Presbyphagie – von der Pathophysiologie
zum Therapieansatz
Rainer Dziewas
Klinik für Neurologie
Universitätsklinikum Münster
1
Übersicht
• Physiologie des Schluckaktes
– Von Unfällen und Netzwerken
• Presbyphagie
– Definitionen und Komplikationen
• Pathophysiologie der Presbyphagie
– Sarkopenie – Bestandteil eines Teufelskreises
– Skelettveränderungen – wenn der Bissen im Hals
stecken bleibt
• Diagnostik und Therapie der Presbyphagie
– Einfache Konzepte für den klinischen Alltag
2
Der Schluckakt
Was wirklich zählt
3
Zentrale Steuerung
Das Schlucknetzwerk
Das Schlucknetzwerk
Krankheitsspezifische Angriffspunkte
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Übersicht
• Physiologie des Schluckaktes
– Von Unfällen und Netzwerken
• Presbyphagie
– Definitionen und Komplikationen
• Pathophysiologie der Presbyphagie
– Sarkopenie – Bestandteil eines Teufelskreises
– Skelettveränderungen – wenn der Bissen im Hals
stecken bleibt
• Diagnostik und Therapie der Presbyphagie
– Einfache Konzepte für den klinischen Alltag
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Primäre & Sekundäre Presbyphagie
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Physiologisches Altern Erkrankungen im Alter
Primäre Presbyphagie Sekundäre Presbyphagie
Primäre & Sekundäre Presbyphagie
8Muhle et al.; Nervenarzt 2015
Pathophysiologie der Presbyphagie (I)
9Muhle et al.; Nervenarzt 2015
Pathophysiologie der Presbyphagie (II)
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Luftnot
Parodontitis
Neuroleptika
Opiate
Mundhygiene
Kraftloser Hustenstoß
Reflux
Körperposition,
Immobilität Sedativa
Bewußtseinstrübung
Delir
Gestörte Atem-
Schluck-Koordination
Anticholinergica
Demenz
Vasculäre Encephalopathie
Zahnprothesen
Presbyphagie – Daten und Fakten
• Veränderungen sämtlicher Schluckphasen während des
normalen Alterungsprozesses:
– Verlängerte orale Phase (Kim et al. 2006)
– Verminderter Zungendruck (Robbins et al. 1995)
– Verlangsamung der Zungenmobilität (Rofes et al. 2010)
– Veränderung der OÖS-Öffnung (Rofes et al. 2010)
– Verzögerte Schluckreflex-Triggerung (Tracy et al. 1989)
– Verminderte Pharyngeale und laryngeale Sensibilität (Aviv 1997)
– Verzögerter Larynxverschluss (Rofes et al. 2010)
• Konsequenzen für Schluckeffizienz und –sicherheit:
– Kleinere Schluckvolumina (Yoshikawa et al. 2005)
– Zunahme Residuen (Yoshikawa et al. 2005)
– Höhere Penetrationsrate (Yoshikawa et al. 2005)
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Presbyphagie - Epidemiologie
• Prävalenz:
– 14% aller unabhängig lebenden älteren Menschen (Turley und
Cohen 2009)
– 50% der Pflegeheimbewohner
– 70% aller im Krankenhaus behandelten geriatrischen Patienten (Lin
et al., 2002)
– 70% der Zuweisungen wegen Dysphagie entfallen auf das
Patientengut der über 60-Jährigen
• Wahrnehumg:
– Schluckstörungen werden von den Patienten als unvermeidliche
Begleiterscheinung des Alterns verstanden (Turley und Cohen 2009)
– bei bis zu 30% aller älteren Menschen ohne subjektiv empfundene
Dysphagie finden sich als Ausdruck eines schwer gestörten
Schluckaktes Penetrationen und Aspirationen von Bolusanteilen
(Butler et al. 2009)12
Presbyphagie - Komplikationen
• Folgen:
• Schluckstörungen sind unabhängiger Prädiktor für:
– Lungenentzündungen (OR=2.9) (Serra-Prat et al., 2012)
– Mangelernährung und Zunahme der Gebrechlichkeit
(OR=2.5-3) (Serra-Prat et al., 2017; Souminen et al.,
2005)
– Mortalität (OR=1.7) (Serra-Prat et al., 2017)
– Depression, sozialer Rückzug und reduzierte
Lebensquälitat (Ney et al. 2009)
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Presbyphagie - Komplikationen
14Wirth et al., Clinical Interventions in Aging 2016
Übersicht
• Physiologie des Schluckaktes
– Von Unfällen und Netzwerken
• Presbyphagie
– Definitionen und Komplikationen
• Pathophysiologie der Presbyphagie
– Sarkopenie – Bestandteil eines Teufelskreises
– Skelettveränderungen – wenn der Bissen im Hals
stecken bleibt
• Diagnostik und Therapie der Presbyphagie
– Einfache Konzepte für den klinischen Alltag
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Presbyphagie
Sarkopenie
Muhle et al.; Nervenarzt 2015
Presbyphagie & Sarkopenie (I)
17Feng et al. Journal of Gerontology 2013
Exkurs: Schlaganfall & Dysphagie
• Schluckstörungen nach Schlaganfall
– betreffen mehr als 50% aller Schlaganfallpatienten
– sind mit Akutkomplikationen
– und einem schlechten Langzeitoutcome verknüpft.
• Schlaganfall-bedingte Dysphagie ist assoziiert mit:
– Größe und Lokalisation des Schlaganfalls
– Dysarthrie
– Fazialer Parese
– Klinischer Schlaganfallschwere
– zunehmendem Lebensalter
Presbyphagie & Sarkopenie (II)
19
AGE GROUPS (YRS.) AND MUSCLE
VOLUME (MM3)
P VALUE FEDSS SCORE AND MUSCLE
VOLUME (MM3)
P
VALUE
MUSCLES≤ 60
N = 12
> 60 ≤ 75
N = 16
> 75 ≤ 85
N = 28
> 85
N = 17
1 & 2
N = 25
3 & 4
N = 32
5 & 6
N = 16
GENIOHYOI
D M (SD)
11075.8
(4389.8)
9138.9
(3784.7)
8155.6
(3447.1)
7847.8
(2826.3)0.076
10051.6
(3892,5)
8408.4
(3282.5)
7534.0
(3643.7)0.073
DIGASTRIC
RIGHT
M (SD)
3963.2
(1384.1)
3104.4
(1345,6)
2607.0
(1020.8)
2422.2
(789.9)0.002
3361.7
(1375.2)
2668.5
(1135.3)
2623.1
(940.1)0.060
DIGASTRIC
LEFT
M (SD)
3457,6
(1081.7)
30352.2
(1600.3)
2449.7
(1066,9)
2313.3
(771.2)0.027
3205.4
(1429.1)
2431.0
(1025.5)
2502.8
(951.5)0.038
DIGASTRIC
COMBINED
M (SD)
7420.8
(2415.7)
6139,6
(2744.4)
5056.8
(1979.2)
4735.5
(1495.5)0.005
6567.0
(2671.6)
5099.6
(2011.5)
5125.9
(1869.3)0.035
TEMPORAL
RIGHT
M (SD)
21954.9
(11313.7)
18378.7
(7335.4)
16037.8
(5810.5)
14443.9
(6050.1)0.044
19904.2
(9806.0)
16560.0
(5688.6)
14037.3
(5807.5)0.044
TEMPORAL
LEFT
M (SD)
22826.4
(9650.7)
16742.1
(6803.8)
14191.7
(5177.6)
14035.6
(5653.5)0.002
18783.8
(8864.1)
15620.4
(5415,0)
13019.8
(6022.3)0.034
TEMPORAL
COMBINED
M (SD)
44781.3
(20694.0)
35120.8
(13950.0)
30229.5
(10569.8)
28479.5
(11598,9)0.009
38688,0
(18480.2)
32180.4
(10552.6)
27057.1
(11703.5)0.034
ALL
MUSCLES
COMBINED
M (SD)
63278.0
(23314.4)
50399.4
(18558.6)
43442.0
(14650.6)
41062.9
(14443.3)0.004
55306.6
(22580.8)
45688.5
(14013.7)
39717.1
(15583.6)0.020
Sporns et al. J Am Med Dir Assoc 2017
Übersicht
• Physiologie des Schluckaktes
– Von Unfällen und Netzwerken
• Presbyphagie
– Definitionen und Komplikationen
• Pathophysiologie der Presbyphagie
– Sarkopenie – Bestandteil eines Teufelskreises
– Skelettveränderungen – wenn der Bissen im Hals
stecken bleibt
• Diagnostik und Therapie der Presbyphagie
– Einfache Konzepte für den klinischen Alltag
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Presbyphagie
Pathophysiologie
Muhle et al.; Nervenarzt 2015
M. Forrestier - Hintergrund
• Pathophysiologie: – Verdickung und Kalzifizierung von Bändern und Sehnen
– sekundär Entwicklung von Osteophyten.
– Prädilektionsort ist das vordere Längsband der WS
• Epidemiologie:– Manifestation in der 5.-6. Lebensdekade
– Ventrale Spondyophyten bei 20-30% >70 Jahre
• Klinik:– Meistens asymptomatisch
– Dysphagie sehr selten
• Therapie: – Transzervikale Resektion
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M. Forrestier - Hintergrund
23Kim et al., Arch Phys Med Rehabil 2015
Presbyphagie & M. Forrestier
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Residuen Valleculae
Residuen Sinus piriformes
Übersicht
• Physiologie des Schluckaktes
– Von Unfällen und Netzwerken
• Presbyphagie
– Definitionen und Komplikationen
• Pathophysiologie der Presbyphagie
– Sarkopenie – Bestandteil eines Teufelskreises
– Skelettveränderungen – wenn der Bissen im Hals
stecken bleibt
• Diagnostik und Therapie der Presbyphagie
– Einfache Konzepte für den klinischen Alltag
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Diagnosealgorithmus
26Warnecke & Dziewas (in press)
Pneumonieprophylaxe
Minimal-Massive Intervention
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Optimierung der
Mundhygiene
Festlegung der
geeigneten Kostform
Hochkalorische und
proteinreiche
Ernährung
Minimal-Massive Intervention
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Zusammenfassung
• Die Presbyphagie wird (artifiziell) in eine primäre und
sekundäre Form unterteilt.
• Die Pathophysiologie der Presbyphagie ist komplex:
– Sarkopenie
– Skelettveränderungen
• …spielen neben anderen Faktoren eine entscheidende
Rolle
• Die Presbyphagie ist ein wesentlicher Risikofaktor für
Malnutrition, Dehydratation, Aspirationspneumonien
und Mortalität.
• Spezifische Anamnese und zielgerichtete Diagnostik sind
daher notwendig.
• Einfache multifaktorielle Interventionen verbessern
wahrscheinlich die Prognose der Patienten
Vielen Dank!