Download - Preskas Skizoafektif Tipe Manik Dahvia-rina
Status Psikatri
KASUS PADA PASIEN RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
Oleh:
Dahvia Nursriyanti (110.2008.320)Rina Widia Astuti (110.2008.216)
PembimbingDr. Isa Multazam Noor M.Sc SpKJ
KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIJAKARTA
1
STATUS PSIKIATRI
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Pamanukan, 04 September 1980
Usia : 33 tahun
Agama : Islam
Alamat : Tanah Tinggi Jakarta
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMEA
Status pernikahan : Janda
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal masuk RSJI : 19 Desember 2013
Tempat wawancara : Rumah sakit jiwa Islam Klender
Rawat jalan :
Rawat Inap : 19 Desember 2013 di RSJI Klender
II. Riwayat Psikiatrik
Berdasarkan :
Autoanamnesis :
Diambil pada tanggal : 19 Desember 2013 (pukul 11.00 WIB)
Alloanamnesis :
Diambil pada tanggal : 27 November 2013 (pukul 17.00 WIB)
Diperoleh data dari : Ayah Pasien
Nama (inisial) : Tn. H
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Pegawai Negara Sipil
Hubungan dengan pasien : Orang Tua Kandung
2
A. Keluhan Utama
Pasien gelisah dan sulit tidur sejak 1 minggu SMRS
B. Keluhan Tambahan
Pasien marah-marah pada keluarga
Tidak ada semangat melakukan apapun
Sering marah-marah dan mudah tersinggung
Merasa tidak tenang dan bingung
Merasa perutnya kosong setelah makan
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien darang ke RSJI Klender diantar oleh ayahnya dengan keluhan
sulit tidur dan tidak mau makan. Keluhan sudah dirasakannya sejak 1 tahun
terakhir. Pasien sulit untuk bisa tetap tertidur dan cenderung terbangun malam
hari dan setelah terbangung pasien merasa bingung dan akhirnya sering berjalan
keluar kamar karena tidak tahu harus apa dan akhirnya pasien hanya tetap terjaga
hingga pagi hari. Pasien baru ditegur oleh orang tuanya begitu kedapatan berada
di luar rumah saat subuh karena merasa pusing sehingga ingin keluar rumah.
Menurut ayah pasien, 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien
mengalami merasa kelelahan, sering menyendiri di kamar, suka mondar-mandir
di rumah tanpa tujuan yang jelas karena gelisah. Ayah pasien mengatakan bahwa
gejala ini timbul disertai pasien mulai marah jika ditanya dan balik membentak
orang tuanya jika ditanya akan kondisinya.
Pasien dibawa berobat ke RSJI klender pertama kali 8 bulan yang lalu
dan telah diberi pengobatan oleh dokter karena keluhannya tersebut. Pada saat
itu pasien mengeluh merasa semakin sulit makan karena makanan terasa tidak
masuk ke perut dan langsung merasa kosong setelah makan. Ayah pasien
mengeluhkan bahwa anaknya lebih sering menyendiri di kamar dan terlihat tidak
bersemangat.
3
Selama jangka waktu 5 bulan terakhir masa pengobatan tersebut, pasien
merasa pasien sudah sedikit lebih baik dari kondisi sebelum berobat namun ayah
pasien merasa anaknya masih tetap seperti sebelum berobat walau sudah mulai
berkativitas seperti biasa.
Pasien 3 bulan terakhir lebih sering menghabiskan waktu di rumah dan
kadang tidak masuk kuliah dikarenakan minder dengan teman-temannya. Pasien
memiliki hobi untuk futsal namun sekarang minat tersebut dirasakannya
berkurang karena pasien pernah dijahili oleh teman-temannya karena setelah
selesai bermain pasien disuruh membayar seluruh biaya dan tasnya
disembunyikan sehingga pasien merasa sangat kesal
Ayah pasien ,mengatakan sudah 2 bulan terakhir mengeluh anaknya daya
ingatnya menurun bahkan pasien lupa jika ditanyakan sudah mandi atau belum
dan jika dipaksa mengingat pasien merasa pusing. Pasien baru bercerita bahwa
selama ini di kuliahnya dia sering dijahili oleh teman-temannya sehingga pasien
semakin malas untuk kuliah.
Sebulan yang lalu, pasien sempat marah kepada orang tuanya karena
dipaksa disuruh masuk ke rumah dan saat ditarik untuk masuk pasien mengamuk
dan berkata-kata kasar kepada orangtuanya. Pasien sempat ditegur oleh
kakaknya sehingga bertengkar karena kakaknya membela orangtuanya. Pasien
semakin makin malas mandi dan makan jika tidak disuruh terlebih dahulu.
Pasien menyangkal pernah ada riwayat trauma atau benturan di kepala
sebelumnya. Riwayat kejang sebelumnya disangkal.
D. Riwayat gangguan Sebelumnya
Pasien belum pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya atau gangguan
psikiatri lainnya sebelum ini.
E. Riwayat Kehidupan Pribadi Sebelum Sakit
4
a. Riwayat Perkembangan prenatal dan perinatal
Menurut ayah pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,
tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan post matur (43 minggu) dan di lahirkan
secara normal dibantu oleh dokter di rumah sakit. Pada saat lahir bayi
langsung menangis. Pasien merupakan anak yang tidak dikehendaki
orangtuanya karena merasa terlalu dekat jarak usianya dengan sang
kakak sehingga orang tua merasa belum siap
.
b. Riwayat Perkembangan masa kanak - kanak ( 0 – 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga
usia 6 bulan namun setelah itu tidak diberikan dengan alasan air susu
ibunya sedikit atau tidak keluar sama sekali. Tidak ada cacat bawaan
yang ditemukan dan menurut ibu pasien perkembangan fisik pasien
cukup baik, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti
kebanyakan anak yang normal. Menurut ayah pasien, pasien dapat
berjalan saat berumur kurang lebih 13 bulan dan tidak pernah ada
keterlambatan berbicara. Tidak ada kebiasaan buruk pasien, seperti
membenturkan kepala atau menghisap jari. Ibu pasien mengatakan pasien
mulai belajar untuk ke kamar mandi sendiri pada usia 3 tahun. Pasien
mulai masuk TK saat usia 5 tahun. Pasien dapat tumbuh normal, tidak
ada riwayat kejadian trauma kepala dan kecelakaan saat itu, tidak ada
riwayat kejang yang muncul tiba – tiba ataupun kejang yang diawali oleh
demam. Pada usia ini pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
c. Riwayat Kanak-kanak dini ( 3 – 11 tahun)
Menurut penuturan ayah pasien, perkembangan fisik pasien
umumnya baik. Pasien mimpi basah untuk pertama kalinya pada usia 11
tahun.
Secara keseluruhan pasien adalah anak yang pendiam dan tidak
memiliki banyak teman. Pasien mulai masuk Sekolah Dasar ketika
berusia 6 tahun. Semasa sekolah dasar pasien dinilai tidak banyak
bertingkah di sekolah, pasien cenderung sulit bergaul dengan teman-
temannya. Menurut ayah pasien, pasien tidak pernah terlibat perkelahian
5
dengan teman sebayanya di sekolah. Hampir semua temannya adalah
laki-laki dan sedikit sekali pasien memiliki teman perempuan. Prestasi
pasien di sekolah biasa-biasa saja, tidak pernah mendapatkan juara kelas
dan tidak pernah tinggal kelas. Kemampuan pasien dalam membaca baik,
namun dalam berhitung dinilai kurang, pasien selalu kesulitan jika
menghadapi soal matematika. Pasien menyelesaikan sekolahnya selama
enam tahun.
Pasien merupakan anak yang cukup dimanja di rumah dan tidak
pernah dimarahi karena orang tua pasien khawatir karena kondisi tubuh
anaknya yang lebih rentan sakit sehingga lebih menahan diri untuk tidak
memarahi pasien.
Sepengetahuan ayah pasien, pasien memiliki ketakutan terhadap
binatang tertentu yaitu kecoa, dinilai agak penakut dan pendiam dan
jarang berbicara. Pasien dari kecil hobi menonton film, pasien sering
menonton film di televisi. Pasien mengidolakan pemain bola Ryan Giggs
semasa kecilnya, menurutnya Ryan Giggs sangat liha dan kencang saat
membawa bola. Pasien merupakan anak yang kurang, rajin sholat dan
pasien sempat mengikuti belajar mengaji di tempat guru mengaji namun
tidak pernah sampai baca Al Qur’an dan terhenti di Iqra 5
d. Riwayat Masa Pubertas dan remaja
Menurut ayah pasien, sikap pasien terhadap kakak kandungnya
dinilai cukup baik namun kurang berkomunikasi. Pernah sesekali pasien
beradu mulut dengan kakak laki-lakinya serta sempat baku hantam
namun segera mereda dan tidak berkepanjangan. Pasien lebih memilih
berteman dengan teman-teman sebayanya yang laki-laki dibandingkan
berteman dengan lawan jenisnya. Pasien kumpul-kumpul dengan teman-
temannya hanya di saat main futsal dan selebihnya pasien hanya lebih
sering menonton film di rumah.
Menurut pasien semasa remaja dulu tidak pernah ada pikiran atau
ide bunuh diri, menurutnya ia bertingkah laku wajar-wajar saja, ia merasa
dirinya sedikit pendendam, namun jika ia disakiti ataupun dikecewakan
oleh temannya, ia tidak akan membalas kekecewaannya namun hanya
merasa kesal dan kemudian mengurung diri di kamar.
6
Saat SMP pasien sempat sekolah di sebuah sekolah swasta namun
pindah karena sering dijahili oleh teman-temannya sehingga orang tua
memutuskan memindahkannya ke sekolah negeri karena dinilai lebih
aman untuk kegiatan belajar pasien. Prestasinya di SMP jauh lebih baik
ketimbang saat di SD
Saat SMA, pasien memiliki kesulitan dalam menerima pelajaran
yang diberikan oleh gurunya, pasien memiliki kegiatan ekstrakulikuler
yaitu rohis karena wajib di sekolah, namun pasien mengikuti kegiatan
bermain futsal bersama teman sekolahnya. Hubungan antara pasien
dengan teman-temannya juga cukup baik, pasien mempunyai beberapa
teman dekat yang pernah bermain kerumahnya. Sepengetahuan ayah
pasien, pasien tidak mempunyai pacar semasa dia duduk di bangku SMU.
Pasien menyelesaikan SMU selama tiga tahun. Selama SMU pasien
pernah mengikuti kursus bahasa namun hanya 3 bulan lalu berhenti
dikarenakan sering tidak masuk dan malas melanjutkan. Pasien
cenderung hanya berteman dekat dengan temannya sewaktu duduk di
kelas 1 sma dan tidak punya teman sama sekali di kelas 2 dan 3 karena
merasa tidak nyaman karena sering dijahili teman-temannya saat sudah
pindah kelas.
o Riwayat Masa Dewasa
Menurut ayah pasien, semasa kuliah pasien termasuk pribadi yang
pendiam dan cenderung kurang aktif mengikuti kegiatan mahasiswa.
Pasien memiliki cukup teman, namun ayah pasien kurang mengetahui
tentang teman akrab pasien. Semasa kuliah pasien belum pernah menjalin
hubungan (berpacaran) dengan wanita. Prestasi pasien tidak menonjol
dan cenderung cukup di awal perkuliahan.
Di awal kuliah pasien merasa minder untuk melakukan kuliah dan
kurang percaya diri untuk mengikuti kegiatan di kampus sehingga pasien
lebih sering langsung pulang ke rumah setelah beraktivitas di kampus
ketimbang bergaul dengan teman-temannya. Pasien sering tidak masuk
kuliah dan cenderung menarik diri saat ada kegiatan kemahasiswaan di
kampusnya. Jurusan yang digeluti pasien merupakan saran dari ayahnya
7
karena pasien dirasa kurang dalam hal belajar sehingga ayahnya
memasukannya ke jurusan yang tidak terlalu berat.
F. Riwayat Keluarga
Keterangan :
= Laki-Laki atau = Meninggal
= Perempuan = Pasien
III. Status Mental
1) Deskripsi Umum
o Penampilan
Pasien laki-laki 18 tahun, tinggi 168 cm, bentuk tubuh kurus dengan
taksiran berat badan 60 Kg, memiliki kulit coklat, wajah tampak
bingung, rambut pandek tampak berantakan. Saat wawancara pasien
8
menggunakan kaos putih, menggunakan celana pendek dan tidak
memakai alas kaki. Kuku tangan dan kaki bersih dan terawat, tampak
gelisah dan kontak mata kurang.
o Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara pasien tidak dapat duduk tenang, gelisah, kakinya
bergoyang-goyang, kooperatif, sopan dan bersikap baik pada pemeriksa,
perhatian dan menunjukkan sikap gelisah untuk diwawancara.
Pertanyaan dijawab dengan bingung dengan intonasi agak tersendat-
sendat
o Pembicaraan (speech)
Cara berbicara : Spontan.
Volume berbicara : Sedang
Irama :Teratur
Kelancaran berbicara :Tidak Lancar
Kecepatan berbicara : Sedang
Gaya berbicara : Tampak bingung.
o Sikap terhadap pemeriksa
Pewawancara agak sulit menggali pertanyaan, karena pasien tidak
begitu mengerti pertanyaannya sehingga terkadang harus diarahkan juga
oleh ayah pasien. sikap pasien kooperatif, dapat menerima pewawancara,
menjawab dengan bingung, terkadang menyangkal namun cukup sopan.
Pasien cukup perhatian dalam mendengarkan pertanyaan yang
dilontarkan pewawancara, tatapan matanya tidak mampu bertahan lama
untuk menyimak pertanyaan yang dilontarkan pewawancara karena
terlihat gelisah
2) Aspek dan Ekspresi Afektif
o Mood : Hipotimik
o Afek : Luas
o Kesesuaian : Serasi
9
3) Gangguan Persepsi (persepsi panca indera)
o Halusinasi
o Auditorik : Tidak ada
o Visual : Tidak ada.
o Taktil : Tidak ada
o Olfaktorik : Tidak ada.
o Gustatorik : Tidak ada.
o Ilusi : Tidak ada.
o Depersonalisasi : Tidak ada.
o Derealisasi : Tidak ada.
4) Proses Fikir
o Arus pikir
Produktivitas : Miskin ide
Kontinuitas :
Blocking : Ada
Asosiasi Longgar : Tidak Ada
Inkoherensi : Tidak Ada
Flight of idea : Tidak Ada
Word Salad : Tidak Ada
Neologisme : Tidak Ada
Sirkumstansialitas : Tidak Ada
Tangensialitas : Tidak Ada
Hendaya berbahasa : Tidak ada
o Isi pikir
Preokupasi : Keinginan untuk sembuh dari penyakitnya
Gangguan isi pikiran :
Waham : Tidak Ada
Ideas of References : Tidak ada
Obsesi : Tidak Ada
5) Fungsi Kognitif dan Kesadaran
Kesadaran : Compos mentis
Orientasi : Cukup Baik
10
Waktu (pasien ingat hari, mampu menjelaskan saat ini malam hari
namun tidak ingat tanggal berapa)
Tempat (Ruang Tamu di Rumah pasien di penggilingan Jakarta
Timur)
Orang ( ingat nama pewawancara : dokter muda Ismu dan
mengetahui bahwa yang mewawancarai adalah dokter muda)
Konsentrasi : Kurang baik karena pasien tidak dapat menghitung dengan
baik pengurang 100-7 dan seterusnya.
Daya ingat.
Daya ingat segera : baik (pasien ingat nama dokter muda yang
wawancara saat itu, dan dapat mengulang dengan baik urutan angka
2,3,4,8 serta diulangi di akhir wawancara dan mengikuti ketika
disuruh mengikuti angka 6,2,5,1,8)
Daya ingat tentang keadaan baru-baru ini (pasien lupa sarapan pagi
dengan apa)
Daya Ingat peristiwa yang baru terjadi (Pasien tidak mengetahui
tentang kejadian baru-baru ini)
Daya Ingat Lama (Pasien lupa nama guru SMA yang menjadi wali
kelasnya saat kelas X kelas XI dan kelas XII)
Intelegensia dan Pengetahuan umum : Kurang.
Ibukota Malaysia, Jawa Barat dan Thailand?
. (pertanyaan tidak dapat dijawab dengan baik oleh pasien)
Pikiran abstrak : Baik (dapat menjelaskan tugas dokter adalah
mengobati dan tugas suster adalah untuk membantu dokter.)
6) Daya Nilai
o Daya nilai sosial: baik.
o Menurut pasien tidak baik untuk membunuh atau memukul orang
lain.
11
o Uji daya nilai : Baik.
o Jika menemukan dompet di jalan, pasien merasa jika ada identitas
pemilik harus dikembalikan ke pemiliknya karena kasihan.
7) Reality Test Ability (RTA)
Dalam Batas Normal
8) Tilikan : Derajat
Tilikan 6 (pasien mengetahui dirinya sakit sehingga dia mengikuti ajakan
orang tuanya untuk berobat).
9) Taraf dapat Dipercaya.
o Dapat dipercaya.
Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan kesimpulan jawaban
kurang lebih sama, begitu juga setelah dilakukan alloanamnesis
dengan ayah pasien, semua jawabannya hampir sesuai dengan apa
yang sebelumnya pernah diceritakan.
IV. Pemeriksaan Fisik
o Status internus
Keadaan umum : Tampak sehat
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmhg
- Suhu : 36,5 °c
- Nadi : 86 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak mudah
dicabut
Thorax : Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/-
Jantung : S1-S2 reguler, Murmur -, gallop -
Abdomen : Tidak ada kelainan
Urogenital : Tidak ada kelainan
Ekstrimitas : Tidak ada kelainan
12
Kelainan khusus lainnya : tidak ada kelainan khusus
o Status Neurologis
Gangguan rangsang meningeal : tidak ada
Mata :
gerakan baik : Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)
Persepsi : Baik
Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor
Rangsang Cahaya : Reaksi cahaya (+/+)
Motorik
Tonus : Baik
Turgor : Baik
Kekuatan : Baik
Koordinator : Baik
Refleksi : Baik
V. Usulan Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Hematoogi Lengkap.
VI. Formulasi Diagnostik
Berdasarkan ikhtiar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan
mengalami gangguan jiwa karena adanya distres / penderitaan dan akhirnya
timbul suatu Gangguan fungsi (hendaya) sedang berupa :
Suasana perasaan yang menurun.
Disertai riwayat periode penurunan perasaan dan riwayat pengurangan
enersi dan aktivitas.
Menurut DSM IV-TR kriteria diagnosis untuk menegakkan diagnosis gangguan
distimik adalah sebagai berikut :
A. Mood yang terdepresi hampir sepanjang hari, untuk lebih banyak hari
disbanding tidak, seperti yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif
maupun pengamatan oleh orang lain, paling kurang 2 tahun. Catatan :
pada anak dan remaja, mood dapat berupa iritabel dan durasi harus
paling kurang 1 tahun.
B. Ditemukan, ketika terdepresi, dua(atau lebih) dari yang berikut ini:
13
a. Nafsu makan kurang atau makan berlebihan
b. Insomnia atau hypersomnia
c. Kekurangan tenaga atau kelelahan
d. Harga diri yang rendah
e. Konsentrasi buruk atau kesulitan membuat keputusan
f. Perasaan putus asa
C. Selama periode 2 tahun (1tahun untuk anak-anak dan remaja) dari
gangguan, orang tersebut tidak pernah tanpa gejala pada kriteria A dan B
selama lebih dari 2 bulan pada suatu waktu.
D. Tidak pernah terdapat episode depresi mayor selama 2 tahun pertama
dari gangguan (1 tahun untuk anak-anak atau remaja): yaitu gangguan
tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan Depresi Mayor kronik, atau
gangguan Depresi Mayor, Dalam Remisi Parsial.
Catatan: dapat ditentukan Episode Depresi Mayor sebelumnya asalkan
saja mengalami remisi penuh (tidak ada tanda atau gejala yang
bermakna selama 2 bulan) sebelum perkembangan Gangguan Distimik,
dapat terjadi tumpang tindih dengan episode gangguan depresi Mayor,
dimana pada kasus tersebut, kedua diagnosis dapat diberikan jika
memenuhi kriteria untuk Episode Depresi Mayor.
E. Tidak pernah terdapat episode manik,, episode campuran, atau episode
hipomanik, dan tidak pernah memenuhi kriteria Gangguan siklotimik.
F. Gangguan tidak terjadi secara eksklusif selama perjalanan suatu
gangguan Psikotik Kronik, seperti Skizofrenia atau gangguan waham.
G. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya,
penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum
(misalnya, hipotiroidism)
H. Gejala menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau
gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi bidang penting
lainnya.
14
VII. Evaluasi Multiaksial
AKSIS I : Gangguan Distimik Onset Dini
AKSIS II: Tidak Ada.
AKSIS III: Tidak Ada.
AKSIS IV: Problem psikososial & lingkungan kasus ini terdiri dari :
Masalah dengan “primary support group” keluarga.
Masalah dengan lingkungan sosial di kampus (pasien sering dijahili
oleh teman-temannya)
AKSIS V : Skala GAF tertinggi pada 1 tahun terakhir:
65 : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi secara umum masih baik
VII. Rencana Terapi
Psikofarmakologi:
Anti Depresan untuk mengatasi gangguan vegetatif yang sering dialami
oleh penderita distimik, seperti gangguan tidur, lelah, anhedonia, dan
rasa nyeri
Obat anti Depresan golongan SSRI cth:fluoxetine20mg (dewasa) 1x1
dengan dosis maksimal 80mg/hari.
Sertalin 1 x 50 mg pada pagi hari
Perawatan rawat inap untuk memantau keadaan perasaan, perilaku, dan
tilikan dalam beberapa hari.
Non-Farmakologi
Terapi Kognitif :
Suatu teknik mengajarkan pasien cara berpikir dan bersikap untuk
menggantikan sikap negative yang salah mengenai diri mereka
sendiri, dunia dan masa depan. Terapi ini merupakan terapi
program jangka pendek.
Terapi perilaku
Terapi perilaku sering digunakan untuk menerapi
ketidakberdayaan yang dipelajari pada sejumlah pasien yang
15
tampaknya menghadapi setiap tantangan kehidupan dengan rasa
ketidakmampuan.
Terapi Interpersonal
Berlangsung sekitar 12-16 minggu sesi dan dapat dikombinasi
dengan obat antidepresan.
Terapi keluarga dan Kelompok
Terapi keluarga dapat membantu pasien dan keluarga pasien untuk
menghadapi gejala gangguan. Dapat membantu pasien yang menarik
diri serta mempelajari cara baru menghadapi masalah
interpersonalnya di dalam situasi sosial.
VII. Prognosis
o Quo ad Vitam : Ad bonam
o Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
o Qua ad Sanationam : dubia ad Bonam
16
Lampiran-lampiran
17