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Présentation de l’équipe médicale et paramédicale
Equipe médicale: Chef de service: Dr. PERRO, Anesthésiste Réanimateur 4 médecins anesthésistes réanimateurs:
Dr. CUTILLAS Dr. BENILLAN-PELISSIER Dr. BOURDARIAS Dr. GERSON-BECOUARN
5 chirurgiens plasticiens Dr. CASTEDE Dr. ISACU Pr. CASOLI Dr. NERETTI Dr. WEIGERT
Des internes en anesthésie et en chirurgie
Equipe paramédicale Cadre de santé: Cécile BORDENAVE
28 postes d’aide soignants 34 postes d’infirmiers 3 infirmiers anesthésistes 1 kinésithérapeute : M. Pierre CAPITAINE 1 diététicienne attachée au service : Mme. Michèle BRACHET 1 assistante sociale attachée au service: Mme. Aline MALMEZAT 1 psychologue: Mme. Geneviève BOUQUIER 1 aide-soignante responsable du matériel : Mme. Christine PEREZ
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La peau
Organe qui protège du monde extérieur• thermique• physique• bactérien
qui pèse 10 kg• avec sa physiologie spécifique
qui fait votre apparence et module votre psychisme
• sauver sa peau• je l’ai dans la peau• pas bien dans sa peau• et ça coûte la peau des
fesses...
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Genèse
thermiques, électriques, chimiques, radiations
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Evolution d ’une brûlure
R é an im a tionh é m o d yn a m iq ue
re sp ira to ire
In c isio n s d e d é cha rge
R é ch a u ffe m e nt
P a nse m e nt
P h ase in it ia le
1
E xc is ion s e t g re ffes R é é d u ca tion
N u trit ion D ou leu r In fec tion
P h ase secon d a ire
2
P rob lè m esp sych o log iq u es
S u rve illan ce e t tra item en td es sé q u e lles
R é é d u ca tion R é in sertion soc ia le
P h ase ta rd ive
3
![Page 9: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/9.jpg)
49%
18%
6%
3%
3%
21%
chutes
coups
morsures
brûlures
intoxications
autres
type d ’accident âge
44000 accidents domestiques
Etude EHLASS
0
2
4
6
8
10
12
14
16
<1
an 1-4
5-9
10-1
4
15-1
9
20-2
9
30-3
9
40-4
9
50-5
9
60-6
9
>69
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Accidentologie <16 ans et > 65 ans
>65ans<16 ans
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Accidentologie Adulte
Hommes Femmes
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Admissions: variations mensuelles
0
100
200
300
400
500
600
j f m a m j j a s o n d
nb patients
un pic hivernal avec beaucoup d ’enfants et de personnes âgées un pic estival, avec beaucoup d ’accidents de plein air
![Page 13: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/13.jpg)
Admissions: tranches d ’âge
2 h pour 1 f, majorité d ’adultes jeunes 1/3 d ’accidents du travail
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
1 5 10 20 30 40 50 60 70 80
H
F
![Page 14: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/14.jpg)
Evolution de la précarité
Comparaison de 2 périodes de 5 ans, 1989-1994 et 1999-2004
Alcool: + 51% Problèmes psychiatriques : + 82% Toxicomanes : + 160% Tentatives d ’autolyse: + 22%
La brûlure, comme l’accidentologie en général, est une pathologie de la précarité sociale, physique, intellectuelle ou psychiatrique
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Brûlure étendue
Aspect classique du brûlé grave à l ’arrivée des secours...
conscient
algique
vêtements en lambeaux
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Souvent en état de s ’éloigner du lieu de l ’accident et de se diriger de lui-même soit vers les secours, soit vers le centre de santé le plus proche, échappant alors à toute régulation...
Brûlure étendue
![Page 17: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/17.jpg)
Bonne régulation …
accidents en Belgique, à Bordeaux, à Toulouse
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Bilan
Brûlé grave: patient dont le pronostic vital est engagé• patient dont la surface brûlée dépasse 10 à 15% de la surface corporelle totale• localisations à risque: voies aériennes• terrain débilité• lésions associées (fractures, trauma crânien, ...)
Comment le prendre en charge ?
Brûlure grave: patient dont le pronostic fonctionnel est engagé• brûlure pas superficielle ou circulaire• localisation esthétique ou fonctionnelle• localisation de gestion difficile
Comment la dépister ?
![Page 19: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/19.jpg)
Bilan
Brûlé grave et brûlure grave peuvent s’associer... … mais pas forcément
« Il conviendra de privilégier plutôt le fonctionnaire que la fonction » (Serge Baux)• d ’abord la survie, le reste après
mais local et systémique resteront toujours intriqués à plus long terme• si le systémique ne va pas bien, les brûlures s ’aggravent• si les brûlures traînent, infection et dénutrition auront raison du
fonctionnaire
![Page 20: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/20.jpg)
Gravité surface
Règle des 9 (adulte) chaque membre ou
segment de membre est un multiple de 9: un membre inférieur entièrement brûlé compte pour 18% de la surface corporelle totale
la paume de la main du brûlé compte pour 1% de sa surface corporelle totale
9 %
18%
1%
![Page 21: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/21.jpg)
Gravité profondeur
La notion de profondeur d’une brûlure dérive des données histologiques
![Page 22: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/22.jpg)
Gravité profondeur : 1er degré
Atteinte épidermique pure, laissant un souvenir cuisant le soir après la plage
![Page 23: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/23.jpg)
Gravité profondeur : 2eme degré superficiel
la brûlure de 2eme degré superficiel laisse intactes toutes les capacités de régénération de l’épiderme guérison en 8 jours « malgré la thérapeutique »
![Page 24: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/24.jpg)
Gravité profondeur : 2eme degré
brûlure de 2eme degré superficiel phlyctènes surface très
douloureuse couleur rose luisant peau de texture
normale se recolore à la
vitropression
![Page 25: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/25.jpg)
Gravité profondeur : 2eme degré profond
la brûlure de 2eme degré profond ne laisse que les annexes vivantes permettant la régénération de l’épiderme guérison possible mais pas sûre en 2 à 3 semaines; dépend de l ’âge et de l ’endroit atteint
![Page 26: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/26.jpg)
Gravité profondeur : 2eme degré profond
brûlure de 2eme degré profondpas forcément de phlyctènessurface moins douloureusecouleur rose, rouge ou blancpeau de texture normalene se recolore pas à la vitropression
![Page 27: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/27.jpg)
Gravité profondeur : 3eme degré
brûlure de 3eme degré: aucune structure de régénération n’existe plus plus aucune possibilité de guérison spontanée sinon par les bords de la lésion
![Page 28: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/28.jpg)
Gravité profondeur: 3eme degrébrûlure de 3eme degré pas de phlyctènessurface indolorecouleur blanc, marron, noirpeau de texture dure, impression de cuir ne se recolore pas à la vitropression
![Page 29: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/29.jpg)
Gravité surface
La surface brûlée s’estime à la compresse• mouillée à l’antiseptique non coloré• en frottant sur les zones douteuses• la fumée s’en va• la peau reste en place: pas brûlé ou premier degré• la peau se décolle: brûlure sans préjuger de sa profondeur
![Page 30: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/30.jpg)
Gravité profondeur
La profondeur d’une brûlure s’estime à l’aiguille• scarification d’un millimètre de profondeur• saignement immédiat = superficiel• saignement retardé = pas superficiel• pas de saignement du tout = profond
![Page 31: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/31.jpg)
Gravité profondeur
![Page 32: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/32.jpg)
Une coupe de 3° degré
nécrose
zone sous jacente
oedème
![Page 33: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/33.jpg)
Brûlure étendue
Aspect classique d ’une brûlure « mosaïque »
2eme degré profond
2eme degré superficiel
zones saines
3eme degré
![Page 34: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/34.jpg)
Brûlure étendue
Accident voie publique (enfant 8 ans)
Zones saines 2eme superficiel
2eme profond ou 3eme
feu
![Page 35: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/35.jpg)
Situation sans espoir...
![Page 36: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/36.jpg)
Quelles sont les localisations à risque ?
![Page 37: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/37.jpg)
Brûlures de la face
Oedème à évaluer dans les heures qui vont suivre
![Page 38: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/38.jpg)
Brûlures de la faceFacteurs de risque suie vibrisses ailes du nez volume de réhydratation ultérieure moyens et délai d ’évacuation
![Page 39: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/39.jpg)
Brûlures de la face
Pas de discussion sur le diagnostic...
Lésions oculaires
![Page 40: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/40.jpg)
Brûlures de la face
Examen ORL si suspicion de blast Fibroscopique si fumées
![Page 41: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/41.jpg)
Brûlures de la face
Aspersion d ’acide
Criblage + plaies
![Page 42: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/42.jpg)
Brûlure de la main
Brûlures superficielles
![Page 43: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/43.jpg)
Brûlure de la main
Atteinte complexe
superficiel
intermédiaire
profond: chute des ongles, aspect des doigts en cire
![Page 44: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/44.jpg)
Brûlure de la main
Amputation inévitable
(brûlure par haut voltage)
![Page 45: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/45.jpg)
Atteintes périnéales
chez l’enfant chez le senior
![Page 46: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/46.jpg)
Cas particuliers
Brûlure chimique
aspect marron (ac nitrique, sulfurique) ou grisâtre (ac chlorhydrique, soude)
évaluation de profondeur difficile ( oedème local, insensibilité, test à l’aiguille -)
hydrater localement, ôter les phlyctènes et réévaluer
ac fluorhydrique: risque d ’hypocalcémie
![Page 47: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/47.jpg)
Brûlures chimiques
cimentsoude
HClciment
soudeAcide nitrique
![Page 48: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/48.jpg)
Gaz lacrymogène
1 éviter de se contaminer, 2 déshabiller et neutraliser à l ’eau ou à l ’huile (ça dépend du toxique), 3 traiter la brûlure et les lésions OPH souvent associées
![Page 49: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/49.jpg)
Cas particuliers
Brûlure électrique bas voltage enfants
touche les mains, hors soucis cardiaques
destruction limitées mais profondes
perte de connaissance, tétanisation, douleurs résiduelles?
atteinte oculaire si flash
![Page 50: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/50.jpg)
Brûlures électriques: bas voltage
bas voltage
perte de connaissance ? dosage enzymes cardiaques douleurs musculaires post contracture
étincelage
![Page 51: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/51.jpg)
Brûlures électriques haut voltage
discordances entre lésions apparentes et dégâts réels bilan neurologique et osseux (chutes fréquentes) intérêt des enzymes foudre
entrée haut voltage
sortie haut voltagesyndrome de loge
![Page 52: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/52.jpg)
Brûlures électriques haut voltage
discordances entre lésions apparentes et dégâts réels
bilan neurologique et osseux (chutes fréquentes) intérêt des enzymes foudre
entrée haut voltage
sortie haut voltagesyndrome de loge
![Page 53: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/53.jpg)
Foudre
Lésions électriques par haut voltage Blast Sidération cardiovasculaire
![Page 54: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/54.jpg)
Lésions associées
La brûlure monopolise l ’attention, ne pas passer à côté d ’autre chose
Trauma cranien• un brûlé est toujours conscient• la réhydratation pour la brûlure prime
Fracture: immobilisation
Blast• regarder les tympans
![Page 55: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/55.jpg)
Autres pathologies
Avulsions cutanées (chute 2 roues)
Purpura Fulminans
![Page 56: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/56.jpg)
Autres pathologies
Sd de Stevens Johnson
Sd de Lyell
![Page 57: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/57.jpg)
Pyoderma gangrenosum
rhabdomyolyse
Fascéite nécrosante
Hématome disséquant
![Page 58: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/58.jpg)
Evolution d’une brûlure
Anomalies membranes / métabolisme cellulaires
Effets hémodynamiques Effets respiratoires directs ou
indirects Effets rénaux Effets métaboliques
Nécrose cellulaire
Infection Détersion / bourgeonnement /
épidermisation Conséquences chirurgicales Conséquences métaboliques
La brûlure
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Evolution d ’une brûlure
R é an im ation
In c is ion s d e d é ch arg e
R é ch au ffem en t
P an sem en t
P h ase in it ia le
E xc is ion s e t g re ffes R é é d u ca tion
N u trit ion D ou leu r In fec tion
P h ase secon d a ire
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S u rve illan ce e t tra item en td es sé q u e lles
R é é d u ca tion R é in sertion soc ia le
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2
3
![Page 60: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/60.jpg)
Désordres cellulaires: pourquoi l’œdème ?
Secteur
vasculaire
Secteurinterstitiel
Secteurinterstitiel
peaupeau
Pressiononcotique
(taux de protides)
Pressionhydrostatique
![Page 61: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/61.jpg)
Désordres cellulaires: pourquoi l’œdème ?Secteur
vasculaire
Secteurinterstitiel
Secteurinterstitiel
peau
brûlure
peau
eauélectrolytes
La brûlure est hyperosmolaire
Collagène fixe le Na+
![Page 62: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/62.jpg)
Désordres cellulaires: pourquoi l’œdème ?
Secteurinterstitiel
peau
brûlure
Secteur
vasculaire
Secteurinterstitiel
Médiateurs
Cellules
Plasma- eau- électrolytes- protéines
peau
![Page 63: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/63.jpg)
En résumé
brûlure
coeur
poumon
rein
vaisseaux
système nerveux
hypovolémiehyponatrémiehypoprotidémiehémoconcentration
![Page 64: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/64.jpg)
L ’œdème
la brûlure provoque une plasmorragie qui vide les vaisseaux mais gonfle le blessé
![Page 65: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/65.jpg)
Examen à l ’entrée
homme 30 ans
explosion de gaz
35%, 2° et 3° degré
![Page 66: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/66.jpg)
Conditionnement OPH, ORL
![Page 67: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/67.jpg)
Le premier pansement
![Page 68: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/68.jpg)
Surveillance, prise en charge
![Page 69: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/69.jpg)
Lourdeur de prise en charge
< 10%: ras sauf terrain, localisation à risque (brûlure pulmonaire), électrisation par haut voltage
10 à 15%: monitorage >15%: sonde vésicale 20 25%: KT central multivoies, sonde gastrique >40%: intubation, KT artériel, débit cardiaque
![Page 70: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/70.jpg)
Evolution d ’une brûlure
T itre d u d ia g ram m e
R é an im a tion
In c isio n s d e d é cha rge
R é ch a u ffe m e nt
P a nse m e nt
P h ase in it ia le
T itre d u d ia g ram m e
E xc isio n s e t g re ffes R é éd u ca tion
N u trit ion D o u le ur In fec tion
P h a se seco nd a ire
T itre d u d ia g ram m e
P ro b lè m esp sycho lo g iq u es
S u rve illan ce e t tra ite m e ntd e s sé q ue lles
R é éd u ca tion R é in sertio n so c ia le
P h a se ta rd ive
1
2
3
![Page 71: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/71.jpg)
Plan
Douleur et psychos Prise en charge en préhospitalier ou aux urgences L’anesthésie du brûlé grave L’anesthésie de l’ancien brûlé L’anesthésie dans un service de Brûlés
![Page 72: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/72.jpg)
Psy
altération du « moi peau » état psychique antérieur
• Comparaison de 2 périodes de 5 ans (1989-1994 et 1999-2004): alcool: + 51%, problèmes psychiatriques : + 82%, toxicomanes : + 160%, tentatives d ’autolyse: + 22%
• statut familial et professionnel prise en charge à toutes les phases
• psychologue, psychomotricien, psychiatre• anxiolytiques et antidépresseurs
![Page 73: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/73.jpg)
Psy: phase aiguë
« quand vous faites mal, il y a les produits, mais quand je vois ma misère, il n ’y a pas grand chose à faire... »• actions douloureuses et anesthésies répétées• perte de l’environnement familial
� pendant 3 semaines pour brûlure 2° degré profond, 45 jours si 3°
� enfant, personne âgée, clopes & apéros• problèmes antérieurs (couple, travail)• soucis administratifs (papiers, arrêt de travail, CDD, maison
fichue etc..)• deuil
![Page 74: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/74.jpg)
Psy: phase aiguë
évolution plusieurs phases dépression initiale consécutive à l ’accident remontée du moral avec l ’amélioration angoisse de l ’après
• partir du cocon du service• nouvelle structure, maison• affronter le regard des autres
![Page 75: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/75.jpg)
Psy: phase des séquelles
comment serai-je en sortant de là?• Certains vient mal une plaque de vitiligo sur les fesses, alors
là... cicatrices esthétiques: dyschromie, hypertrophie,
visage, doigts (amputations, rétractions) gène fonctionnelle: bouche, yeux, brides rétractiles handicap réel reclassement « familial » et professionnel
![Page 76: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/77.jpg)
Douleur
Excès de nociception• mise à nu des fibres nerveuses• médiateurs de l ’inflammation• contraintes physiques: pansements renouvellement et
antiseptiques, mobilisation, positionnement Déafférentation
• repousse des fibres nerveuses, la sommation des messages douloureux, utilisation prolongée des morphiniques
• dysesthésies, paresthésies, prurit
![Page 78: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/78.jpg)
Douleur
Evolution de la douleur au cours du temps Excès de nociception au départ, modulé par les actes
locaux• analgésie de fond, « flash » ou analgésique d ’action rapide • anesthésies
composante de déafférentation plus tard• antidépresseurs, anticomitiaux• intérêt des anti NMDA ? (kétamine faible dose, néfopam,
sulfate magnésium) Intrication des 2 composantes
• modulation par la durée• par l ’évolution locale, le moral...
![Page 79: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/79.jpg)
Analgésie, sédation en phase initiale
l ’analgésie est la première demande du brûlé• spontanément ou dès qu’on le touche• la douleur est génératrice d’agitation et de panique générale
les voies sous cutanée et intramusculaire sont peu fiables
les médicaments injectés agissent plus vite et plus puissamment que d ’habitude car le brûlé est hypovolémique: gare à la tension
donc abord veineux et injection prudente
![Page 80: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/80.jpg)
Analgésie, sédation en phase initiale
Antalgiques classiques insuffisants, sauf ambulatoire• salicylés, paracétamol, dextroporpoxyphène
Tramadol et Acupan à évaluer, tolérance digestive Temgésic (burprénorphine) à éviter
• pas le plus puissant et sature les récepteurs Nubain (nalbuphine) pourquoi pas
• 1 ampoule dans 10ml (2mg/ml), 1 ml/10kg, dure de 1 à 4 h• pas titrable
![Page 81: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/81.jpg)
Analgésie, sédation en phase initiale Morphine le meilleur choix
• puissant et titrable• 1 amp diluée à 10ml (1mg/ml)• 1ml IV toutes les 5 mn jusqu’à 2 ml/10 kg
midazolam: mg par mg jusqu ’à 5 mg, mais risque d ’anesthésie kétamine ?
Mais surtout, ne plus entendre: on l’a intubé parce qu’il criait trop fort...
![Page 82: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/82.jpg)
Analgésie, sédation en ambulatoire
liberté de prescription limitée cinétique: prendre 30 mn avant
• antiinflammatoires non stéroidiens• palier I, palier II• palier III, logistique indispensable
meopa éviter les antiseptiques et les topiques agressifs (hexomédine,
bétadine), les pansements collants (utiliser hydrocolloides, lipidocolloides),
l ’eau• calme instantanément des brûlures superficielles• permet d ’enlever des compresses collées
Les anesthésiques locaux
![Page 83: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/83.jpg)
Anesthésie en urgence: les problèmes
Agitation, panique et conditions difficiles Quel délai de transfert aux urgences ? Estomac plein Accessibilité voies aériennes, intubation difficile ? Voies veineuses: périphérique, centrale, en zone
brûlée ? Coller les électrodes, faire tenir un pansement de
voie veineuse Statut sérologique ?
![Page 84: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/84.jpg)
Anesthésie en urgence
indication• coma, détresse respiratoire, brûlure très étendue
mais le plus souvent • tachycarde, algique, mais pas encore ni gonflé ni choqué
cas du transfert primaire par hélico choix technique
• étomidate ou propofol, morphinique• célo-sellick
![Page 85: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/85.jpg)
Anesthésie aux urgences
un peu différée, autre logistique pansements, nettoyage, aponévrotomies* mise en condition
• < 10%: ras sauf terrain particulier, localisation à risque (brûlure pulmonaire), électrisation par haut voltage, lésions associées
• 10 à 15%: monitorage simple, voie veineuse périphérique• >15%: sonde vésicale• 20 25%: KT central multivoies, sonde gastrique• >40%: intubation, KT artériel, exploration hémodynamique
![Page 86: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/86.jpg)
type• fixation d’une fracture (fixateur externe, clou vis etc.)• colostomie pour brûlure du périnée
Problèmes• hypocoagulabilité (dilution, thrombopénie)• hypovolémie, débit cardiaque bas: répercussions
hémodynamiques• souvent déjà techniqués, mais attention aux transferts
(instables, extubation accidentelle) Technique
• au choix (midazolam sévorane, fentanyl ou sufenta, curare ?)
Urgences différées
![Page 87: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/87.jpg)
Urgences différées
![Page 88: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/88.jpg)
L’anesthésie dans un service de Brûlés
tous les jours ou tous les 2 jours• tachyphylaxie, accoutumance, toxicité cumulative
quels actes ?• réfection pansements• sur table, ou bains / douches• excisions• greffes
![Page 89: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/89.jpg)
Quels actes ?
à partir de 20000 anesthésies
![Page 90: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/90.jpg)
L’anesthésie dans un service de Brûlés
![Page 91: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/91.jpg)
Les excisions: des tableaux différents
![Page 92: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/92.jpg)
La greffe
Le prélèvement
La peau
L ’expansion
Avivement local
Fixation de la greffe
![Page 93: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/93.jpg)
L’anesthésie dans un service de Brûlés: hémodynamique
capital veineux limité à préserver gestion per op des voies centrales de réa
• injections multiples,• débranchements pour bains, pour passage des pansements
répercussions hémodynamiques pour choix des drogues• anesthésie patient (à risque) septique• hypovolémie, anémique, débit cardiaque bas• hyperdynamique, turn over accéléré• hypercoagulabilité, inflammation et risque hémorragique• gestion des anticoagulants
![Page 94: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/94.jpg)
L’anesthésie dans un service de Brûlés: respiratoire
fréquent conflit de lieu: choix d ’une technique• pansement de l ’extrémité céphalique• décubitus latéral, voire ventral• sonde standard, armée, masque laryngé, tube laryngé
transfert et anesthésie de l ’hypoxique sous • O2 pur
• Pep • monitorage
![Page 95: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/95.jpg)
L’anesthésie dans un service de Brûlés: métabolisme
hypothermie (retour bloc <33°)• absence de peau, patient nu et mouillé • monitorage thermique • longueur des interventions• matelas à eau, infra rouge, air pulsé, lit fluidisé
dénutrition• amaigrissement, fragilité• albumine basse qui augmente la fraction active des drogues• gestion de l ’alimentation entérale (arrêt ou non)
![Page 96: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/96.jpg)
L’anesthésie dans un service de Brûlés: les conflits de lieux
l ’anesthésiste met des fils et des tuyaux partout qui ne font rien qu’embêter
accès à la tête, changements de position incessants électrodes qui ne tiennent pas, cordons du scope
dans le champ pince du saturo qui se ballade alors que le malade
est bleu... longues excisions au bistouri qui rendent le scope
inopérant (et l’atmosphère irrespirable...) humidité dans les tuyaux du tensiomètre
![Page 97: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/97.jpg)
L’anesthésie dans un service de Brûlés: le post -op
re-conditionnement risque hémorragique hypothermie reprise alimentation analgésie
• palier II• palier III, ACP
![Page 98: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/98.jpg)
Choix des drogues
augmente l ’effet• dysvolémie, hyper ou hypodynamie hémodynamique• âge avancé, dénutrition, hypoalbuminémie
diminue l ’effet• jeune âge, hypermétabolisme• accoutumance et « résistance aux drogues »
effets indésirables• kétamine et lenteur d ’élimination• étomidate et fonction surrénalienne• célocurine et hyperkaliémie: augmentation du nombre des
récepteurs à l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire
![Page 99: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/99.jpg)
Choix des drogues
hypnotiques• Propofol, étomidate, midazolam• kétamine plutôt en antalgique -OH bonne stabilité hémodynamique mais hypernatrémie• halogénés: sévoflurane
curares• chirurgie de surface, intérêt en complément• tout sauf la célocurine
morphiniques• fentanyl, sufenta: anesthésie et sédation• alfentanyl: chez le jeune pour les pansements, laryngospasme et
hypertonie chez le senior• rémifentanyl: pas très maniable en brûlure grave
![Page 100: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/100.jpg)
Profils anesthésiques à partir de 20000 anesthésies (1989-1999)
![Page 101: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/101.jpg)
Anesthésie de l’ancien brûlé
médicaments • anxiolytiques, antidépresseurs, morphiniques
Intubation difficile• microstomie, blocage ATM, brides cervicales
Voies veineuses difficiles Lésions résiduelles surinfectées Célocurine: pas après 2 jours, pas avant 2 ans
• ceci bien compris vous faites ce que vous voulez…
![Page 102: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/102.jpg)
Anesthésie de l’enfant brûlé
En général, il a entre 1 et 3 ans il est impiquable en urgence
• le calmer avec 10 mg/kg de kétamine intra rectale ou IM• et essayer de trouver une voie veineuse
� périphérique (immobilisation+++)� ou jugulaire externe ou centrale
dans le service: rien d’original• méopa pour les gestes mineurs (agrafes, petits actes)• kétamine IM• ou induction au masque, puis voie veineuse, ou l’inverse après
négociation• analgésie post-op morphine ou nalbuphine
![Page 103: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/103.jpg)
MONITORAGE MAXI , ESPACE MINI !!!
![Page 104: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/104.jpg)
L’ ARRIVEE DES CLOWNS
![Page 105: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/105.jpg)
![Page 106: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/107.jpg)
![Page 108: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/108.jpg)
![Page 109: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/109.jpg)
![Page 110: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/110.jpg)
![Page 111: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/111.jpg)
![Page 112: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/112.jpg)
![Page 113: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/113.jpg)
![Page 114: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/114.jpg)
![Page 115: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/115.jpg)
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LES DEPARTS SONT POUR TOUS LES AGES!
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La prise en charge: Les critères
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![Page 122: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/122.jpg)
Quels patients doivent bénéficier d’un avis spécialisé ?
• SCB > 5 %
• brûlure électrique, chimique
• brûlure + trauma
• enfant, personne âgée
• localisations particulières
• incendie en milieu clos, explosion
• suspicion d’atteinte respiratoire
![Page 123: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/123.jpg)
Quels patients doivent être hospitalisés ?
• SCB > 10 %
• > 3% de 3ème degré
• face, mains, périnée ?
• brûlures circulaires et profondes
• lésions associées
• détresse vitale
• trouble de la conscience
• signes cliniques d’inhalation de fumée
![Page 124: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/124.jpg)
Gravité selon SFETB
Brûlure bénigne
toute brûlure < 10 % chez l’adulte
sans paramètre de gravité
Brûlure grave
brûlure > 10 % et/ou existence d’un paramètre de gravité : • < 5 ans ou > 70 ans• pathologie grave préexistante• localisation à risque• brûlure profonde• brûlure chimique, électrique• brûlure lors d’explosion, AVP, incendie en milieu clos, • soins à domicile impossible• suspicion de sévices ou de toxicomanie
![Page 125: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/125.jpg)
Prise en charge immédiate
Interrogatoire du patient et/ou de l'entourage
Antécédents, traitement en cours, allergies, circonstances de survenue de l'accident, statut vaccinal.
Protéger et réchauffer le brûlé (drap stérile ou propre)
Refroidissement de la brûlure … et non du brûlé !!! +++
• but : analgésie + limiter la profondeur + diminuer la réponse inflammatoire
• efficace si effectué dans l’heure qui suit
• « règle des 15 » : 15°C pendant 15 minutes à 15 cm si < 15%
• problème : hypothermie
ne jamais refroidir un petit enfant, une brûlure > 15%
et arrêter si le patient a froid
![Page 126: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/126.jpg)
Prise en charge primairebrûlure bénigne
Rassurer le patient et l’entourage
La première demande d’un brûlé est l’analgésie immédiate … et ultérieure
Traitement local à faire aux urgences• nettoyage approfondi avec antiseptique incolore et indolore• excision des phlyctènes• sulfadiazine argentique (Flammazine, Cicazine) + tulle vaseliné (tulle gras,
jelonet, jelonet plus, adaptic ..)
Vérification protection antitétanique
Recommandations pour les pansements ultérieurs …et analgésie !
Si besoin, avis CTB (téléphone ou photos-mail)L’avis est indispensable s’il n’y a pas de cicatrisation au bout de 10 jours
![Page 127: Présentation de l’équipe médicale et paramédicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/568159a0550346895dc6eeb9/html5/thumbnails/127.jpg)
Prise en charge primairebrûlure grave
C’est une urgence vitale +++• perfusion et réanimation hydroélectrolytique• réanimation respiratoire• réanimation hémodynamique• Douleur
La réanimation doit débuter en préhospitalier
Toute brûlure > 10 % doit être perfusée immédiatement
Toute brûlure > 20 % et/ou toute brûlure avec des lésions d’inhalation de fumée est susceptible de présenter des critères de SIRS en dehors de tout processus infectieux