Download - Pré Qualification
Questionnaire de Pré-Qualification
Section Exigence
A Détails du consortium, de son organisation interne, ses relations avec les
organisations congruentes, leurs rôles et individus clés.
Détails de l’actionnariat du consortium (ou potentiel)
Capacité financière et économique (3 derniers comptes de résultats)
Détails de l’expérience en termes de financement de projets
B Informations sur l’Entreprise du consortium
Informations de base et forme légale
Expérience technique en réalisation de PPP hospitaliers avec référence
Certification ISO9000 /ISO14000
C Informations sur « le fournisseur du service » de gestion de l’équipement du
consortium équipements, systèmes d’information et de communication, ou
autre tiers générateur de revenus
Informations de base et forme légale
Expérience technique en réalisation de PPP hospitaliers avec référence
Certification ISO9000 /ISO14000
D Informations sur les consultants du consortium, concepteurs, juristes,
techniciens, financiers et autres
Informations de base et forme légale
Expérience technique en réalisation de PPP hospitaliers avec référence
E Déclaration
Section A
Détails du Consortium
A1 A compléter par toutes les Organisations Membres du consortium
Nom du
consortium :
Adresse :
Téléphone :
Fax :
Email :
Représentant autorisé du consortium (personne à contacter)
Nom :
Adresse :
Téléphone :
Fax :
Email :
La déclaration à signer par le consortium se trouve à la fin de la Section E
A2 Statuts du consortium
A3 Dans le cas où la société projet est déjà une société existante
Nom de création :
Nom commercial :
Autre nom
commercial :
Adresse du siège :
(si différent d’A1)
Téléphone :
(si différent d’A1)
Fax :
Société déjà
existante
Candidature
unique
Consortium Autre forme
joint-venture
A enregistrer
[Reg. Com.]
Enregistrement
non nécessaire
(si différent d’A1)
Email :
(si différent d’A1)
N° Reg. du
Commerce
Année de
création :
Pays de création :
A4 Indiquer les organisations en charge des rôles suivant sur le projet
Rôle Section
complète
Nom des organisations
Sociétés actionnaires A
Entreprise générale B
Fournisseurs de prestations de gestion
des installations
C
Fournisseurs de prestations de gestion
des services
Fournisseurs d’équipements :
Fournisseurs NTIC
Concepteurs, consultants techniques
(NTIC inclus)
D
Assistance légale :
Autre types d’assistance :
A5 Fournir un organigramme illustrant les relations entre membres du consortium et organisation
appropriée. Anticiper si les rôles, responsabilités ou la durée peuvent changer au cours des phases du
contrat de partenariat ; conception, construction et exploitation et indiquer qui /comment gérer la
transition
Ressources du projet
A6 Fournir les noms de membres clés de l’équipe projet (et de leurs employeurs) qui peuvent être
impliqués dans le processus de mise en concurrence
Rôle Nom Entreprise/ Société
Gestionnaire de la mise en
concurrence
Représentant des actionnaires
Représentants de l’entreprise
générale
Représentant des fournisseurs
de prestations de gestion des
installations
Représentant des fournisseurs
de prestations de gestion des
services
Concepteurs et consultants
techniques
Assistance légale
Conseils financiers
Autres
A7 Inclure une note indiquant les expériences individuelles de personnes clés d’A6
Travail d’équipe
A8 Donner des exemples durant les 3 dernières années où le consortium (ou une combinaison de ses
organisations) a été impliqué dans un projet de PPP hospitalier. Indiquer le détail des nouvelles
organisations rejoignant le consortium. Nom du Projet
Nom du client
Coût total
$m
PPP Hospitalier /
autre type de PPP /
Hospitalier non PPP
Consortium/
Organisation
impliquées
Statut du projet Dates
A9 Indiquer toute procédure légale en cours concernant les projets listés en A8
A10 Indiquer les détails de contact ; nom, adresse, téléphone fax, email de 3 clients référencés en
Conflits
A11 Identifier tout conflit d’intérêt si le consortium est choisi ainsi que la manière de le gérer.
Capacité financière et situation économique
A12 Les réponses doivent identifier tout actionnaire pu actionnaire potentiel listé en A4
Nom de l’actionnaire Valeur estimée de l’actionnariat (par rapport au
coût global) (ou $m de parts de l’actionnariat)
A13 Quelles organisations ont pour responsabilité d’autoriser la prise de participation dans le
consortium ?
A14 Toutes les organisations appropriées doivent fournir les éléments qui suivent comme annexe 14
• Copies de 3 derniers comptes de résultats, dont le dernier ne doit pas dater de plus de 12
mois avant la date de soumission du présent questionnaire de pré qualification. Si les
comptes ne sont pas disponibles, une explication doit être fournie. L’évaluation portera sur
les dispositions légales, les ressources, les questions de droit des individus, l’acquisition, la
finance hors bilan.
• Tout compte intérimaire publié eu compte de gestion publié dans les périodes après le
dernier audit
• Comptes d’exploitation des 3 dernières années, préparés conformément aux règles
comptables de l’audit financier.
• Détails de tout événement entre la date du dernier bilan et la soumission du présent
questionnaire de pré-qualification
• Indication du chiffre d’affaire des 3 dernières années ; et aussi plus spécifiquement en
termes de projets PPP
• Copies de toute annonce de la l’entreprise sur l’actionnariat ou la cotation en bourse de
l’entreprise depuis le dernier bilan
Financement
A15 Fournir des détails sur l’expérience du consortium en termes de financement de projets PPP
durant les 3 dernières années.
Nom du Projet
Montant dégagé
$m
PPP Hospitalier /
autre type de PPP /
Hospitalier non PPP
Noms des
prêteurs
Type de financement
prêts / obligations
Dates de bouclage
du financement
A16 Le consortium doit présenter son approche pour la sélection d’un prêteur, ainsi que la
manière optimale de lever et gérer le financement sur la durée du projet.
A17 Chaque organisation membre du consortium fournira des détails de son expérience à
participer au capital de projets PPP dans les 3 dernières années
Nom du projet Parts dans
l’actionnariat
$m
PPP Hospitalier / autre type de
PPP / Hospitalier non PPP Dates de bouclage du
financement
A18 Le consortium devra accepter formellement les principes du contrat de partenariat et la
procédure acceptée de règlement
Section B
Informations sur l’entreprise générale
A remplir par l’entreprise générale ou chaque entreprise faisant partie d’un groupement
d’entreprises. Lorsqu’il y a plus d’une entreprise, la section est évaluée pour chaque entreprise
en proportion avec son poids en termes de coûts. Noter que cette section concerne l’expérience
des organisations membres, non pas celle des employés de ces organisations.
B1 Détails de l’organisation
Nom de création :
Nom commercial :
Autre nom
commercial :
Adresse du siège :
Téléphone :
Fax :
Email :
N° Reg. du
Commerce
Année de
création :
Pays de création :
B2 Type d’organisation
B3 Société mère ou Holding
Si l’organisation présentée en B1 est la filiale d’une autre organisation, présenter :
• La société mère et indiquer les intérêts détenus dans la filiale
• Si la société mère fourni des garanties (i.e. garanties d’exécution ou assurance collatérale)
pour la filiale inclure une déclaration de soutien à la filiale, garanties d’exécution incluses.
• Fournir l’information requise en B9 et B10
B4 Nommer tous les autres sous-traitants s’ils sont connus avec le détail de leur rôle et du domaine
dans lequel ils sont supposés intervenir. Lorsque le sous-traitant tient un rôle particulièrement
important il est invité à remplir ce questionnaire.
Groupement
Société
Anonyme
Filiale d’une
firme étrangère
Joint-venture
Autre forme
B5 Expérience en PPP hospitalier
Fournir les détails d’expériences précédentes de projet hospitaliers en PPP dans les 3 années
précédentes, listé par ordre d’importance en termes de coût global. Souligner les projets dont le
périmètre s’applique particulièrement au périmètre du présent projet.
Nom du Projet
Nom du client
Coût global
$m
Statut du projet Dates d’implication Rôles de
l’organisation
B6 Autre expériences PPP
Nom du Projet
Nom du client
Coût global
$m
Statut du projet Dates d’implication Rôles de
l’organisation
B7 Expérience en projets hospitaliers non PPP
Fournir les détails d’expériences précédentes de projet hospitaliers non PPP dans les 3 années
précédentes, listé par ordre d’importance en termes de coût global. Souligner les projets dont le
périmètre s’applique particulièrement au périmètre du présent projet.
Nom du Projet
Nom du client
Coût global
$m
Statut du projet Dates d’implication Rôles de
l’organisation
B8 Autre expérience adéquate
Fournir les détails d’expériences précédentes d’autres projets, lister par ordre d’importance en
termes de coût global. Souligner les projets dont le périmètre s’applique particulièrement au
périmètre du présent projet.
Nom du Projet
Nom du client
Coût global
$m
Statut du projet Dates d’implication Rôles de
l’organisation
B9 Fournir le détail de tout projet, durant les 3 années précédentes, supérieur à un million de $, dans
lequel des organisations membres ont été impliquées et où les délais d’achèvement n’ont pas été
respectés ou qui ont fait l’objet de réclamations pour dommages ou malfaçons de plus de 100 000 $.
B10 Faire état de toute procédure légale en cours contre l’organisation membre et qui pourrait
affecter la capacité du consortium à livrer ce projet ou tout autre projet précédent. Exclure les
procédures inférieures à $5000 en termes de valeur des dommages ou malfaçon.
B11 Inclure le détail des contacts ; nom, adresse, téléphone, fax, email de trois références clients
pour les projets listés de B5 à B8.
Assurance de la qualité / Santé sécurité Environnement
B12 L’organisation est- elle certifiée, ou en cours de certification en termes de normes de qualité, et
environnementales (i.e. ISO9000, ISO14000 ou d‘autres standards internationaux applicables) ? Lister
les normes applicables.
B13 Inclure les copies d’une déclaration sur la politique de santé / sécurité / environnement(SSE) du
projet que l’organisation compte mettre en place
B14 Spécifier le nom et le statut de la personne responsable de la mise en œuvre de cette politique
SSE.
B15 Donner des exemples d’audit SSE conduits pour des projets similaires sur ce projet, détails sur la
périodicité, la conservation ou non des informations et identifier la personne responsable inclus.
B16 Indiquer si des avertissements ou suspensions ont été adressés à l’organisation ou ses employés
sur les questions SSE durant les 3 années précédentes pour des projets similaires.
B17 Indiquer le nombre d’accident (avec des cas de blessure majeure ou de décès) qui ont été
relevés sur des projets similaires de l’organisation durant les 3 années précédentes
B18 Spécifier la politique environnementale ou toute autre procédure de gestion de la qualité
environnementale est incluse dans l’offre. Si c’est le cas, indiquer quels lots sont concernés.
B19 Indiquer si le consortium ou l’organisation ont mis en place des procédures de gestion de la
qualité environnementale (ISO14000 ou équivalent)
Niveau du
personnel
Tous projets de
construction à
plein temps
Tous projets de
construction à
mi-temps
Projets PPP
à mis temps
Projets PPP
à temps partiel
Direction/
Supervision
Opérationnel
permanent
Opérationnel
temporaire
Total
Ressource humaines
B20 L’organisation doit fournir des renseignements sur :
• Le détail des politiques pour la supervision et la formation de son personnel, la formation SSE
étant incluse.
• Le détail des programmes d’accès à l’égalité des chances
B21 Indiquer le nombre de personnes actuellement employées sur des projets de construction en
général, ou des projets PPP plus particulièrement.
Niveau du
personnel
Année courante Année courante -1 Année courante -2
Direction/
Supervision
Opérationnel
permanent
Opérationnel
temporaire
Total
B22 Fournir une déclaration indiquant la moyenne annuelle de l’effectif du personnel durant les trois
dernières années.
B23 Fournir le détail du taux de rotation du personnel durant les 3 années précédentes
Niveau du
personnel
Taux de rotation en %
Année courante Année courante -1 Année courante -2
Direction/
Supervision
Opérationnel
permanent
Opérationnel
temporaire
Total
Section C
Informations pour l’exploitation ; le gestionnaire des installations et le gestionnaire des services
doivent remplir cette section séparément. S’il y a plus d’un fournisseur de services remplissant cette
section, l’évaluation portera sur les services offerts.
C1 Détails de l’organisation
Nom de création :
Nom commercial :
Autre nom
commercial :
Adresse du siège :
Téléphone :
Fax :
Email :
N° Reg. du
Commerce
Année de
création :
Pays de création :
C2 Type d’organisation
C3 Société mère ou holding
Si l’organisation présentée en C1 est la filiale d’une autre organisation, présenter :
• La société mère et indiquer les intérêts détenus dans la filiale
• Si la société mère fourni des garanties (i.e. garanties d’exécution ou assurance collatérale)
pour la filiale inclure une déclaration de soutien à la filiale, garanties d’exécution incluses.
• Fournir l’information requise en C9 et C10
Groupement
Société
Anonyme
Filiale d’une
firme étrangère
Joint-venture
Autre forme
C4 Indiquer quels services doivent être fournis par quelle organisation et les quels sont sous-traités,
le nom de tous les sous-traitants connus ainsi que la méthode de sélection de ceux non identifiés.
Dans le cas où les sous-traitants doivent ont un rôle critique, ils doivent être considérés comme
organisation membre et remplir les sections adéquates du présent questionnaire.
Service Fourni
directement
Sous-traités
(identifier Sous
traitant si connu)
Non fourni Revenus du projet
provenant de tiers
Maintenance du
domaine et des
bâtiments
Maintenance jardin /
extérieur
Equipement médicaux
(spécifier)
Services NTIC
(spécifier)
Gestion de l’énergie
Fourniture d’énergie
et d’utilités
Gestion des déchets
Contrôle des animaux
nuisibles
Sécurité
Fournitures stérilisées
Gestion du
stationnement
Hébergement
résidentiel
Crèche
Commerces
Réception
Transport des patients
Services postaux
Services de courrier
Télécommunications
Services d’hôtellerie
Services de
restauration
Blanchisserie
Support aux soins
Autres commerces
Autres
C5 Expérience en PPP hospitalier
Fournir les détails d’expériences précédentes de projet hospitaliers en PPP dans les 3 années
précédentes, listé par ordre d’importance en termes de coût global. Souligner si les services ont étés
fournis de façon directe (D), sous-traités (S) ou un revenu généré par un tiers (3).
Nom du Projet
Nom du client
Coût annuel du
contrat
$m
Statut du projet Dates d’implication Services fournis
(issus de la liste C4)
C6 Autre expériences PPP
Nom du Projet
Nom du client
Coût annuel du
contrat
$m
Statut du projet Dates d’implication Services fournis
(issus de la liste C4)
C7 Expérience en projets hospitaliers non PPP
Fournir les détails d’expériences précédentes de projet hospitaliers non PPP dans les 3 années
précédentes, listé par ordre d’importance en termes de coût global. Souligner si les services ont étés
fournis de façon directe (D), sous-traités (S) ou un revenu généré par un tiers (3).
Nom du Projet
Nom du client
Coût annuel du
contrat
$m
Statut du projet Dates d’implication Services fournis
(issus de la liste C4)
C8 Autre expérience adéquate
Fournir les détails d’expériences précédentes d’autres projets, lister par ordre d’importance en
termes de coût global. Souligner si les services ont étés fournis de façon directe (D), sous-traités (S)
ou un revenu généré par un tiers (3). .
Nom du Projet
Nom du client
Coût annuel du
contrat
$m
Statut du projet Dates d’implication Services fournis
(issus de la liste C4)
C9 Fournir le détail de tout projet, durant les 3 années précédentes, supérieur à un million de $, dans
lequel des organisations membres ont été impliquées et où les délais d’achèvement n’ont pas été
respectés ou qui ont fait l’objet de réclamations pour dommages ou malfaçons de plus de 100 000 $.
C10 Faire état de toute procédure légale en cours contre l’organisation membre et qui pourrait
affecter la capacité du consortium à livrer ce projet ou tout autre projet précédent. Exclure les
procédures inférieures à $5000 en termes de valeur des dommages ou malfaçon.
C11 Inclure le détail des contacts ; nom, adresse, téléphone, fax, email de trois références clients
pour les projets listés de C5 à C8.
Assurance de la qualité / Santé sécurité Environnement
C12 L’organisation est- elle certifiée, ou en cours de certification en termes de normes de qualité, et
environnementales (i.e. ISO9000, ISO14000 ou d‘autres standards internationaux applicables) ? Lister
les normes applicables.
C13 Inclure les copies d’une déclaration sur la politique de santé / sécurité / environnement(SSE) du
projet que l’organisation compte mettre en place
C14 Spécifier le nom et le statut de la personne responsable de la mise en œuvre de cette politique
SSE.
C15 Donner des exemples d’audit SSE conduits pour des projets similaires sur ce projet, détails sur la
périodicité, la conservation ou non des informations et identifier la personne responsable inclus.
C16 Indiquer si des avertissements ou suspensions ont été adressés à l’organisation ou ses employés
sur les questions SSE durant les 3 années précédentes pour des projets similaires.
C17 Indiquer le nombre d’accident (avec des cas de blessure majeure ou de décès) qui ont été
relevés sur des projets similaires de l’organisation durant les 3 années précédentes
C18 Spécifier la politique environnementale ou toute autre procédure de gestion de la qualité
environnementale est incluse dans l’offre. Si c’est le cas, indiquer quels lots sont concernés.
C19 Indiquer si le consortium ou l’organisation ont mis en place des procédures de gestion de la
qualité environnementale (ISO14000 ou équivalent)
Niveau du
personnel
Tous projets de
construction à
plein temps
Tous projets de
construction à
mi-temps
Projets PPP
à mis temps
Projets PPP
à temps partiel
Direction/
Supervision
Opérationnel
permanent
Opérationnel
temporaire
Total
Ressource humaines
C20 L’organisation doit fournir des renseignements sur :
• Le détail des politiques pour la supervision et la formation de son personnel, la formation SSE
étant incluse.
• Le détail des programmes d’accès à l’égalité des chances
C21 Indiquer le nombre de personnes actuellement employées pour des contrats de gestion des
installations, de gestion des services, ou des projets PPP plus particulièrement.
Niveau du
personnel
Tous projets de
construction à plein
temps
Tous projets de
construction à mi-
temps
Projets PPP
à mis temps
Direction/
Supervision
Opérationnel
permanent
Opérationnel
temporaire
Total
C22 Fournir une déclaration indiquant la moyenne annuelle de l’effectif du personnel durant les trois
dernières années.
Niveau du
personnel
Année courante Année courante -1 Année courante -2
Direction/
Supervision
Opérationnel
permanent
Opérationnel
temporaire
Total
C23 Fournir le détail du taux de rotation du personnel durant les 3 années précédentes
Niveau du
personnel
Taux de rotation en %
Année courante Année courante -1 Année courante -2
Direction/
Supervision
Opérationnel
permanent
Opérationnel
temporaire
Total
C24 Fournir le détail d’expériences de transfert de personnel dans les projets listés entre C5 et C8
Nom du Projet
(C5 à C8)
Nombre de
personnes
transférées
Agrément des transferts
par l’inspection du
travail locale
Implication de
l’inspection du
travail dans la
négociation
Comparaison des
systèmes de
pension
C25 Certifier qu’une organisation membre peut fournir le même type de conditions et pensions
(fonction de la politique gouvernementale locale).
C26 Fournir une déclaration reconnaissant la règlementation locale du travail et la volonté de rester
en conformité avec les clauses du contrat de partenariat sur cette question.
C27 Fournir une déclaration sur tous contentieux ou autre procédure légale en cours, passée ou
future concernant des questions d’emploi et de conditions d’emplois durant les trois dernières
années qui ont impacté les contrats listés dans les sections C5 à C8.
Section D
Information sur les consultants
Tous les consultants identifiés en A4 doivent compléter cette section séparément le (s) concepteur
(s), les consultants spécialisés et doivent inclure les sociétés fournissant les services suivants de
conception : architecture, bet structures, génie civil, économie du projet, lots techniques
spécialisés,…, conseils juridique ou en assurances, finance,
D1 Détails de l’organisation
Nom de création :
Nom commercial :
Autre nom
commercial :
Adresse du siège :
Téléphone :
Fax :
Email :
N° Reg. du
Commerce
Année de
création :
Pays de création :
D2 Type d’organisation
D3 Expérience en PPP hospitalier
Fournir les détails d’expériences précédentes de projet hospitaliers en PPP dans les 3 années
précédentes, listé par ordre d’importance en termes de coût global Souligner les projets dont le
périmètre s’applique particulièrement au périmètre du présent projet.
Nom du Projet
Nom du client
Coût annuel du
contrat
$m
Statut du projet Dates d’implication Services fournis
(issus de la liste C4)
Groupement
Société
Anonyme
Filiale d’une
firme étrangère
Joint-venture
Autre forme
D4 Autre expériences PPP
Fournir les détails d’expériences précédentes de projet hospitaliers non PPP dans les 3 années
précédentes, listé par ordre d’importance en termes de coût global. Souligner les projets dont le
périmètre s’applique particulièrement au périmètre du présent projet.
Nom du Projet
Nom du client
Coût global
$m
Statut du
projet
Dates
d’implication
Services fournis / Rôle de la société
D5 Expérience en projets hospitaliers non PPP
Fournir les détails d’expériences précédentes de projet hospitaliers non PPP dans les 3 années
précédentes, listé par ordre d’importance en termes de coût global. Souligner les projets dont le
périmètre s’applique particulièrement au périmètre du présent projet.
Nom du Projet
Nom du client
Coût annuel du
contrat
$m
Statut du projet Dates d’implication Services fournis
(issus de la liste C4)
D6 Autre expérience adéquate
Fournir les détails d’expériences précédentes d’autres projets, lister par ordre d’importance en
termes de coût global. Souligner les projets dont le périmètre s’applique particulièrement au
périmètre du présent projet.
Nom du Projet
Nom du client
Coût annuel du
contrat
$m
Statut du projet Dates d’implication Services fournis
(issus de la liste C4)
Section E
Déclaration
Un fois le questionnaire complet, prière de lire et signer la déclaration ci-dessous.
Je certifie que l’information fournie dans le questionnaire est exacte, au meilleur de mes
connaissances et capacités, et en conformité avec le Mémorandum d’Informations daté du [ ].
Je comprends aussi que c’est une infraction pénale de donner ou offrir des gratifications ou faveurs
aux représentants de la personne publique, tout acte délictueux entrainera l’exclusion du consortium
impliqué de la liste des soumissionnaires.
J’accepte le fait que le maître d’ouvrage puisse décider de visiter des projets déjà réalisés, et dont le
détail devra être fourni au maître d’ouvrage sur demande.
Je déclare aussi être autorisé par le consortium sus-mentionné et ses organisations membres de
fournir l’information ci-dessus et qu’à la date de signature, l’information fournie est exacte et
précise.
Signature: _______________________________
Nom: _______________________________
Fonction: _______________________________
Date: _______________________________
La déclaration doit être signé par une personne autorisée, avec son nom, pour le compte du
consortium et des organisations membres