Download - Presentatie Zorgaanbod Tweede Lijn
Wat biedt de afdeling LZ aan COPD-zorg?
Symposium COPD Zuid Kennemerland
18-11-2009
- richtlijnen- zorgpaden COPD: longfunctieonderzoek
analyse op de poliverwijzing via SEH/ ander specialismepoliklinische behandeling
klinische behandeling- verlanglijst
Stichting Ketenkwaliteit COPD/NVALT
LANLong Alliantie Nederland
RICHTLIJN KETENZORG COPD
- vroege opsporing en diagnostiek- goede informatievoorziening- bevorderen zelfmanagement- stoppen met roken- inspanningstraining en ademhalingsoefeningen- goede voeding- zuurstoftherapie- influenzavaccinatie- psychosociale aspecten en gevolgen voor werk- longrevalidatie
ZORGPADEN
Longfunctie onderzoek (1.2) = spirometrie + reversibiliteit
Consult longarts (1.3) = anamnese + vragenlijst
luisteren longen
1 dag
1. Longfunctie-onderzoekVerwijzing door huisarts (1ste lijnsonderzoek) of cardioloog, neuroloog of internist
1.1NP
1.3Consult
(longarts)
1.2Longfunctie onderzoek
1.4 Verwijzer krijgt
uitslag +(medicatie- /
verwijs-)advies
dag 3dag 2
2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli
2.1NP
2.2Consult
(longarts)
2.3X-thorax 2.6
Lab
2.7Longfunctie onderzoek
2.5ECG
2.8Consult
Uitslag en beleid
cardiale verdenking
ja
nee
2.4X-sinus 2.12
Vervolg
Verder onderzoek
nodig?
2.9Vervolg
longfunctie onderzoek
2.10X-sinus
2.11VP scan
V
V
ja
nee
V
2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD patiënt komt na jaren terug op de poli
dag 3dag 2
2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli
2.1NP
2.2Consult
(longarts)
2.3X-thorax 2.6
Lab
2.7Longfunctie onderzoek
2.5ECG
2.8Consult
Uitslag en beleid
cardiale verdenking
ja
nee
2.4X-sinus 2.12
Vervolg
Verder onderzoek
nodig?
2.9Vervolg
longfunctie onderzoek
2.10X-sinus
2.11VP scan
VV
ja
nee
V
dag 3dag 2
2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli
2.1NP
2.2Consult
(longarts)
2.3X-thorax 2.6
Lab
2.7Longfunctie onderzoek
2.5ECG
2.8Consult
Uitslag en beleid
cardiale verdenking
ja
nee
2.4X-sinus 2.12
Vervolg
Verder onderzoek
nodig?
2.9Vervolg
longfunctie onderzoek
2.10X-sinus
2.11VP scan
V
V
ja
nee
V
dag 3dag 2
2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli
2.1NP
2.2Consult
(longarts)
2.3X-thorax 2.6
Lab
2.7Longfunctie onderzoek
2.5ECG
2.8Consult
Uitslag en beleid
cardiale verdenking
ja
nee
2.4X-sinus 2.12
Vervolg
Verder onderzoek
nodig?
2.9Vervolg
longfunctie onderzoek
2.10X-sinus
2.11VP scan
VV
ja
nee
V
dag 3dag 2
2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli
2.1NP
2.2Consult
(longarts)
2.3X-thorax 2.6
Lab
2.7Longfunctie onderzoek
2.5ECG
2.8Consult
Uitslag en beleid
cardiale verdenking
ja
nee
2.4X-sinus 2.12
Vervolg
Verder onderzoek
nodig?
2.9Vervolg
longfunctie onderzoek
2.10X-sinus
2.11VP scan
V
V
ja
nee
V
dag 3dag 2
2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli
2.1NP
2.2Consult
(longarts)
2.3X-thorax 2.6
Lab
2.7Longfunctie onderzoek
2.5ECG
2.8Consult
Uitslag en beleid
cardiale verdenking
ja
nee
2.4X-sinus 2.12
Vervolg
Verder onderzoek
nodig?
2.9Vervolg
longfunctie onderzoek
2.10X-sinus
2.11VP scan
VV
ja
nee
V
dag 3dag 2
2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli
2.1NP
2.2Consult
(longarts)
2.3X-thorax 2.6
Lab
2.7Longfunctie onderzoek
2.5ECG
2.8Consult
Uitslag en beleid
cardiale verdenking
ja
nee
2.4X-sinus 2.12
Vervolg
Verder onderzoek
nodig?
2.9Vervolg
longfunctie onderzoek
2.10X-sinus
2.11VP scan
V
V
ja
nee
V
dag 3dag 2
2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli
2.1NP
2.2Consult
(longarts)
2.3X-thorax 2.6
Lab
2.7Longfunctie onderzoek
2.5ECG
2.8Consult
Uitslag en beleid
cardiale verdenking
ja
nee
2.4X-sinus 2.12
Vervolg
Verder onderzoek
nodig?
2.9Vervolg
longfunctie onderzoek
2.10X-sinus
2.11VP scan
V
V
ja
nee
V
• Consult longarts (2.2) = anamnese• lichamelijk onderzoek: bloeddruk, pols, hart, lever, oedeem benen, pulsoxymetrie• onderzoeksplan • • X-sinus (2.4) indien problemen in het KNO-gebied• • Lab (2.6) = klinisch chemisch:• Nier- (+ lever-) functie +suiker + bloedbeeld + elektrolyten + bloedgas (altijd)• Bij cardiale verdenking: NT pro BNP • Bij verdenking allergie: allergieonderzoek (totaal IgE + rasten)• Bij verdenking astma: histaminedrempel• Indien jong + verdenking emfyseem in de ondervelden: α1 antitrypsine • Bij verdenking: schildklierfunctie• microbiologisch:• Bij klachten sputum infecten: sputumkweek• • Longfunctie onderzoek (2.7) = spirometrie + BOX + DLCO + reversibiliteit• • Consult longarts (2.8) = bespreken uitslag + • start behandeling + • bespreken compliance• evt. inschakelen ander specialisme + • evt. afspreken nader onderzoek +• inschakelen longverpleegkundige• • Longfunctie onderzoek (2.9) = fiets ergometrie• PImax en PEmax
3.1SEH /Ander
specialisme
3.2 Consult longarts
bij verdenking longlijden
Ernstige klachten
nee
3. Verwijzing via SEH (op eigen initiatief of via huisarts)/ via andere specialist (evt. na opname)
3.3Klinische
behandeling
3.4Poliklinische behandeling
ja
FEV1 (postdilatatie)
NB. de Goldklassen worden vastgesteld op basis van de longfunctie
onderzoek FEV1 (= 1 secondewaarde).
Verdenking co-morbiditeit
4.2Terug naar
Huisarts
4.3Verwijzing
naar anderespecialist
ja
Behandeling COPD
ja
4.4Consult + onderzoek
andere specialist
4.6Terugverwijzing/verslaglegging
4.5Behandeling
andere specialist
V
4.1 Vervolg uitslag Cardiale
verdenking
co-morbiditeitlijkt cardiaal
ja
nee
4.7Behandelplan
ja
aanpassen plan ?
4.8Klinische
behandeling
4.9Poliklinische behandeling
4.10Klin.
behandeling Nieuwegein
4.11Terug naar
Huisarts
V
nee
ja
Verdenking co-morbiditeit
4.2Terug naar
Huisarts
4.3Verwijzing
naar anderespecialist
ja
Behandeling COPD
ja
4.4Consult + onderzoek
andere specialist
4.6Terugverwijzing/verslaglegging
4.5Behandeling
andere specialist
V
4.1 Vervolg uitslag Cardiale
verdenking
co-morbiditeitlijkt cardiaal
ja
nee
4.7Behandelplan
ja
aanpassen plan ?
4.8Klinische
behandeling
4.9Poliklinische behandeling
4.10Klin.
behandeling Nieuwegein
4.11Terug naar
Huisarts
V
nee
ja
Verdenking co-morbiditeit
4.2Terug naar
Huisarts
4.3Verwijzing
naar anderespecialist
ja
Behandeling COPD
ja
4.4Consult + onderzoek
andere specialist
4.6Terugverwijzing/verslaglegging
4.5Behandeling
andere specialist
V
4.1 Vervolg uitslag Cardiale
verdenking
co-morbiditeitlijkt cardiaal
ja
nee
4.7Behandelplan
ja
aanpassen plan ?
4.8Klinische
behandeling
4.9Poliklinische behandeling
4.10Klin.
behandeling Nieuwegein
4.11Terug naar
Huisarts
V
nee
ja
Verdenking co-morbiditeit
4.2Terug naar
Huisarts
4.3Verwijzing
naar anderespecialist
ja
Behandeling COPD
ja
4.4Consult + onderzoek
andere specialist
4.6Terugverwijzing/verslaglegging
4.5Behandeling
andere specialist
V
4.1 Vervolg uitslag Cardiale
verdenking
co-morbiditeitlijkt cardiaal
ja
nee
4.7Behandelplan
ja
aanpassen plan ?
4.8Klinische
behandeling
4.9Poliklinische behandeling
4.10Klin.
behandeling Nieuwegein
4.11Terug naar
Huisarts
V
nee
ja
Behandeling COPD
1 dag
Klinische fase
5.1Klinische
behandeling
5.4Klin. consult
6.1Poliklinische behandeling
6.4Longfunctie onderzoek
6.5Poli kl. consult/
uitslag en beleid
V V
5.11Poliklinisch
vervolg
6.1Poliklinisch
vervolg
6.3Poli klin.
reactivatie
5.2Vk doet
SNAQ-score
5.3Consult diëtist
V5.9
MDO/ VK beoordeelt
thuissituatie
5.10VK schakelt loket nazorg
in
V
6.2Klin. consult verpleegk. consulent
5.8Onderzoek
5.5Consult FT
5.7Consult andere
specialist(en)
5.6Klin. consult verpleegk. consulent
Klinische behandeling
1 dag
Klinische fase
5.1Klinische
behandeling
5.4Klin. consult
6.1Poliklinische behandeling
6.4Longfunctie onderzoek
6.5Poli kl. consult/
uitslag en beleid
V V
5.11Poliklinisch
vervolg
6.1Poliklinisch
vervolg
6.3Poli klin.
reactivatie
5.2Vk doet
SNAQ-score
5.3Consult diëtist
V5.9
MDO/ VK beoordeelt
thuissituatie
5.10VK schakelt loket nazorg
in
V
6.2Klin. consult verpleegk. consulent
5.8Onderzoek
5.5Consult FT
5.7Consult andere
specialist(en)
5.6Klin. consult verpleegk. consulent
Klinische behandeling
1 dag
Klinische fase
5.1Klinische
behandeling
5.4Klin. consult
6.1Poliklinische behandeling
6.4Longfunctie onderzoek
6.5Poli kl. consult/
uitslag en beleid
V V
5.11Poliklinisch
vervolg
6.1Poliklinisch
vervolg
6.3Poli klin.
reactivatie
5.2Vk doet
SNAQ-score
5.3Consult diëtist
V5.9
MDO/ VK beoordeelt
thuissituatie
5.10VK schakelt loket nazorg
in
V
6.2Klin. consult verpleegk. consulent
5.8Onderzoek
5.5Consult FT
5.7Consult andere
specialist(en)
5.6Klin. consult verpleegk. consulent
Klinische behandeling
1 dag
Klinische fase
5.1Klinische
behandeling
5.4Klin. consult
6.1Poliklinische behandeling
6.4Longfunctie onderzoek
6.5Poli kl. consult/
uitslag en beleid
V V
5.11Poliklinisch
vervolg
6.1Poliklinisch
vervolg
6.3Poli klin.
reactivatie
5.2Vk doet
SNAQ-score
5.3Consult diëtist
V5.9
MDO/ VK beoordeelt
thuissituatie
5.10VK schakelt loket nazorg
in
V
6.2Klin. consult verpleegk. consulent
5.8Onderzoek
5.5Consult FT
5.7Consult andere
specialist(en)
5.6Klin. consult verpleegk. consulent
Klinische behandeling
1 dag
Klinische fase
5.1Klinische
behandeling
5.4Klin. consult
6.1Poliklinische behandeling
6.4Longfunctie onderzoek
6.5Poli kl. consult/
uitslag en beleid
V V
5.11Poliklinisch
vervolg
6.1Poliklinisch
vervolg
6.3Poli klin.
reactivatie
5.2Vk doet
SNAQ-score
5.3Consult diëtist
V5.9
MDO/ VK beoordeelt
thuissituatie
5.10VK schakelt loket nazorg
in
V
6.2Klin. consult verpleegk. consulent
5.8Onderzoek
5.5Consult FT
5.7Consult andere
specialist(en)
5.6Klin. consult verpleegk. consulent
Klinische behandeling
1 dag
Klinische fase
5.1Klinische
behandeling
5.4Klin. consult
6.1Poliklinische behandeling
6.4Longfunctie onderzoek
6.5Poli kl. consult/
uitslag en beleid
V V
5.11Poliklinisch
vervolg
6.1Poliklinisch
vervolg
6.3Poli klin.
reactivatie
5.2Vk doet
SNAQ-score
5.3Consult diëtist
V5.9
MDO/ VK beoordeelt
thuissituatie
5.10VK schakelt loket nazorg
in
V
6.2Klin. consult verpleegk. consulent
5.8Onderzoek
5.5Consult FT
5.7Consult andere
specialist(en)
5.6Klin. consult verpleegk. consulentKlinische behandeling
Behandeling (5.1 en 6.1): •luchtweg verwijding d.m.v. inhalatietherapie•corticosteroïden •evt. antibioticum als luchtweginfect (vermoedelijk) bacterieel isSlaat de behandeling poliklinisch niet aan dan wordt soms gekozen voor klinische optimalisatie.
Onderzoek (5.5) omvat:•X-thorax•ECG (indien benauwd)•Lab = klinisch chemisch:•Nier- (+ lever-) functie +suiker + bloedbeeld + elektrolyten + bloedgas (altijd)•Bij cardiale verdenking: NT pro BNP •Bij verdenking allergie: allergieonderzoek (totaal IgE + rasten)•Indien jong + verdenking emfyseem in de ondervelden: α1 antitrypsine •Bij verdenking: schildklierfunctiemicrobiologisch:•Bij klachten sputum infecten: sputumkweek• X-sinus indien problemen in het KNO-gebied• Longfunctie onderzoek = spirometrie met reversibiliteit en diffusie;= fietsergometrie (bij inclusie in de longreactivatie of bij onduidelijkheid rond de diagnose COPD (evt bij co-morbiditeit, met name cardiale pathologie) =body box en fietsergometrie (bij verdenking restrictieve longziekten) •onderzoek longembolie (indien verdacht)
Onderzoek (5.6) omvat o.a.:•labonderzoek op suiker (aanvrager internist)Het eerste poliklinische consult longarts vindt 3 maand na ontslag uit de kliniek plaats
Alle longpatiënten gaan naar de longverpleegkundige (5.7 en 6.2). Het eerste poliklinische consult vindt 2 à 3 weken na ontslag plaats
De longverpleegkundige:•geeft informatie/educatie: stimuleert gezond gedrag: meer bewegen, gewichtscontrole, voeding optimaliseren en stoppen met roken•begeleidt en controleert het medicijngebruik•geeft richtlijnen wat te doen in noodgevallen (stappenplan in geval van benauwdheid, griep, sinusitis e.d.)•ondersteunt bij wegnemen angst -> benauwdheid•rookstop begeleidingEr is veel contact tussen de longverpleegkundige in het KG en die in de wijk.
Het consult fysiotherapie (5.8) omvat ademhalings-/ontspanningsoefeningen en/of sputum evacuatie en/of longreactivatieLongreactivatie vindt alleen plaats als patiënt gemotiveerd is.In het longreactivatie programma (5.8 en 6.3) spelen de fysiotherapeut en de longverpleegkundige een belangrijke rol.De longractivatie start snel na de ingezette behandeling (volgens protocol) De reactivatie kan zonder begeleiding opgepakt, of worden begeleid door:•het ziekenhuis•een sportclub•het verpleeghuis•de fysiotherapeut in de wijk
verlanglijst
- opzetten transmuraal ketenzorg- werkafspraken 1e lijn- diagnose-straten - dyspnoe (cardioloog) - hoesten (KNO/GE)- NIV ICafdeling- opname duur verkorting- klinische longreactivatie- inspanningstraining met zuurstof