Download - Presus Kasus 1 (Silmi)
SILMI NOOR RACHNI24 Mei 2013
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RST. SOEDJONO MAGELANG
Laporan KasusBayi E (0 Tahun, BBL 2250 gram) –
Neonatus Preterm (36 minggu), BBLR, Asfiksia Sedang,
Hipotermia Ringan, Hiperbilirubinemia
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. ETanggal Lahir : 08 Mei
2013Usia : 0 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Bonjornegoro,
Metroyudan, Magelang
SUBJEKTIFLahir SC 08 Mei 2013 pukul
23.50BBL 2250 gram, JK:
perempuan, AK: Jernih, riw. KPD (-)
Riw. Kehamilan Ibu :-Usia ibu : 21 tahun- G2P1A0 - usia gestasi : 36 minggu- Indikasi SC : preeklampsia berat (TD: 170/100 mg/dl) dgn proteinuria +3, edema kedua kaki-HPHT : 1 September 2012 HPL : 8 Juni 2013-Rutin ANC tiap bulan
OBJEKTIF
Tampak Lemah, gerak tangis kurangKulit tipis, rambut lanugo banyakBBL : 2250 gramPanjang badan : 46 cmLingkar kepala : 30 cmLingkar dada : 29 cmApgar score : 4 (pada menit-1), 8 (pada menit-5), dan 9 (pada menit-10)
0 1 2 Apgar Score 1 menit 5 menit 10 menit
Tak ada < 100 > 100Denyut
jantung1 2 2
Tak ada Tak teratur Baik Pernafasan 1 2 2
Lemah Sedang Baik Tonus otot 1 1 2
Tak ada Menangis MenangisPeka
rangsang1 2 2
Biru/putihMerah
jambu
Merah
jambuWarna 0 1 1
Ujung
biru-biru
Total 4 8 9
Asfiksia ringan (apgar skor 7-10)
Asfiksia sedang (apgar skor 4-6)
Asfiksia berat (apgar skor 0-3)
Kepala / LeherCA -/-, SI -/-, Dy - , Cy +Cephal hematom (-)Caput succadeneum (-)Nafas cuping hidung (-)
Vital SignT : 36 CHR : 140 x/menitRR : 40 X/menit
H I P O T E R M I AHipotermia ringan : 36 – 36,50CHipotermia sedang : 32 – 360CHipotermia berat : < 320C
Thorax :
Simetris (+), retraksi (-)Cor : S1 > S2 regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing
-/-
AbdomenBU (+) normal, soefl, Tali pusat segar (+)
EkstremitasAkral agak dingin, sianotik (+)
Genital : Perempuan, labia mayora belum menutupi labia minora
Anus (+)
Dubowitz and Ballard Score (Maturitas Neuromuskular)
3
2
3
3
3
3
17
13
Setelah didapatkan skor dari pemeriksaan neuromuskuler dan maturitas fisik, maka kedua skor dijumlahkan.
Jumlah pemeriksaan neuromuscular : 17Jumlah pemeriksaan maturitas fisik : 13Total : 30 dicocokan di tabel
Minggu -36 (sesuai dengan masa kehamilan)
Daftar masalah
Umur kehamilan 36 mingguRiwayat maternal : preeklampsia berat (PEB)
dgn proteinuria +3 dan edema kedua kakiGerak tangis kurangApgar score 4 (pada menit-1), 8 (pada menit-
5), dan 9 (pada menit-10)Dubowit and Ballard score : 30 = UK 36
mingguTampak lemahBBL : 2250 gramT: 36 CAkral dingin, sianotik (+)Genital : labia mayor belum menutupi labia
minora
Assesment
Neonatus pretermBBLRAsfiksia sedangHipotermia ringan
Planning Diagnostik
Pemeriksaan darah lengkapPemeriksaan GDAPemerikaan elektrolit
Planning Monitoring
•Vital sign•Pemeriksaan GDA
Planning Terapi
Neo K 1 mgASI/PASI ad libitum O2 masker 1 lpmThermoregulasi
Tanggal
S O A P
09 Mei 2013
Menangis (+) minum PASI (+), ASI (-), muntah (-) gerak aktif (+) BAK normal, BAB warna hitam
BB 2250 gramKU :Tampak lemahT : 36,5 CRR : 40 x/menitHR : 144 x/menit K/L : a/i/c/d -/-/-/-Thoraks : simetris, retraksi (-)cor : S2>S1, regular murmur(-) gallop (-)pulmo : sd vesikuler +/+ ronkhi -/-, wh -/-Abdomen : soefl, BU (+) TP tidak bauEkstremitas : akral hangat, Sianotik (-)
1)Neonatus preterm (umur 1 hari)2) BBLR3) Asfiksia sedang4) Hipotermia ringan
Planning DiagnostikGDA = 82 Planning MonitoringKU, VS Planning TherapyASI/PASI ad libitum Thermoregulasi
Tanggal S O A P
10 Mei2013
Menangis (+)
Gerak aktif (+)
minum PASI (+),
ASI (-)muntah (-)BAK normalBAB warna
hitam
BB : 2250 gramKU :Gerak tangis cukupT : 36,7 CRR : 40 x/menitHR : 140 x/menit K/L : a/i/c/d -/-/-/-Thoraks : simetris (+), retraksi (-)cor : S2>S1, regular murmur(-) gallop (-)pulmo : sd vesikuler +/+ ronkhi -/-, wh -/-Abdomen : soefl, BU (+) TP tidak bauEkstremitas : akral hangat, Sianotik (-),Kremmer V
1)Neonatus preterm (umur 2 hari)2) BBLR3) Asfiksia sedang4) Hipotermia ringan 5) Ikterus neonatorum
P. Diagnosik :Cek bilirubin direct dan total P Monitor :KU, VS P therapy :ASI/PASI ad libitumThermoregulasi
Tanggal
S O A P
11 Mei2013
Menangis kuat (+)
Gerak aktif (+) Minum PASI (+) Muntah (-) BAK normalBAB warna hitam
BB 2250 gram
T : 36,2 C
RR : 40 x/menit
HR : 136 x/menit
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Thoraks : simetris,
retraksi (-)
cor : S2>S1, regular
murmur(-)
gallop (-)
pulmo : sd vesikuler
+/+
ronkhi -/-, wh
-/-
Abdomen : soefl, BU
(+)
TP tidak
bau
Ekstremitas : akral
hangat,
Sianotik (-)
Kremmer V
Hasil
Laboratorium :
Bili. Direct : 0.78
mg/dl
Bili. Total : 13,2
mg/dl
1) Neonatus preterm (umur 3 hari)2) BBLR3) Asfiksia sedang 4) Hipotermia ringan5) Hiperbilirubin -emia
Planning DiagnostikCek bili.direct dan total 6 jam post fototerapi
Planning MonitoringKU, VS, kremmer (kadar bilirubin)
Planning TherapyASI/PASI ad libitum ThermoregulasiFototerapi 1 x 24 jam
Tanggal S O A P
12 Mei2013
- Menangis kuat (+)
- Minum PASI (+)
- Muntah (-)- Gerak aktif
(+)- BAK normal- BAB warna
hitam
BB 2300 gram T : 36,1 CRR : 40 x/menitHR : 112 x/menit K/L : a/i/c/d -/-/-/-Thoraks : simetris, retraksi (-)cor : S2>S1, regular murmur(-) gallop (-)pulmo : sd vesikuler +/+ ronkhi -/-,wh -/-Abdomen : soefl, BU (+) TP tidak bauEkstremitas : akral hangat, Sianotik (-)Kremmer IIHasil laboratorium :Bili. Direct : 0,70 mg/dlBili. Total : 10,3 mg/dl
1)Neonatus preterm (umur 4 hari)2) BBLR3) Asfiksia sedang 4) Hipotermia ringan5) Hiperbilirubinemia
Planning Diagnostik
------
Planning MonitorKU, VS, kadar bilirubin Planning therapyASI/PASI ad libitum Thermoregulasi
Neonatus Preterm
Persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20 – 37 minggu dihitung dari HPHT (ACOG)
Bayi premature : bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 minggu atau kurang (WHO)
Faktor Predisposisi Preterm
Etiologi
Perawatan Neonatus
Perlu dipertimbangkan keadaan umum bayi, biometri, kemampuan bernapas, kelainan fisik dan kemampuan minum
Keadaan kritis bayi premature yang harus dihindari : kedinginan, pernapasan tidak adekuat, trauma
Suasana hangat sangat diperlukan untuk mencegah hipotermia
ASI diberikan lebih sering, jika tidak mungkin dapat diberikan dengan sonde atau dipasang infuse
Pada kasus ini, bayi dimasukkan ke ruang incubator untuk menghindari keadaan hipotermia pada bayi yang lebih berat lagi, pemasangan oksigen kanul nasal, ASI/PASI dalam jumlah yang sedikit tapi sering.
Kemampuan minum pada bayi ini masih bagus, sehingga tidak memerlukan tindakan pemasangan sonde/NGT maupun pemasangan infus.
Bayi BBLR dengan kehamilan ≥ 35 minggu dan berat lahir ≥ 2000 gram umumnya bisa langsung menyusui.
Komplikasikelainan jangka pendek
kelainan jangka panjang
- RDS (Respiratory Distress Syndrome)
- Perdarahan intra/periventrikular
- NEC (Necotizing Entero Colitis)
- Displasi bronco-pulmonar
- Sepsis- Paten Duktus Arteriosus
- Serebral palsi- Retinopati- Retardasi mental- Disfungsi
neurobehavioral dan prestasi sekolah yang kurang baik
- Kematian perinatal
Pada kasus tidak terdapat kelainan jangka pendek maupun kematian
perinatal. Namun tidak terlepas perlu
diperhatikan pula untuk kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada
kelainan jangka panjang
BBLRBayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi
dengan berat lahir kurang dari 2500 gram (berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir).
2 Macam BBLR :Bayi yang kurang bulan (KB) : bayi yang
dilahirkan dengan umur kurang dari 37 mingguBayi kecil masa kehamilan (KMK) : bayi
yang dilahirkan dengan berat badan lahir kurang dari persentie ke-10 kurva perumbuhan janin
Menurut harapan hidup :Bayi berat lahir rendahh (BBLR) : berat
lahir 1.500 – 2.500 gramBayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) :
berat lahir 1.000 – 1.500 gramBayi dengan berat badan ekstrim rendah
(BBLER) : berat lahir kurang dari 1.000 gram
Pada kasus ini, BBL pasien 2250 gram sehingga termasuk BBLR, usia gestasi 36 minggu sehingga termasuk bayi kurang bulan.
Faktor Ibu :
Usia ibuParitasRiw.abortusRiw.BBLRJarak kehamilan terlalu dekatBahan teratogenikKeadaan penyebab
Insufisiensi Plasenta (preeklampsia, peny. Jantung ginjal)
Keadaan sosal ekonomi
Faktor Plasenta
Peny. VaskulerKehamilan gandaMalformasi
Faktor Janin
• Kelainan kromosom
• Malformasi• Infeksi congenital• Kehamilan gandaEtiologi BBLR
Pada kasus ini, riwayat preeklampsia dari faktor ibu merupakan salah satu penyebab dari BBLR pada bayi.
Preeklampsia adalah sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel terjadi penurunan aliran darah ke plasenta janin kurang nutrisi terjadi gangguan pertumbuhan janin.
Normalnya pada saat proses nidasi, terjadi remodelling arteri spiralis terjadinya invasi trofoblas ke dalam lapisan otot arteri spiralis invasi juga memasuki jaringan sekitar arteri spiralis memudahkan arteri spiralis menjadi distensi dan dilatasi memberikan dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi vascular dan peningkatan aliran darah uteroplasenta.
Namun pada preeklamsia invasi trofoblas tidak optimal sehingga terjadi vasospasme arteri spiralis, menjadi tetap kaku dan keras, sehingga membuat aliran uteroplasenta tidak adekuat (insufisiensi plasenta).
Gejala Klinis
Berat kurang dari 2500 gramPanjang kurang dari 45 cmLingkar dada kurang dari 30 cmLingkar kepala kurang dari 33 cmUmur kehamilan kurang dari 37 mingguKepala lebih besarKulit tipis, transparan rambut lanugo
banyak, lemak kurang
Otot hipotonik lemahPernapasan tak teratur dapat terjadi apneaEkstremitas : paha abduksi, sendi lutut/kaki
fleksi-lurusKepala tidak mampu tegakPernapasan 40-50 kali/menitNadi 100-140 kali/menit
PenatalaksanaanPenanganan bayiPelestarian suhu tubuhInkubatorPemberian oksigenPencegahan infeksi Pemberian makanan
PrognosisPada saat ini harapan hidup bayi dengan berat 1501-2500
gram adalah 95%, tetapi berat bayi <1500 gram masih mempunyai angka kematian yang tinggi. Kematian diduga krn dysplasia bronkopulmonal, NEC, atau infeksi sekunder.
BBLR yang tidak mempunyai cacat bawaan selama 2 tahun pertama akan mengalami pertumbuhan fisik yang mendekati bayi cukup bulan dengan berat sesuai masa gestasi.
Pada BBLR, makin imatur dan makin rendah berat lahir bayi, makin besar kemungkinan terjadi kecerdasan berkurang dan gangguan neurologik
Memulangkan Bayi
Sebelum pulang bayi sudah harus mampu minum dengan baik dengan botol maupun puing susu ibu.
Kenaikan berat badan berkisar antara 10-30 gram perhari dan suhu tubuh tetap normal di ruang biasa.
Biasanya bayi dipulangkan dengan berat badan lebih dari 2000 gram dan semua masalah berat sudah teratasi.
TERIMA KASIH
Hipotermia
Masalah yang signifikan pada neonatus bahkan dalam 24 jam setelah lahir
Angka mortalitas naik dua kali lipat bada bayi yang hipotermia
Mengapa terjadi Hipotermia??- Permukaan tubuh yang lebih luas per unit berat badan- Penurunan suhu karena kehilangan lemak subkutan- Penurunan jumlah lemak cokelat
Gejala & Tanda :Vasokonstriksi Perifer
- Sianosis, ekstremitas yang dingin-Penurunan perfusi
Depresi Sistem Saraf Pusat Letargi, bradikardi, apnea, penurunan jumlah minum
Peningkatan metabolisme Hipoglikemia, Hipoksia, Asidosis
Peningkatan tekanan arteri pulmonal Distress, takipneu
Tanda kronik Penurunan berat badan, peningkatan berat badan yang sedikit
Hiperbilirubinemia
Ikterus : suatu keadaan akumulasi bilirubin berlebihan dalam tubuh sehingga kulit & atau sklera berwarna kuning
Hiperbilirubinemia adalah :1. Ikterus neonatorum + Lab. ( serum bilirubin)2. Kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologik
DerajatIkterus Daerah/Lokasi Ikterus
PerkiraanTinggi
Bilirubin
1 Daerah kepala dan leher 5,0 mg %
2 Sampai dengan daerahbadan atas.
9,0 mg %
3 Sampai dengan daerahbadan bawah hinggatungkai.
11,4 mg %
4 Sampai dengan daerahlengan kaki bawah lutut
12,4 mg %
5 Sampai dengan daerahtangan dan kaki.
16,0 mg %
Ikterus neonatal adalah suatu gejala yang sering ditemukan pada bayi baru lahir, terutama pada BBLR. Biasanya ikterus bersifat fisiologis, tapi dapat
juga patologis, dikarenakan fungsi hati yang belum matang (immature)
menyebabkan gangguan pemecahan bilirubin (terjadi penurunan
konjugasi bilirubin) dan menyebabkan hiperbilirubinemia.