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Premessa alla semeiotica algologica: l’espressività topografica del dolore
Bertinoro, 14-16 dicembre 2005
Advanced Algology:Corso avanzato. Fisiopatologia, semeiotica e terapia del dolore di origine vertebrale
Guido OrlandiniMedicina del Dolore
Ospedale di TortonaTortona (Al)
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…il prolungamento della vita media comporta l’aumento delle patologie degenerative e tumorali, responsabili di…
…un maggior numero di pazienti con dolore persistente-cronico...
…nei prossimi anni, la cura del dolore sarà uno dei più importanti obiettivi
terapeutici...
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La “terapia del dolore”:
un errore semantico che comporta:
• un errore metodologico,
• errate convinzioni,
• errati comportamenti
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Errore metodologico:
la terapia senza la diagnosi
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Errate convinzioni:
persuasione che la preparazione dell’algologo si completi in tempi brevi…
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Errati comportamenti:
“...improvvisazione...”
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Non terapia del dolore… …ma…algologia…
…l’evoluzione della
“terapia del dolore” in “algologia”
presuppone la sequenza metodologica:
• diagnosi
• decisione terapeutica
• esecuzione della terapia
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…il ruolo clinico dell’algologia…
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Cutaneo Superficiale Mucoso Nocicettivo Dolore tessutale Viscerale Profondo Muscoloscheletrico Somatico Nerve trunk pain N Da sensibilizzazione dei nocicettori E Periferico Da neuroma U Da dismielinosi R O Dolore neuropatico Periferico-centrale G
Non nocicettivo
E
Da deafferentazione N Centrale O Da tensione muscolare Dolore psicogeno Da conversione Dolore da iperecitabilità centrale (dolore limbico) Dolore di origine patogenetica sconosciuta o incerta Rinforzo del dolore da “efferenza simpatica” (SMP)Diagnosi patogenetiche aggiuntive Rinforzo psicologico del dolore Classificazione patogenetica del dolore [Orlandini 1996]
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…problema clinico-diagnostico
di
“riconoscere” nel paziente
il tipo patogenetico del dolore…
…e la sua causa…,
per impostare la terapia adeguata…
…necessità di applicare particolari tecniche di indagine e quindi di…
…conoscere la “semeiotica algologia”
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I “criteri primari” nella diagnostica algologica:
• criterio “topografico”
• criterio “cronologico”
• criterio dei “caratteri del dolore”
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…dei tre criteri primari,
il criterio “topografico”è il più importante ed affidabile perché è il
meno soggetto ad interpretazione da parte del paziente e concerne le informazioni più
facilmente comunicabili...
…per questo, la prima domanda al paziente è:
“…dove ha il dolore?”Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
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…la coincidenza della sede del dolore e della nocicezione non è costante...
…spesso la nocicezione è in una sede e il dolore in un’altra (per es. nel dolore viscerale).
…risalire dall’identificazione della sede del dolore al riconoscimento della sede della nocicezione...
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…importanza di…
…decifrare le regole in base alle quali la nocicezione di un tessuto produce dolore in
una data sede…
…vale a dire…
…le regole che governano l’espressività topografica della nocicezione…
Per decifrare queste regole si considerino i
seguenti quesiti
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1° Quesito:
…perché il dolore è avvertito
in una particolare zona?
…e…perché la nocicezione in una zona può esprimersi altrove come dolore?
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• perché la nocicezione è nella zona dov’è avvertito
• perché speciali meccanismi patogenetici attivati dalla nocicezione in una data area fanno sì che esso sia avvertito in un’altra particolare zona
•Dolore “primario”
•Dolore “secondario”
…il dolore si localizza in un certo modo:
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Dolore secondario
…è il dolore “avvertito in una sede diversa dalla sede della nocicezione primaria”.
Dolore primario
…è il dolore “avvertito nella sede dello stimolo nocicettivo” per l’impegno dei nocicettori locali...
…sono tali molti dolori in corrispondenza di una lesione tessutale visibile.
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2°Quesito:
…qual è la regola che governa l’espressività della nocicezione nel dolore secondario?
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…la maggior parte dei dolori secondari obbediscono alla:
“regola della correlazione segmentaria”
…la sede del dolore secondario è in un’area che condivide l’innervazione con
la sede della nocicezione primaria...
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3°Quesito:
…riconosciuta la sede del dolore si può risalire alla sede della nocicezione?
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diagnostica algologica…
…come usare il
“criterio topografico”
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Il percorso diagnostico
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Rilievo dell’area del
dolore
…è primario… …è secondario…Il dolore è primario o
secondario?
Il dolore è riferito, riflesso o di proiezione?
…è riferito…
…è riflesso…
…è di proiezione…
…è riferito da…
…è riflesso da…
…è di proiezione
da…
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Il dolore è primario o secondario?
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Dolore primario Dolore secondario
Lesione algogena in loco dolente
Si No
Segni neurologici in loco dolente
No No/Si
Spasmo muscolare in loco dolente
No No/Si
Distribuzione metamerica del dolore
No No/Si
Anestesia locale Si No/Si
Blocco “peridurale selettivo”
No Si
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Se il dolore è secondario,
si tratta di:
• dolore riferito,
• riflesso o
• di proiezione?
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Riferito Riflesso Di proiezione
Lesione algogena in loco dolente
No No No
Segni neurologici in loco dolente
No No No/Si
Spasmo muscolare in loco dolente
No Si No
Distribuzione metamerica del dolore
Parziale Parziale Estesa
Anestesia locale No Si No
Blocco “peridurale selettivo”
Si Si Si
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Se il dolore è riferito o riflesso, …da dove è riferito o riflesso?
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Considerando la “regola della correlazione segmentaria”, il
dolore in una data area deve far pensare che la nocicezione origini da un viscere o da una struttura
muscoloscheletrica che con quell’area condivide
l’innervazione metamerica…
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NB
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…un esempio di dolore riferito è il dolore nelle target areas in presenza di trigger points miofasciali.
…un esempio di dolore riflesso è il dolore da spasmo muscolare riflesso...
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Se il dolore è di proiezione,
…da dove è proiettato?
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…il dolore di proiezione interessa il territorio di innervazione di:
1) un nervo periferico
2) un intero territorio metamerico
3) un intero emisoma
…a seconda della topografia del dolore si risalire alla sede della nocicezioneMedicina del Dolore - Ospedale di Tortona