Nanan Sekarwana
DPM BPJS
Regional Jawa Barat
DEWAN
PERTIMBANGAN
MEDIS
JAWA BARAT
PELAYANAN KESEHATAN Sistim pelayanan kesehatan yang tidak terstruktur- beban tidak merata antar provider
Seluruh warga masyarakat, baik dari golongan miskin, menengah, dan mandiri menikmati semua jenjang pelayanan kesehatan
STRATIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN
POSYANDU,
POLINDES ,UKBM
UPAYA
KESEHATAN
PERORANGAN
UPAYA
KESEHATAN
MASYARAKAT
PERORANGAN
/KELUARGA
PERORANGAN
/KELUARGA
MASYARAKAT MASYARAKAT
STRATA 1 STRATA 1
STRATA 2 STRATA 2
STRATA
3
STRATA
3
UPAYA KES
KEL MANDIRI
UPAYA KES
KEL MANDIRI
KADER
POSYANDU,
POLINDES
PRAKTEK DOKTER,
PUSKESMAS, BP, BKIA ,
PRAKTEK BIDAN
PUSKESMAS
RS UMUM/KHUSUS
KAB/KOTA, BP4, BKMM,
BKOM, BKTK , KLINIK
SPESIALIS, SPESIALIS
DINKES KAB/KOTA
RS UMUM/KHUSUS
PUSAT/PROPINSI
DINKES PROPINSI ,
DEPKES RI
DESAIN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
www.jpkm-online.net
PROVIDER PESERTA/PASIEN
BPJS KES
Pelayanan Kesehatan KOMPREHENSIF
Prospektif Pembayaran
iuran
Paket Benefit
PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,
BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,
MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN
SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR,
KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN
JAM. KESEHATAN
TERKENDALI
KONTRAK /MOU
TELAAH UTILISASI
KONTROL,
PENGAWASAN
STANDAR,DSB
LATAR BELAKANG
Amanah UU nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN bahwa tujuan jaminan kesehatan adalah menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi dasar kesehatan
Prinsip penyelenggaraan JKN yang berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas
Variasi Pelayanan Medis Sederhana sd. canggih biaya yang tinggi Perubahan pola tarif (fee for service, per diem Paket tarif Ina CBGs) PPK dibayar secara lebih realistis perlu disertai sistim pengendalian yang seimbang. Kecenderungan “abuse” dan “over utilisasi”
Dibentuk Tim “ Dewan Pertimbangan Medik”
DPM
• DIBENTUK DI SETIAP PROVINSI
• MITRA DALAM UPAYA KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
• POSISI DPM : SEBAGAI
KONSULTAN, PEER REVIEW
DEFINISI
Dewan Pertimbangan Medik
(DPM) :
Tim terdiri dari beberapa Dokter
Ahli, di Pusat dan setiap Provinsi
untuk menjadi mitra dalam
mengendalikan mutu dan biaya
pelayanan kesehatan peserta di
wilayah Regional/ Cabang.
Tujuan dibentuknya DPM:
Terkendalinya mutu pelayanan medis bagi peserta
Telaksananya pelayanan medis bagi peserta dengan
biaya yang efisien
Terjalinnya kemitraan dengan PPK khususnya dalam
konteks pelayanan medis
Terbentuk komunikasi yang efektif sehingga kendala
yang timbul segera mendapatkan solusi terlebih untuk
solusi yang memerlukan regulasi dari Pemerintah
TUJUAN
RUANG LINGKUP
Pelkes yang dikendalikan dengan mekanisme DPM untuk pelayanan medis cukup kompleks serta membutuhkan biaya yang tinggi, seperti :
Kesesuaian diagnosa dan jenis tindakan dengan data
rekam medis
indikasi Rawat Inap
Pemakaian obat2 di luar formularium nasional
dll.
FUNGSI DPM
Sebagai Second Opinion
Melakukan Claim Investigation
Melakukan Medical Judgement
ANGGOTA DPM
Anggota yang duduk dalam DPM adalah Dokter Spesialis yang memiliki pengalaman professional yang cukup
Jumlah anggota DPM berkisar antara 5 – 10 orang, sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat satu orang ditetapkan sebagai ketua.
DPM dibentuk disetiap Propinsi atas dasar Surat Keputusan Kepala Divisi Regional untuk periode 1 tahun.
Anggota DPM Jawa Barat • Prof. Dr. Nanan Sekarwana, dr, SpA(K), MARS
• dr. Faisal. SpA, Mkes
• Prof. Dr. Ruli Rusli , dr, SpPD, KGH
• dr . Rudi. Kadarsyah ,SpAn(K), MM
• dr. Rachmat Gunadi SpPD
• Dr . Hikmat Permana , dr, SpPD
• dr. Heri Fazari, SpPD (K)
• Dr. Wiryawan, dr, SpOG (K)
• dr. Siti Aminah , SpS (K)
• Dr. Dicky, dr, SpOT (K)
• Dr. Dwi Andika SpM (K)
• Dr. Dimyati Achmad, dr, SpBO (K)
• Dr. Toni Aprami (K)
• Dr. Rovina SpPD
•
MEKANISME KERJA DPM
1. Disepakati ruang lingkup kasus yang
perlu pertimbangan DPM
2. Untuk setiap kasus yang disepakati
disampaikan kepada DPM untuk
meminta pertimbangan ketua DPM
Setiap pertimbangan dan saran dari DPM
disampaikan kepada PPK
Secara periodik atau insidentil sesuai
kebutuhan, DPM bersama manajemen BPJS
Kesehatan mengadakan pertemuan untuk
membahas berbagai hal berkaitan dengan
pelayanan kepada peserta.
Mekanisme DPM
Permasalahan
Kantor BPJS Divre Jabar
Kantor BPJS Cabang Kantor BPJS Cabang Kantor BPJS Cabang
DPM
Masalah Administratif
Masalah Medis
Anggota DPM / Rapat DPM
Solusi/ Pertimbangan/
Jawaban
Mekanisme DPM
Permasalahan Medis
DPM
•Inventarisir masalah •Distribusi Permasalahan
Rapat DPM
Solusi/ Pertimbangan/
Jawaban
Media Pemecahan Masalah/Saran/ Pertimbangan
Langsung anggota DPM
Pakar lain di luar anggota DPM
BPJS Divre Jabar
Rapat Kasus kasus urgent dan strategis
Masalah medis spesialistik sesuai
kepakaran anggota DPM dgn media
langsung/email/sms
Solusi/saran anggota DPM via media
surat, email rapat
Mekanisme DPM
LUARAN YG DIHARAPKAN
Apabila dilaksanakan dengan baik dan secara professional
tentu akan dapat memberi manfaat bagi semua pihak, yaitu :
Bagi peserta :
proses penyembuhan penyakit lebih baik, tindakan pelayanan kesehatan lebih aman.
Bagi PPK :
peningkatan profesionalisme medis didalam pelayanan.
Bagi BPJS Kesehatan :
Tercapainya upaya kendali mutu dan kendali biaya untuk kesinambungan program JKN.
HARAPAN
Agar kemitraan BPJS Kesehatan dengan PPK semakin menyeluruh, tidak hanya dalam aspek administrasi tetapi juga mencakup aspek Medis.
Program ini juga diharapkan terjadi transfer of knowledge dalam bidang medis
IMPLEMENTASI DPM
Memberikan Rekomendasi terhadap kegiatan
pelayanan kesehatan
Turut membantu BPJS Kesehatan untuk menginvestigasi hal yang terjadi di RS apabila ada konsultasi BPJS Kesehatan untuk kasus kasus yang “meragukan”
Berfungsi sebagai medical Judgement : Merekomendasikan kewajaran dan kesesuaian diagnosa dan tindakan dengan riwayat rekam medis pasien.
PERMASALAHAN ?
23
Sistim rujukan yang tidak berjalan semestinya
RS sebagai Puskesmas raksasa
AKIBAT
Bagi RS
Bagi BPJS
Mutu pelayanan menurun
Pasien terlalu banyak
Kendali biaya menurun
Pasien Puskesmas/RSUD
dirujuk
* Lihat CONTOH DATA
24
REGULATOR
PUSKESMAS
RAKSASA
pasien
pasien
pasien
pasien
Praktek swasta
penyandang
dana
PELAYANAN TIDAK
OPTIMAL
25
PUSKESMAS
RAKSASA
RS/PRAKTEK SWASTA (belum dimanfaatkan)
RSUD/PUSKESMAS (pelayanan tidak optimal)
KONDISI SAAT ITU :
1.PUSKESMAS BERLEBIHAN MERUJUK
2.RSUD/RSHS KELEBIHAN BEBAN !
3.RS /BP SWASTA BELUM DIMANFAATKAN
30
Standar Pelayanan Medis berbeda-beda
Kepastian biaya bagi BPJS dan pasien tidak jelas
AKIBAT
Bagi RS
Bagi
BPJS
Mutu pelayanan menurun
SOP & biaya tidak jelas
Kendali biaya menurun
Biaya bisa berbeda untuk tindakan sama
CLINICAL PATHWAY
INA CBGs
31
SOLUSI 2
MENYEMPURNAKAN dan MENERAPKAN CLINICAL PATHWAY
RS
-Membuat dan menerapkan clinical pathway :
Kualitas pelayanan medis terkendali
Kepastian pembiayaan terkendali
RS JEJARING
RS JEJARING
RS JEJARING
V
BPJS
V
Menjadi
PANDUAN
32 PELAYANAN KESEHATAN ditinjau dari berbagai sudut
DOKTER BPJS MEDIS BIAYA
PASIEN
SERVICE
Sudut pandang yang berbeda berdasarkan kepentingan masing-masing
Seringkali tidak sejalan dan menimbulkan benturan
KENDALI MUTU
KENDALI BIAYA
33
Perbedaan kepentingan antara
Pelayanan Prima & Kendali Biaya
AKIBAT
Dokter di RS
Menggunakan obat diluar FORNAS
Alkes tak sesuai paket
Melakukan tindakan tdk sesuai
Petunjuk yang ada
Mempertimbangkan jenis obat/Alkes
Membatasi LAMA pemberian obat
Prosedure administrasi yang
berbelit-belit.
PASIEN
Tidak ada kepastian untuk membayar?
BPJS
BELUM OPTIMAL KOMUNIKASI & INFORMASI
ANTARA BPJS DENGAN: • RUMAH SAKIT
• INSTITUSI TERKAIT
• DOKTER
• PASIEN
PASIEN CENDERUNG MENYALAHKAN DOKTER
DOKTER BELUM MENDAPATKAN INFORMASI LENGKAP
Menghadapi pasien dengan penyakit Kronik
(TB Paru, Thalasemia, Hemofilia)
- Kontrol di poliklinik
- Obat
- Pemeriksaan Penunjang
Kendali Biaya
Kendali Mutu
Pemeriksaan Penunjang (CT scan)
Prosedur administrasi berbelit-belit
Daftar antrian panjang
Melibatkan departemen lain
Memperpanjang LOS (Length of Stay)
Kendali Biaya
Kendali Mutu
BEBERAPA
PERMASALAHAN
MEDIS YANG MUNCUL
No Permasalahan Medis Bidang SOLUSI
1 Bayi Ny. X baru lahir dengan
Apgar Score 6/8 atau 7/9, tidak
ada dilakukan pemeriksaan
penunjang dan dipulangkan
setelah satu hari rawat.
Apakah bayi ini termasuk kriteria
bayi baru lahir dengan masalah
medis?
Pediatrik Mengacu pada ICD-10 tahun 2010 , Apgar Score
hingga saat ini masih digunakan sebagai acuan
untuk diagnosis birth asphyxia. Asfiksia
dikategorikan sebagai asfiksia ringan sedang bila
apgar menit ke-1 adalah 4-7, sedangkan asfiksia
berat bila ditemukan denyut jantung < 100
kali/menit dan menetap atau semakin menurun,
tidak ada usaha napas, warna kulit yang kebiruan
dan tonus yang lemah dengan apgar skor menit ke-
1 adalah 0-3.
Walaupun saat ini banyak literatur yang sudah
tidak menggunakan apgar skor lagi sebagai dasar
diagnosis distress pernapasan pada bayi baru lahir,
tetapi acuan dari ICD-10 masih bisa digunakan.
Dengan demikian pada kasus di atas bayi yang lahir
dengan apgar 6/8 atau 7/9 dikategorikan sebagai
asfiksia ringan sedang dan termasuk dalam bayi
dengan masalah medis.
BEBERAPA CONTOH MASALAH MEDIS (1)
2 Apakah pada bayi dengan
nilai apgar score diatas
dapat langsung
ditegakkan diagnosa
asfiksia ringan-sedang
tanpa terlebih dahulu
dilakukan pemeriksaan
penunjang dan tidak ada
terapi oksigen sampai
pasien dipulangkan ?
Pediatrik Diagnosis asfiksia ringan sedang
berdasar dari apgar skor tanpa
pemeriksaan penunjang, sedangkan
terapi oksigen tidak dilihat dari
asfiksianya, tetapi dari saturasi oksigen
dalam darah
BEBERAPA CONTOH MASALAH MEDIS (2)
3. Pasien TN A (56 tahun) masuk
RSHS dengan keluhan lemah
badan, pemeriksaan fisik motorik
4/4 dan 4/4, parese N VII dan XII.
CT scan dalam batas normal.
a. Diagnosa apa yang sesuai untuk
kasus tersebut?
b. Apakah sesuai dengan diagnosa
Cerebral infarction due to
trombosis of cerebral arteri?
Neurologi
a. Diagnosa kelainan neurologis mencakup 3 aspek yaitu :
diagnosa klinis, diagnosa lokalisasi dan diagnosa
etiologi.
Untuk itu dibutuhkan riwayat perjalanan penyakit (dari
anamnesa), pemeriksaan neurologis lengkap, serta
pemeriksaan penunjang .
Pada kasus diatas , dimana anamnesa tidak dilakukan
secara lengkap, sehingga yang dapat ditarik kesimpulan
hanyalah pada Tn A terdapat lesi pada ke dua hemisfer
serebri.
Lesi itu dapat disebabkan oleh kelainan vaskuler
(stroke) bila kejadiannya akut, infeksi susunan saraf
pusat (arteritis) bila kejadiannya ada tanda-tanda
infeksi, tumor otak atau metastasis bila kejadiannya
bertahap makin lama makin progresif, atau degeneratif
bila perjalanannya makin lama makin memberat.
a. Bila perjalanan klinisnya akut, maka dari pemeriksaan
fisik kemungkinan diagnosa adalah stroke ulang (karena
terjadi pada ke dua hemisfer) , dapat disebabkan
karena stroke infark (bila saat kejadian pasien tetap
sadar, ataupun stroke infark tromboemboli atau
kardioemboli bila terdapat penurunan kesadaran)
ataupun perdarahan intraserebrall.
BEBERAPA CONTOH MASALAH MEDIS (3)
4 Pada kasus Gullain Barre Syndrome :
a. Apakah setiap penderita harus
terapi imunoglobulin?
b. Adakah alternatif selain terapi
imunoglobulin dan obat yang
ada dalam daftar fornas ?
Neurologi
a. Gullain Barre syndrome merupakan penyakit
autoimun dengan perjalanan akut ( perburukan
berlangsung dan akan optimal dalam waktu sampai
21 hari), dimana kelainan yang terjadi adalah
demyelinisasi pada serabut saraf dan kerusakannya
asending dari distal ke proksimal. Komplikasi yang
paling berat yang dapat terjadi adalah kelumpuhan
pada otot napas dan diafragma sehingga terjadi
gagal napas dan memerlukan ventilator .Perbaikan /
pemulihan saraf yang rusak memerlukan waktu
yang lama dengan disertai latihan untuk
rehabilitasi.
Terapi adalah dengan pemberian imunoglobulin, untuk
mencegah kerusakan yang semakin berat, yang harus
sudah diberikan dalam waktu < 14 hari awitan, dengan
dosis 0,4 mg/kgBB/hari selama 5 hari
b. Terapi alternatif untuk GBS dapat pula diberikan
plasmafaresis sebanyak 5 kali yang sudah harus
diberikan dalam waktu < 14 hari.
BEBERAPA CONTOH MASALAH MEDIS (4)
5
Apakah setiap kasus katarak
selalu dilakukan tindakan
peritomi ?
Penyakit
Mata
Operasi katarak bisa dilakukan dengan 3
teknik:
a. Ekstraksi Ekstrakapsuler (EKEK)
b. Manual SICS
c. Phacoemulsification.
Tindakan peritomi dalam katarak biasanya
merupakan satu rangkaian prosedur,
terutama operasi katarak dengan teknik
ekstraksi ekstrakapsular (EKEK) atau teknik
manual SICS. Sedangkan teknik operasi
katarak modern dengan metode
phacoemulsification, peritomi jarang
dilakukan karena insisinya langsung melalui
kornea.
BEBERAPA CONTOH MASALAH MEDIS (5)
6 Apakah diagnosa anemia bisa
ditegakkan jika selisih hasil lab
<1 dari nilai batas normal
(misal nilai normal 12-14 g/dl,
hasil lab 11,9) ?
Hemato-
logi
Kadar Hb sangat tergantung status hidrasi pasien,
sehingga pasien harus berada dalam normohidrasi,
dengan kata lain pemeriksaan Hb harus diulang
setelah normohidrasi. Bila tetap kurang dari normal
(perempuan <12 g/dl, laki-laki <14 g/dl) dapat
disebut anemia walaupun berbeda 0,1 g/dl.
7 Apakah hemosiderosis selalu
terjadi pada setiap penderita
Thalasemia ? Dan apakah dx
hemosiderosis dapat
ditegakkan tanpa dilakukan
terlebih dahulu pemeriksaan
penunjang
Hemosiderosis SELALU terjadi pada Thalassemia,
bahkan pada Thalassemia Intermedia dan Thalassemia
HbE variant yang tidak tergantung transfusi pun tetap
terjadi hemosiderosis. Hal ini disebabkan karena
eritropoiesis yang tidak efektif sehingga tubuh
mengkompensasi dengan meningkatkan absorbs besi.
Jadi pada pasien Thalassemia tidak perlu ada
diagnosa tambahan hemosiderosis.
Pemeriksaan penunjang harus dilakukan untuk
memulai pemberian terapi kelasi besi, BUKAN untuk
diagnosa. Pada thalassemia intermedia terapi kelasi
besi dimulai bila Ferritin > 800 sedangkan pada
thalassemia mayor bila ferritin > 1000.
BEBERAPA CONTOH MASALAH MEDIS (6)
PETA JALAN ASPEK MANFAAT DAN IURAN
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Konsensus manfaat
Penyesuaian Perpres Jamkes
Manfaat bervariasi belum komprehensif
sesuai kebutuhan medis
- Manfaat standar - Komprehensif sesuai keb medis -- Berbeda non medis
Iuran :
Masih berbeda PBI dan Non PBI
Manfaat sama untuk
semua penduduk
KEGIATAN-KEGIATAN
Iuran bervariasi
Penetapan manfaat dlm
Perpes JK, termasuk koordinasi manfaat
Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan pembayaran antar wilayah
Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan
Penyesuaian Perpres Jamkes
44
Penyelenggaraan komunikasi internal yang
efektif & efisien
Peningkatan kepercayaan (trust) dari
pelanggan internal & eksternal
Manajemen 3C (Complain, Crisis, Conflict)
Problem Solving Orientation & Peningkatan
Citra
UPAYA MEMBANGUN KOMITMEN
Hatur Nuhun..
..Terima Kasih
Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik