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PRECEPTORIA EM
REPRODUÇÃO
HUMANA ASSISTIDA
FISIOLOGIA CICLO
MENSTRUAL
assumpto@ferti lity.com.br
Dr. Assumpto Iaconelli Jr.
@dr_assumpto_iaconelli
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GINECOLOGIA APLICADA
ANATOMIA DA PELVE FEMININA
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL
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ANATOMIA DA PELVE
GENITÁLIA EXTERNA
VAGINA E COLO UTERINO
ÚTERO E TROMPAS
FUNDO DE SACO DE DOUGLAS
OVÁRIOS
ARCABOUÇO
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ANATOMIA DA PELVE
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ANATOMIA DA PELVE
RELAÇÃO TUBO OVARIANA
MOBILIDADE OVARIANA
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6
18 SEMANAS DE GESTAÇÃO (6-7 X
106)
AO NASCIMENTO
(1–2 X 106)
PUBERDADE
300 000 oócitos
MENOPAUSA
< 1000
POOL DE FOLÍCULOS
PRIMORDIAIS
RESERVA OVARIANA
POTENCIAL REPRODUTIVO
PARA A VIDA TODA
AVALIAÇÃO DE RESERVA OVARIANA
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Gutmacher , JAMA , 1956
PROGNÓSTICO REPRODUTIVO EM INFERTILIDADE
Probabilidade cumulativa em 12
meses: 93%
(fecundabilidade de 20% ao mês)
Tempo % Grávidas
3 meses 57
6 meses 72
12 meses 85
24 meses 93
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EIXO HIPOTALÃMICO HIPOFISÁRIO GONADAL
GnRH
• Liberação por núcleos hipotalâmicos
• Sistema porta-hipofisário
• Estimulação da Adenohipófise para a secreção de LH e FSH
LH e FSH
• Desenvolvimento folicular tardio (crescimento e maturação de folículos ovarianos)
• Ação nos ovários para a síntese de estrógeno e progesterona
ESTRÓGENOS E PROGESTERONA
• Exercem influência através de mecanismos de feedback - ou +, diretamente na hipófise ou no hipotálamo, dando continuidade aos eventos que caracterizam o ciclo.
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DESENVOLVIMENTO FOLICULAR
ATIVAÇÃO
FOLICULAR
PRÉ ANTRAL
ANTRAL
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10
ANTES DA PUBERDADE
• Desenvolvimento bloqueado na fase pré antral
mm
Desenvolvimento inicial Desenvolvimento antral
Atresia
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mm
FSH
RECRUTAMENTO CÍCLICO (EMERGÊNCIA DA ONDA FOLICULAR)
• Crescimento sincrônico de um grupo de 4-14 folículos antrais ≥4mm de diâmetro, em resposta ao aumento na concentração de FSH
Desenvolvimento inicial Desenvolvimento antral
6.0
4.0
Emergêcia da onda
folicular ou
recrutamento cíclico
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AÇÃO DO FSH
• Ativação de enzimas essenciais para a síntese e liberação de esteróides e inibina
Inibina B
E2
FSH E2 e
Inibina A
FSH
Ação na
hipófise
Feed Back (-)
SELEÇÃO DO FOLÍCULO
DOMINANTE
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13
SELEÇÃO FOLICULAR
ESTRADIOL E INIBINA (-)
ATRESIA SUBORDINADOS
Não são capazes de se desenvolver sob privação de FSH
ATRESIA
FOLÍCULOS SUBORDINADOS
Maior número de células da granulosa
Maior número de receptores para FSH
Suportam a queda do FSH
FOLÍCULO DOMINANTE
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mm
FSH
Desenvolvimento inicial Desenvolvimento antral
6.0
4.0
SELEÇÃO FOLICULAR
• Processo pelo qual um único folículo (dominante) é selecionado de uma coorte de folículos recrutados
IB e E2
IB e E2
IB e E2
IB e E2 IB e E2
IB e E2
SELEÇÃO FOLICULAR
O FENÔMENO DE SE EVITAR A
ATRESIA
IB e E2
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DOMINÂNCIA FOLICULAR
• Folículos menores são os primeiros a entrar em atresia, os subordinados maiores são
os próximos até que o maior deles, sobrevive, o DOMINANTE.
Maior número de receptores
MAIOR SENSIBILIDADE
AO FSH Presença de receptores de LH
MENOR DEPENDÊNCIA
AO FSH
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mm
FSH
Desenvolvimento inicial Desenvolvimento antral
DOMINÂNCIA FOLICULAR
• Processo pelo o folículo dominante evita a atresia, e inibe o desenvolvimento dos outros folículos da coorte
IB e E2
IB e E2
IB e E2
IB e E2 IB e E2
IBe E2
LH
E2 e IB
LHr FSHr
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17
OVULAÇÃO
PICO DE E2
PICO DE LH
FOL DOMINANTE (16-29 mm)
Diâmetro grande: muitas
células da granulosa
Alta produção de estradiol
Altas concentrações de estradiol:
Feed back positive para o
LH
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mm
OVULAÇÃO
LH
LHr FSHr
E2
FOLÍCULO PRÉ OVULATÓRIO:
• Altamente vascularizado
• Receptores de LH previamente adquiridos
• Responde ao pico de LH
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19
PICO DE E2
Início da luteinização
Produção de P4
Ação da enzima proteolíticas
Ruptura da parede folicular
PICO DE LH
Bloqueio da via de
sinalização CNP-NPBR
Retomada da meiose
Expansão das células do cúmulus
OVULAÇÃO:
Liberação de um oócito MII
FONTE: The cell
OVULAÇÃO
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20
PRODUÇÃO DE ESTRADIOL
AUMENTADA NO FOLÍCULO
DOMINANTE
PICO PRÉ OVULATÓRIO DE ESTADIOL
PICO PRÉ OVULATÓRIO
DE LH OVULAÇÃO
INÍCIO DA FASE LÚTEA
OVULAÇÃO
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21
FASE LÚTEA
• O principal hormônio regulador do CL é o LH
• Células foliculares diferenciam-se em células do corpo lúteo
• Corpo lúteo passa a secretar principalmente progesterona
PROGESTERONA
INIBIÇÃO DA SECREÇÃO DE LH
PREPARAÇÃO DO ENDOMÉTRIO PARA RECEBER O EMBRIÃO
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22
RECRUTAMENTO EM ONDAS
• Ultrassonografia transvaginal e perfil endócrino (Baerwald 2003)
• Múltiplas ondas de desenvolvimento folicular durante o ciclo menstrual
• Onda e desenvolvimento folicular: crescimento sincrônico de um grupo de folículos antrais que ocorre em intervalos regulares durante o ciclo menstrual.
Duas ondas em
mulheres com
ciclos de 27 dias
68%
Três ondas em
mulheres com
ciclos de 29 dias
32%
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23
DUAS ONDAS DE RECRUTAMENTO FOLICULAR
(68% das mulheres)
OVULAÇÃO
OVULAÇÃO
FASE LÚTEA FASE FOLICULAR
27 dias
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24
TRÊS ONDAS DE RECRUTAMENTO FOLICULAR (32% das mulheres)
OVULAÇÃO OVULAÇÃO
FASE LÚTEA FASE FOLICULAR
29 dias
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mm
6.0
4.0
DUAS ONDAS DE DESENVOLVIMENTO FOLICULAR
MENSTRUAÇÃO
25 FASE LÚTEA FASE FOLICULAR
P4; LH P4; E2; LH
CL LUTEÓLISE
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mm
6.0
4.0
TRÊS ONDAS DE DESENVOLVIMENTO FOLICULAR
MENSTRUAÇÃO
26 FASE LÚTEA FASE FOLICULAR
P4; LH P4; E2; LH
CL LUTEÓLISE
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27
DUAS ONDAS DE RECRUTAMENTO FOLICULAR
(Baerwald et al., 2012)
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28
TRÊS ONDAS DE RECRUTAMENTO FOLICULAR
(Baerwald et al., 2012)
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TEORIA DUAS CÉLULAS DUAS GONADOTROFINAS
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CICLO REGULAR ( 25-35 DIAS) CICLO OVULATÓRIO
Muco pré- ovulatório
Dor do meio do ciclo
Curva de temperatura
basal bifásica
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CICLO IRREGULAR ANOVULAÇÃO / FASE LÚTEA INADEQUADA
Polimenorréia – intervalos < 21 dias
Oligomenorréia – intervalos > 35 dias
Menorragia – intervalos regulares normais, com duração e flux o excessivos
Metrorragia – intervalos irregularescom duração e fluxo excessivos
Espaniomenorréia – intervalos > 45 dias
Amenorréia – ausencia de menstruação por 6 meses ou por 3 ciclos.
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ANOVULAÇÃO - OMS
GRUPO I -
• Insuficiência hipotalâmica / hipofisária
GRUPO II
• Disfunção hipotalâmica
• Defeito de retroalimentação ( ex: sop)
GRUPO III
• Falência ovariana
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FISIOPATOLOGIA DO CICLO MESTRUAL
CORRELAÇÃO IDADE X PATRIMÔNIO FOLICULAR
IDADE CRONOLÓGICA X IDADE BIOLÓGICA
BAIXA RESERVA OVARIANA
• Inibina sérica diminuída
• FSH basal elevado
• E2 basal elevado (desenvolvimento folicular precoce)
• AMH diminuído
MAU PROGNÓSTICO REPRODUTIVO
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TAXA DE CONÇEPÇÃO POR CICLO = 20 %