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1
ECON: ARMINDA NAVARRO VEGA
ASOCIADO A LA FEDERACIÒN PERUANA DE
ADMINISTRADORES DE SALUD - FEPAS
MECANISMOS DE PAGO
EN SALUD
Y HOSPITALES EN EL MARCO DE
ASEGURAMIENTO :
LECCIONES APRENDIDAS
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2
INTRODUCCION
PRINCIPALES MECANISMOS DE PAGO
MECANISMOS DE PAGO EN EL SISTEMA PUBLICO Y PRIVADO.
LECCIONES APRENDIDAS
PRESENTACIÓN
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3
AUTORIDAD SANITARIA
DEFINICIÓN DE POLITICAS
HOSPITALARIAS
IMPLEMENTACIÓN DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL
PRESENTACIÓN
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4
FORMA EN QUE LOS RECURSOS
FINACIEROS SE DISTRIBUYEN DESDE
UN AGENTE COMPRADOR A UNA
INSTITUCION DE SALUD O UN
PROVEEDOR INDIVIDUAL.
MECANISMOS DE PAGO
COMPRADORMECANISMO
DEPAGO
PROVEEDOR
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5
MECANISMOS DE PAGO
ESTABLEC.
SALUD
PUBL. Y PRIV.
INSTRUMENTO
EXPEDIENTE
H. C.
FINANCIADORES
SIS, SOAT, EPS.
OTROS
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6
SIST. INTEGRAL DE SALUD (SIS)
SIST. PRIVADO DE SALUD (EPS)
SEGUROS PRIVADOS (SOAT Y OTROS)
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
PRINCIPALES MECANISMOS DE
PAGO EN EL PERU
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7
D.S. Nº 004 -2007 – SA (PRIORIZACIÒN
DE INTERVENCIONES SANITARIAS
( ASEGURAMIENTO SUBSIDIADO Y
SEMISUBSIDIADO)
APLICACIÒN OBLIGATORIA EN
ESTABLECIMIENTOS CON
FINANCIAMIENTO SIS.
SISTEMA INTEGRAL DE SALUD
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8
SERVICIOS PRESTACIONALES DEL
SIS PLAN DE BENEFICIOS
ANTES :
PLAN DE BENEFICIOS
PLAN A ( 0 – 4.11.29
niños menores )
PLAN B ( 5 – 17.11.29
niños, adolescentes)
PLAN C (gestantes)
PLAN E (Mayores de edad
De 18 a mas).
ACTUAL :
INTERVENCIONES SANITARIAS
POR ETAPAS
DE VIDA ( uno, dos,
tres, Años, etc. todas
las edades )
SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÒN
PREVENTIVAS Y
RECUPERATIVAS
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9
REEMBOLSO POR PRESTACIONES DE
ATENCION DIRECTAMENTE POR EL
AFILIADO ( PAGO EN EFECTIVO)
REEMBOLSO CON CARTA DE GARANTIA QUE
CUBRE EL TOTAL DE LAS PRESTACIONES
(SERV. SALUD BAJO TARIFARIO
DIFERENCIADO, SOAT, EPS)
SISTEMA PRIVADO DE
SALUD (EPS, SOAT, OTROS)
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PLANES DE ASEGURAMIENTO:
- PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD (PEAS)
- PLANES COMPLEMENTARIOS
- PLANES ESPECIFICOS
SISTEMA ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
EN SALUD
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FINANCIAMIENTO:
- PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD( PEAS) CONDICION DE AFILIADOS A
(REGIMEN CONTRIBUTIVO, SUBSIDIADO, SEMICONTRIBUTIVO)
FUENTES DE FINANCIAMIENTO:
RECURSOS ASIGNADOS POR EL ESTADO, AFILIADOS AL SEGURO INTEGRAL, FONDOS QUE LOS GOBIERNOS REGIONALES ASIGNEN , OTROS FONDOS QUE LA LEY ASIGNE.
SISTEMA ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
EN SALUD
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INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
INSTANCIAS SUPERVISORAS
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
AGENTES VINCULADOS AL PROCESO
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13
LECCIONES APRENDIDAS
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A. PROBLEMAS EN LA ORGANIZACIÒN
EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
- DIAGNOSTICOS NO
CORRESPONDIENTES A
CODIFICACIÒN CIE 10.
- EPICRISIS INCOMPLETOS
- HISTORIAS CLINICAS DE POCA
CALIDAD
PANORAMA ACTUAL - DESVENTAJAS
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- EXPEDIENTES CONSOLIDADOS DE
PACIENTES INCOMPLETOS.
- FALTA DE EVALUACION Y AUDITORIA
MEDICA PREVENTIVA - EXPEDIENTE O
H.C. CON ATENCIONES A PACIENTE.
PANORAMA ACTUAL – DESVENTAJAS
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- ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON REGISTROS INADECUADOS E INSUFICIENTES.
- ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SIN DESARROLLO EN COSTOS –SUSTENTO Y NEGOCIACION CON LOS AGENTES COMPRADORES DE SERVICIO.
PANORAMA ACTUAL – DESVENTAJAS
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- EQUIPOS DE LA UNIDAD DE SEGUROS POCO FORTALECIDOS.
REGLAS DE JUEGO
- CONTRAPRESTACION DEL SERVICIO NO SON MUY CLARAS – SOBRE REMBOLSOS (ESTADO - SIS) EXPED. NO TARIFADOS NO AUDITAN NO PAGAN.
PANORAMA ACTUAL – DESVENTAJAS
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- LAS ATENCIONES POR SEGUROS
PUBLICOS DISMINUYE EL ALTO
INDICE SE EXONERACIONES EN LOS
ESTABLECIMIENTOS HOSPITALARIOS.
PANORAMA ACTUAL VENTAJAS
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PARA EL PACIENTE (PRIVADO)
LA CALIDAD SE INCETIVA DE ACUERDO A
LA FORMA DE PAGO DE TRATAMIENTOS A
ESCOGER.
LA ETICA DEL PROVEEDOR Y CAPACIDAD
DE ELECCION DEL PACIENTE ENTRE
VARIOS PROVEEDORES PUEDE SER
CONTRAPESO ADECUADO A LOS
INCENTIVOS POR EFICIENCIA.
PANORAMA ACTUAL VENTAJAS
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EFICIENCIA DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERV. ESTAN EN RELACIÓN DIRECTA CON:
- INCREMENTO DE RIESGO FINANCIERO
- INDICADORES DE DESEMPEÑO
- CUBREN SERVICIOS GLOBALES
- PACIENTES ELIGEN PROVEEDORES.
PANORAMA ACTUAL - VENTAJAS
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MECANISMOS DE PAGO INCENTIVA
A LOS PROVEEDORES PARA LA
ENTREGA DE UN MEJOR SERVICIO
- TARIFAS ALTAS.
- EL USO DE MECANISMOS DE
AJUSTE.
PANORAMA ACTUAL - VENTAJAS
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CUANTO MAS EFICIENTES SEAMOS
EN LA INFORMACION DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
MAYORES BENEFICIOS
OBTENDREMOS EN LA APLICACIÓN
DE LOS MECANISMOS DE PAGO DE
LA PRESTACION DE SERVICIOS.
CONCLUSIONES
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MUCHAS GRACIAS