PREFEITURA MUNICIPAL DE MONTES CLAROS - MG
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ANEXO II – RETIFICADO
RELAÇÃO DE SERVIÇOS A SEREM A SEREM OFERTADOS POR GRUPO E SUBGRUPO
......................................................................................(Nome do
estabelecimento),
pessoa jurídica de direito ................... (público/privado), inscrita no CNPJ sob o
n.°........................, sediada na ................................................................................
município ......................., vem por seu representante legal, .....................................
(nome) inscrito no CPF sob o n.°................................, apresentar seu interesse
em
participar do procedimento de credenciamento n°..........................., junto a Secretaria
Municipal de Saúde de Montes Claros - MG para a prestação dos serviços abaixo
arrolados, com o respectivo quantitativo máximo de que dispomos:
RELAÇÃO DOS SERVIÇOS A SEREM CONTRATADOS - MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE AMBULATORIAL HOSPITALAR -
TETO MAC
CÓDIGO DESCRIÇÃO SERVIÇO QUANT.
ANUAL
A SER
CONTRATADA
VALOR
ANUAL
TOTAL R$
QUANT.
MENSAL A SER
CONTRATADA
VALOR
MENSAL
TOTAL - R$
GRUPO 02 - PROCEDIMENTOS COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA
02.01 Coleta de material
02.02 Diagnóstico em laboratório clínico
02.03 Diagnóstico por anatomia patológica e
citopatologia
02.04 Diagnóstico por radiologia
02.05 Diagnóstico por ultra-sonografia
02.06 Diagnóstico por tomografia
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02.07 Diagnóstico por ressonância magnética
02.09 Diagnóstico por endoscopia
02.10 Diagnóstico por radiologia
intervencionista
02.11 Métodos diagnósticos em especialidades
02.12 Diagnóstico e procedimentos especiais em
hemoterapia
SADT
Sub Tot al GRUPO 2
GRUPO 02 - PROCEDIMENTOS COM FINALIDADE DI AGNÓSTICA(FUNED)
02.02 Diagnóstico em laboratório
clínico(FUNED)
Sub Tot al GRUPO 2
GRUPO 03 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
03.01 Consultas / Atendimentos
Acompanhamentos
/
03.02 Fisioterapia
03.03 Tratamentos clínicos (outras
especialidades)
03.04 Tratamento em oncologia
03.06 Hemoterapia
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03.07 Tratamentos odontológicos
03.09 Terapias especializadas
SADT
GRUPO 04 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
04.01 Pequenas cirurgias e cirurgias de pele,
tecido subcutâneo e mucosa
04.03 Cirurgia do sistema nervoso central e
periférico
04.04 Cirurgia das vias aéreas superiores, da face,
da cabeça e do pescoço
04.05 Cirurgia do aparelho da visão
04.06 Cirurgia do aparelho circulatório
04.07 Cirurgia do aparelho digestivo, órgãos
anexos e parede abdominal
04.08 Cirurgia do sistema osteomuscular
04.09 Cirurgia do aparelho geniturinário
04.10 Cirurgia de mama
04.11 Cirurgia obstétrica
04.13 Cirurgia reparadora
04.14 Bucomaxilofacial
04.15 Outras cirurgias
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04.16 Cirurgia em oncologia
04.17 Anestesiologia
SADT
Sub Total GRUPO 4
GRUPO 07 – ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS
07.01 Órteses Próteses e materiais especiais
Sub Total GRUPO 07
Grupo: 8 - AÇÕES COMPLMEMENTARIES DA ATENÇÃO A SAÚDE
802010083 DIARIA DE UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA ADULTO (UTI II)
802010121 DIÁRIA DE UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA NEONATAL - UTIN (TIPO II)
802010156 DIARIA DE UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA EM PEDIATRIA (UTI II)
Sub Total GRUPO 08
Grupo: 9 - OUTRAS PROGRAMAÇÕES
901180 CLINICA CIRÚRGICA
901191 CLINICA OBSTETRICA
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901195 CLINICA MÉDICA
901198 CLINICA PEDIATRICA
Sub Total GRUPO 09
Grupo: 9 - OUTRAS PROGRAMAÇÕES
Subgrupo: 905 - Incentivos
90514 IAPI
90521 Reestruturação da
Psiquiatrica - PRH
Assistencia
90523 Incentivo OPO - MG Transplantes
90580 Incentivos Hospitalares
Sub Total GRUPO 09
Grupo: 9 - OUTRAS PROGRAMAÇÕES
Subgrupo: 906 - Cárater Especial
90611 Valores para reprogramação de
procedimentos excluidos SIGTAP
90615 Recurso disponível para
futuras programações
Sub Total GRUPO 09
Grupo: 9 - OUTRAS PROGRAMAÇÕES
Subgrupo: 990 - Portarias Ministeriais
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990100 Portaria GM 4032 - Ajuste Tabela
990123 Portaria GM 3.163/2011 - Rede de
Atenção às Urgências
990125 Portaria GM 3281/2011 - Assistencia a
Queimados
990129 PORTARIA GM 1410/2012 - AJUSTE DE
TABELA
990139 Portaria GM 2602 de 16 de Novembro
de 2012 - Ajuste de tabela
990145 Portaria GM 2948 de 21 de Dezembro
de 2012 - Ajuste de Tabela
990146 Portaria GM 2947 de 21 de Dezembro
de 2012 - Ajuste de Tabela
990148 PORTARIA GM
198/2013 -
ONCOLOGIA
/ RCA-RCAN
990169 PORTARIA GM 2818
DE 20 DE
NOVEMBRO DE 2013 - Alta
Complexidade em T
990180 PORTARIA GM 3053 DE 12 DE
DEZEMBRO DE 2013 - NEFROLOGIA
990182 Portaria GM 3166/2013 e futuras
portarias - Ambulatorial
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990185 PORTARIA GM 823 DE 8 DE MAIO DE
2014 - TRAUMATO-ORTOPEDIA
990229 Portaria GM 3.444 de 30 de dezembro
de 2016 - SADT Oncologia
990230 Portaria GM 3.399 de 29/12/2016 -
Oncologia
990240 Portaria GM 113/2013, reserva para
programação SIH/MC
990245 Portaria GM 2.570, de 4 de outubro de
2017 - Ampliação de oferta de serviço
Sub Total GRUPO 09
Total GRUPO 09
DELIBERAÇÃO CIB/SUS MG Nº 2.656, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2017
CÓDIGO DESCRIÇÃO SERVIÇO QUANT.
ANUAL
A SER
CONTRATADA
VALOR
ANUAL
TOTAL R$
QUANT.
MENSAL
SER
A
VALOR
MENSAL
TOTAL - R$
CONTRATADA
DELIBERAÇÃO CIB/SUS MG Nº 2.656, DE 27 DE
DEZEMBRO DE 2017, referente reforço de custeio
das açoes e serviços de saúde ofertados na rede
hospitalar SUS do município de Montes
Claros/MG.
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Total Recurso Estadual
TOTAL PPI
RECURSO ESTADUAL
TOTAL GERAL
Fonte: PPI Assistencial
.................................(Município), ....... de ........................... de 20.....
...............................................................................
Assinatura do responsável legal
Nome legível do responsável legal Razão social da instituição interessada
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QUADRO 1 - ASSISTÊNCIA HOSPITALAR DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Unidade Município: MONTES CLAROS
CNES CNPJ
CREDENCIAMENTO DE SERVIÇOS HOSPITALAR DE MEDIA COMPLEXIDADE Quando o presente Plano for para Termo Aditivo de Credenciamento Rede Complementar (Contratada ou Filantrópica), registrar aqui o valor inicialmente contratado para
Assistência de Média Complexidade Hospitalar :
Cod. Grupos de Procedimentos Leitos Atuais
existentes
Leitos Atuais
disponiveis
para o SUS
Internações
Mensais
Previstas
Custo Médio
Estimado
Mensal
Valor Total Mensal
Estimado
Gestão
Pagadora
180 CLÍNICA CIRURGICA R$ - Municipal
191 CLÍNICA OBSTÉTRICA R$ - Municipal
195 CLÍNICA MÉDICA R$ - Municipal
198 CLÍNICA PEDIÁTRICA R$ - Municipal
GRUPO 3 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS - SUBGRUPO 3 - TRATAMENTOS CLÍNICOS/OUTRAS
246 LEITOS UTI - Tipo 2 Adulto Municipal
247 LEITOS UTI - Tipo 2 Pediátrico Municipal
248 LEITOS UTI - Tipo 2 Neonatal Municipal
TOTAL DA MÉDIA COMPLEXIDADE
HOSPITALAR - R$ - Municipal
CREDENCIAMENTO DE SERVIÇOS HOSPITALAR DE ALTA COMPLEXIDADE/Autorização Estadual Quando o presente Plano for para Termo Aditivo de Credenciamento Rede Complementar (Contratada ou Filantrópica), registrar aqui o valor inicialmente contratado para
Assistência de Alta Complexidade Hospitalar :
Cod. Grupos de Procedimentos Leitos Atuais
existentes
Leitos Atuais
disponiveis
para o SUS
Internações
Mensais
Previstas
Custo Médio
Estimado
Mensal
Valor Total Mensal
Estimado
Gestão
Pagadora
0.304 Tratamento em oncologia R$ - Municipal
0.403 Cirurgia do sistema nervoso central e periférico R$ - Municipal
.040601 Cirurgia Cardiovascular R$ - Municipal
.040602 Cirurgia Vascular R$ - Municipal
.040603 Cardiologia Intervencionista R$ - Municipal
.040604 Cirur. Endovascular R$ - Municipal
0.408 Cirurgia do sistema osteomuscular R$ - Municipal
0.412 Cirurgia torácica R$ - Municipal
0.413 Cirurgia reparadora R$ - Municipal
0.415 Outras cirurgias R$ - Municipal
0.416 Cirurgia em oncologia R$ - Municipal
LEITOS UTI - Tipo 2 Neo R$ - Municipal
LEITOS UTI - Tipo 2 Adul R$ - Municipal
TOTAL DA ALTA COMPLEXIDADE
HOSPITALAR R$ - Municipal
Percentual da DIFERENÇA ENTRE O VALOR INICIAL E O VALOR TOTAL: R$ -
Observação: Diárias de UTI de R$ 478,72 de acordo com teto financeiro da Programamção Pactuada Integrada.As portarias ( 2.008 de /09/2012 e 1.228 de 06/2012) agregam valor
de qualificação ao leitos chegando ao total de R$ 800,00 reais, mediante cumprimento de metas pactuadas previstas.
Data:
DECLARAMOS QUE ESTAMOS DE ACORDO COM O PRESENTE PLANO OPERATIVO E QUE HÁ DISPONIBILIDADE FINANCEIRA NO TETO DO MUNICÍPIO
DE ACORDO COM A PPI ASSISTENCIAL, E/OU CONFORME PACTUAÇÃO CONSTANTE NA PLANILHA DE SOLICITAÇÃO DE REMANEJAMENTO DE
RECURSOS, PARTE INTEGRANTE DESTE PROCESSO
Data:
PREFEITURA MUNICIPAL DE MONTES CLAROS - MG
Secretaria Municipal de Planejamento e Gestão
Secretaria Municipal De Saúde
Comissão Permanente de Licitação e Julgamento
PLANO OPERATIVO DE SERVIÇOS AMBULATORIAIS - FINANCIAMENTO MAC
PLANO OPERATIVO DE SERVIÇOS AMBULATORIAIS - FINANCIAMENTO MAC
NOME DO ESTABELECIMENTO CNES
CNPJ
MUNICÍPIO
MONTES CLAROS GESTÃO
PAGADORA
MUNICIPAL
No Quadro 1 a seguir, os procedimentos por agrupamentos da PPI a ser
habilitados/contratados deverão ser detalhados na “Ficha de Programação
Físico-Orçamentária para Habilitação/Contratação de Serviços
Assistenciais”
QUADRO 1 - MÉDIA COMPLEXIDADE
CÓDIGO DESCRIÇÃO SERVICO QUANT.
MENSAL
VALOR MENSAL R$
TOTAL
GRUPO 02 - PROCEDIMENTOS COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA
0201 COLETA DE MATERIAL
0202 DIAGNÓSTICO EM LABORATÓRIO CLÍNICO
0203 DIAGNÓSTICO POR ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA
0204 DIAGNÓSTICO POR RADIOLOGIA
0205 DIAGNÓSTICO POR ULTRA-SONOGRAFIA
0209 DIAGNÓSTICO POR ENDOSCOPIA
0211 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM ESPECIALIDADES
0212 DIAGNÓSTICO E PROCEDIMENTOS ESPECIAIS EM HEMOTERAPIA
Sub Total GRUPO 02 0 R$
-
GRUPO 03 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
0301 CONSULTAS/ATENDIMENTOS/ACOMPANHAMENTOS
0302 FISIOTERAPIA
0303 TRATAMENTOS CLÍNICOS (OUTRAS ESPECIALIDADES)
0306 HEMOTERAPIA
Sub Total GRUPO 03 0 R$
-
GRUPO 04 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
0401 PEQUENAS CICURGIAS E CICURGIAS DE PELE, TECIDO SUBCUTÁNEO E MUCOSA
0405 CIRURGIA DO APARELHO DA VISÃO
0406 CIRURGIA DO APARELHO CIRCULATORIO
0408 CIRURGIA DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR
0409 CIRURGIA DO APARELHO GENITURINÁRIO
0414 BUCOMAXILOFACIAL
Sub Total GRUPO 04 0 R$
-
TOTAL DA MÉDIA COMPLEXIDADE AMBULATORIAL 0 R$
-
LOCAL MONTES CLAROS-MG
DATA
DECLARAMOS QUE ESTAMOS DE ACORDO COM O PRESENTE PLANO OPERATIVO E QUE HÁ DISPONIBILIDADE FINANCEIRA
NO TETO DO MUNICÍPIO DE ACORDO COM A PPI ASSISTENCIAL, E/OU CONFORME PACTUAÇÃO CONSTANTE NA PLANILHA DE
SOLICITAÇÃO DE REMANEJAMENTO DE RECURSOS, PARTE INTEGRANTE DESTE PROCESSO.
ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
ASSINATURA E CARIMBO DO SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE
PREFEITURA MUNICIPAL DE MONTES CLAROS - MG
Secretaria Municipal de Planejamento e Gestão
Secretaria Municipal De Saúde
Comissão Permanente de Licitação e Julgamento
NOME DO ESTABELECIMENTO CNES
CNPJ
MUNICÍPIO
MONTES CLAROS GESTÃO PAGADORA
MUNICIPAL
No Quadro 2 a seguir, os procedimentos por agrupamentos da PPI a ser habilitados/contratados deverão ser detalhados na “Ficha de Programação Físico-Orçamentária para Habilitação/Contratação de Serviços Assistenciais”
QUADRO 2 - ALTA COMPLEXIDADE
CÓDIGO DESCRIÇÃO SERVICO QUANT. MENSAL
VALOR MENSAL R$ TOTAL
GRUPO 02 - PROCEDIMENTOS COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA
0201 COLETA DE MATERIAL
0202 DIAGNÓSTICO EM LABORATÓRIO CLÍNICO
0206 DIAGNÓSTICO POR TOMOGRAFIA
0207 DIAGNÓSTICO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
0210 DIAGNÓSTICO POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
0211 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM ESPECIALIDADES
0304 TRATAMENTO EM ONCOLOGIA
TOTAL DA ALTA COMPLEXIDADE AMBULATORIAL R$ -
LOCAL MONTES CLAROS-MG
DATA
DECLARAMOS QUE ESTAMOS DE ACORDO COM O PRESENTE PLANO OPERATIVO E QUE HÁ DISPONIBILIDADE
FINANCEIRA NO TETO DO MUNICÍPIO DE ACORDO COM A PPI ASSISTENCIAL, E/OU CONFORME PACTUAÇÃO CONSTANTE
NA PLANILHA DE SOLICITAÇÃO DE REMANEJAMENTO DE RECURSOS, PARTE INTEGRANTE DESTE PROCESSO.
ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
ASSINATURA E CARIMBO DO SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE
PREFEITURA MUNICIPAL DE MONTES CLAROS - MG
Secretaria Municipal de Planejamento e Gestão
Secretaria Municipal De Saúde
Comissão Permanente de Licitação e Julgamento PLANO OPERATIVO DE SERVIÇOS DO FUNDO DE AÇÕES ESTRATÉGICAS E COMPENSAÇÃO (FAEC)
NOME DO ESTABELECIMENTO
CNES
CNPJ MUNICÍPIO MONTES CLAROS
GESTÃO PAGADORA MUNICIPAL
CÓDIGO DESCRIÇÃO SERVICO MODAL.
AMB/HOSP
QUANTIDADE MENSAL A
SER CONTRATADA
VALOR MENSAL R$ TOTAL
Sub total - Ambulatorial
TOTAL
LOCAL DATA
DECLARAMOS QUE ESTAMOS DE ACORDO COM O PRESENTE PLANO OPERATIVO E QUE OS RECURSOS FINANCEIROS ESTÃO ASSEGURADOS POR MEIO DO FINANCIAMENTO DO FUNDO DE AÇÕES ESTRATÉGICAS E COMPENSAÇÃO, NÃO IMPACTANDO O TETO FINANCEIRO DA PPI ASSISTENCIAL DO MUNICÍPIO.
ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
ASSINATURA E CARIMBO DO SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE
ASSINATURA E CARIMBO DO GERENTE REGIONAL DE SAÚDE
Obs.: Toda a proposta do serviço ambulatorial também deverá ser apresentada em planilha por procedimento.