich heute?
Bemerkungen (z.B. zusätzliche/weniger Medikamente genommen):
Bewertung der Übungen
Wann hast Du geübt (Uhrzeit)?
Wie lange hast Du geübt (in Min.)?
Welche Übung(en) hast Du gemacht?
Wie deutlich hast Du das Spiegelbild als Deine betroffene Seite wahrgenommen? 0: gar nicht ! 10: sehr deutlich
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
31
Donnerstag, _____-______-______
Wie fühlst Du Dich heute?
Bemerkungen (z.B. zusätzliche/weniger Medikamente genommen):
Bewertung der Übungen
Wann hast Du geübt (Uhrzeit)?
Wie lange hast Du geübt (in Min.)?
Welche Übung(en) hast Du gemacht?
Wie deutlich hast Du das Spiegelbild als Deine betroffene Seite wahrgenommen? 0: gar nicht ! 10: sehr deutlich
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
32
Freitag, _____-______-______
Wie fühlst Du Dich heute?
Bemerkungen (z.B. zusätzliche/weniger Medikamente genommen):
Bewertung der Übungen
Wann hast Du geübt (Uhrzeit)?
Wie lange hast Du geübt (in Min.)?
Welche Übung(en) hast Du gemacht?
Wie deutlich hast Du das Spiegelbild als Deine betroffene Seite wahrgenommen? 0: gar nicht ! 10: sehr deutlich
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Samstag, _____-______-______
Wie fühlst Du Dich heute?
Bemerkungen (z.B. zusätzliche/weniger Medikamente genommen):
Bewertung der Übungen
Wann hast Du geübt (Uhrzeit)?
Wie lange hast Du geübt (in Min.)?
Welche Übung(en) hast Du gemacht?
Wie deutlich hast Du das Spiegelbild als Deine betroffene Seite wahrgenommen? 0: gar nicht ! 10: sehr deutlich
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Sonntag, _____-______-______
Wie fühlst Du Dich heute?
Bemerkungen (z.B. zusätzliche/weniger Medikamente genommen):
Bewertung der Übungen
Wann hast Du geübt (Uhrzeit)?
Wie lange hast Du geübt (in Min.)?
Welche Übung(en) hast Du gemacht?
Wie deutlich hast Du das Spiegelbild als Deine betroffene Seite wahrgenommen? 0: gar nicht ! 10: sehr deutlich
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Anhang 3. Flow Chart Spiegeltherapie
Klient mit Amputation
Für Therapie
geeignet?
(Kapitel 1)
Kriterien:- Kognition & Kommunikation
- psychischer Status- Status nicht-amputierte Extremität
- Visus- Motivation
- Allgemeinzustand
Aufklärung Klient &Behandlungsziele
festlegen
Befund(Kapitel 2)
- Stumpf: Inspektion & Palpation, optional:
Stumpfkarte- Schmerzanamnese
- 'Phantomanamnese'- ADL/Teilhabe
'Illusionsaufbau': Betrachten von verschiedenen Positionen,
Einfühlen(Kapitel 3)
Motorische
Basisübungen
Sensorische
Übungen
Funktionelle
Bewegungen mit
Objekten
Vorbereitung der Behandlung: Therapieumgebung, -materialien, ASTE Patient, optional: Triggerpunktbehandlung
Screening von Patientenpräferenzen: Worauf spricht der Patient an? (Kapitel 3)
Imaginations-
übungen
Nicht geeignet oder vorbereitende Massnahmen
notwendig (z.B. Stumpfversorgung)
Maßgeschneidertes Behandlungsprogramm bestehend aus motorischen, sensorischen und imaginativen Elementen abhängig
von Patientenpräferenzen(Kapitel 4 & 5)
optional:
Lateralisations-
training
ja
nein
✽ ✽ ✽
✽ Diese Übungen werden auch im Rahmen des Prothesentrainings eingesetzt