TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
ATLS
Dr. José Augusto Terceros Pedraza
Objetivos
• Revisar aspectos anatómicos relevantes
• Explicar: • Los tipos de lesión cerebral
• La fisiopatología de trauma en el cerebro.
• Describir la evaluación y el tratamiento de los pacientes con lesiones por trauma cerebrales.
Anatomía: El cráneo y el cerebro
Copyright © 2012 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.
Craneo Periostio
Duramadre } Una capa funcional
Aracnoides
Piamadre
Vasos en el espacio subaracnoideo
Espacio epidural
Espacio subdural
Espacio subaracnoideo
Anatomía: El Cerebro
• Lóbulo frontal • Previsión, planificación, juicio,
movimiento
• Lóbulo parietal • Sensación de superficie corporal
• Lóbulo temporal • Audición
• Habla
• Lóbulo occipital • Visión
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Conmoción cerebral / Lesión traumática cerebral
• Período temporal de función neurológica anormal que se normaliza sin daño estructural visible para el cerebro.
• Los signos y síntomas (puede durar horas a días) • Pérdida del conocimiento
• Amnesia
• Preguntas o afirmaciones repetitivas
• Confusión
• Desorientación
• Dolor de cabeza
• Vómitos
Contusión cerebral
• Signos y síntomas • Estado mental alterado
• Pérdida del conocimiento
• Vómitos
• Alteraciones neurológicas focales • Dependiendo de la zona lesionada del cerebro
• Puede asociarse con edema cerebral que causa aumento de la PIC
Hematoma epidural
• El hematoma epidural se asocia generalmente con fractura de cráneo en la zona temporal.
• La fractura hace daño a la arteria meníngea media que esta justo debajo de la zona de la fractura.
Hematoma epidural
• Signos y síntomas • Clásicos: pérdida de conciencia seguida de un recuperación de la conciencia
(intervalo lúcido) seguida de una nueva pérdida de la conciencia
• El deterioro de la conciencia
• Dolor de cabeza
• Pupila dilatada en el lado de la lesión
• Debilidad, parálisis en el lado opuesto de la lesión corporal
• Convulsiones
Hematoma subdural
• Una hematoma subdural normalmente es resultado de la rotura de las venas entre la Dura Madre y las aracnoides
• La sangre se acumula más lentamente que en el hematoma epidural.
• Esto se asocia con trauma cerebral directo.
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea • La hemorragia intracraneal
postraumática más común
• Signos y síntomas • Dolor de cabeza
• Náuseas, vómitos
• Puede causar aumento de la PIC, vaso espasmo, alteración de la circulación cerebral
Hemorragia Intraparenquimatosa
Laceración cerebral
• Desgarros del tejido encefálico
• Los síntomas pueden variar dependiendo de la localización de la laceración y el tamaño de la hemorragia intracraneal asociada.
Lesión axonal difusa
• Síntomas – Edema cerebral difuso
– Pérdida del conocimiento
– El aumento de la PIC
Fractura de cráneo
• Indica fuerza significativa
• Su presencia aumenta la sospecha de hematoma intracraneal y TBI
• Tipos de fracturas de cráneo • Lineal (80%)
• Deprimida
• Abierta / cerrada
• Basilar
Lesión penetrante en la cabeza
1. 2.
Lesión penetrante en la cabeza
Lesión penetrante en la cabeza
Fisiopatología de la lesión del SNC
• Hipoxia • Aumento o disminución del CO2
• Anemia (pérdida de sangre)
• Hipotensión
• El aumento o disminución de la glucosa en la sangre
• Convulsiones
• Edema
• Hematomas
• Aumento de la presión intracraneal (PIC)
• Lesión primaria • Lesión secundaria
Metabolismo y perfusión • Perfusión = Flujo sanguíneo cerebral (FSC).
• Presión de perfusión cerebral (PPC). • PPC es la presión que impide al sangre de moverse a través del cerebro.
• La autorregulación permite cambios de la PA para mantener PPC.
• PPC = presión arterial media (PAM) - la presión intracraneana (PIC)
• La PIC es por lo general de 10 a 15 mm de Hg
Presión intracraneal
• Un aumento en el volumen de cualquiera de los tres contenidos puede causar un aumento de la PIC. • Hinchazón (Swelling)
• Sangrado
• La acumulación de líquido cefalorraquídeo
• Durante el aumento de la PIC, todo en el cráneo se comprime
Fisiopatología
• Hipercapnia produce vasodilatación: • Resulta en volumen sanguíneo PIC PPC
• Hipotensión resulta en PPC vasodilatación cerebral • Resulta en volumen sanguíneo PIC PPC
El Ciclo Sin Fin…
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PPC
PIC Flujo sanguíneo cerebral
Edema cerebral
Isquemia Presión tisular
Valoración
• La detección temprana del aumento de la PIC es muy importante antes de que se haya producido la herniación.
• Evaluar y re-evaluar: el nivel de conciencia y de cómo eso cambia con el tiempo.
Evaluación de la lesión en la cráneo
• Cambio en el LOC es el indicador más temprano y lo mejor de la PIC del paciente.
• Las señales de advertencia de un posible aumento de la PIC y herniación inminente: • Disminución de la escala de Glasgow de 2 puntos o más
• Desarrollo de pupilas lentas o no reactivas
• Desarrollo de la hemiplejia o hemiparesia
• Fenómeno de Cushing
Señales de PIC • La presión ejercida hacia abajo sobre el cerebro
• Tronco encefálico • Hipertensión
• La bradicardia
• Respiración irregular / taquipnea
• Pupilas asimétricas / no reactivas
• Posuturas anormales (flexion / extension)
• Convulsiones
• La corteza cerebral y Sistema Activador Reticular • Alteración del nivel de conciencia
• Hipotálamo • Vómitos
Hernia
Estado Mental - AVDI
•Alerta • Estímulo Verbal • Estímulo Doloroso • Insensible – no responde
GCS para todas las edades
Nervios craneales: Pupilas
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Nervios craneales: Movimiento Ocular
Función Motora
• Pídale al paciente que mueva sus manos y brazos y apretar los dedos.
• Pida al paciente que mueva los dedos del pie y empujar y tirar de sus pies contra fuerzas de resistencia.
Movimiento y la sensación
• La asimetría es anormal hasta que se demuestre lo contrario.
• En algunas personas, la asimetría es normal
Posturas
Lesión cerebral secundaria
•Hipotensión •Hipoxia • El edema cerebral • El aumento de la PIC • Infección intracraneal •Convulsiones
Tratamiento TEC
• ABC
• Prevenir la lesión secundaria / hipoperfusión • Manejo de la vía aérea
• Prevenir la hipotensión
• Corregir los problemas de hemorragia
• Profilaxis de las convulsiones
• Elevación de la cabeza
• La hiperventilación
Manejo del Trauma del CNS
• ABC
• Restricción de movimiento espinal
• Reanimación inicial
• Transporte rápido
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Manejo
• Vía aérea • Abierta y limpia
• (Restringir el movimiento de la columna vertebral)
• MONITORIZAR : • ET CO2 ( fracción espirada de CO2)
• Mantener un (GCS 9)
• Confirme la colocación adecuada. • Utilice dos métodos de confirmación:
• fisiológico
• mecánico
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VÍA AEREA
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• Evitar • Hipoxia • Hipercarbia • Hipocarbia • Hipotensión
• Respiración • Proporcionar oxígeno (100%) • ET CO2 (Fracción espirado de CO2) de 35 a 40 mmHg • Frecuencia:
• Adultos: 10 a 12 respiraciones por minuto • Pediatría: 12 a 20 respiraciones por minuto
• NO realizar la hiperventilación de RUTINA
Hiperventilación • Indicado para:
• Pupilas dilatadas bilaterales y no reactivas
• Pupilas desiguales (con Alteración del nivel de conciencia)
• Posturas anormales
• Deterioro neurológico
• Obejetivo un- EtCO2 30 a 35 mm Hg
• Frecuencia respiratoria • Adulto: 20 respiraciones por minuto
• Niños: 25 respiraciones por minuto
• Infantes (<1 año): 30 respiraciones por minuto
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La hiperventilación
• Hiperventilación controlada • Beneficios
• Disminución de los niveles de CO2 en la sangre
• La constricción de los vasos sanguíneos en el cerebro
• Disminución del volumen sanguíneo cerebral
• Disminución de la PIC
• Riesgos • Disminución de la entrega
de oxígeno
• El aumento de edema
PPC
PIC Flujo sanguíneo cerebral
Edema cerebral
Isquemia Presión tisular
Manejo del trauma del SNC
• Circulación • Controlar hemorragia.
• Mantener una adecuada presión arterial y la perfusión.
• mínimo de 90 mm Hg
• Otros • Tratamiento de las convulsiones
• Sedación / Dolor
• Osmoterapia (manitol)
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Incremento de la Presión Intracraneal • Elevar la cabeza en la cama
• Hiperventilación
• Sedación y/o parálisis
• Benzodiacepinas,
• Narcóticos,
• Barbitúricos coma,
• Propofol
• Agentes Osmóticos
• Manitol
• S. Salina Hipertónica
• Control de la fiebre
• Drenaje • Epidural Hematoma – Trepanación de
craneo • Craneotomía • Ventriculostomia
• Hipotermia
• Esteroides = NO!!
Sumario
• Proteger la vía aérea y oxigenar
• Corrección de la Hipovolemia, la Hipotensión y la Hipoxia
• Ventilar hasta la normocapnia
• Manejar otras lesiones in causar daños secundarios al cerebro
• Manejar el aumento de la PIC
• Intervención Neuro-quirurgica cuando sea necesario
Preguntas
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GRACIAS