Download - Prevenção do risco cardiovascular da DPOC
Prevenção do risco cardiovascular da
DPOCRoberto Stirbulov
F.C.M. da Santa Casa de SP
XIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
Comorbidades na DPOC
DepressãoSAHOS
Alterações Cognitivas
Hipertensão Arterial
Neoplasias
Hipertensão Pulmonar
Disfunção Sexual
OsteoporoseCaquexia
Síndrome Metabólica
Disfunção Muscular
Poliglobulia
Diabetes
Insuficiência Cardíaca
Cardiopatia Isquêmica
TEP
DRGE
ACV
Anemia
Comorbilidades por Etapa GOLD
IN=223
IIN=868
IIIN=551
IVN=144
Todas as comorbidades 2,2 ± 1,7 2,1 ± 1,7 1,9 ± 1,5 2,1 ± 1,6
Comorbidadescardiovasculares 0,8 ± 0,9 0,9 ± 1,0 1,0 ± 1,1 0,9 ± 1,1
Jones et al. Respiratory Medicine 2011
A maioria dos pac. com DPOC da atenção primária tem comorbidades
Metade das comorbidades está associada a risco cardiovascular. (Estudo ECLIPSE)
0 10 20 30 40 50
GOLD 3/4
GOLD 2
GOLD 1
GOLD 0
Restritivo
Normal
DPOC DCV Câncer pulm. Outra
Mannino et al, Resp Med, 2006; 100: 115–122
Causas de morte na DPOC(índice por 1.000 pessoas-anos)
Risco Cardiovascular Fatores associados
FATORES MECÂNICOS• Hiperinsuflação Pulmonar• Redução enchimento diastólico ( ICC )
FATORES INFLAMATÓRIOS• Síndrome metabólica• Sindrome coronariana
SEDENTARISMO• Precoce• Fator de risco associado
Hiperinsuflação e repercussões cardíacas
Redução enchimento diastólico
Redução de Atividades
Hipoxemia
ICC DPOC
Sobreposição entre DPOC e Insuficiência Cardíaca
25 a 35 %
Rutten FH. Eur J Heart Fail 2006;8:706-11
706050403020100
Cu
mu
lative
Su
rviv
al
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
IC/TLC>0.25
IC/TLC<0.25
o Censored
Log rank p<0.0001
CI/CPT >25%
CI/CPT < 25%
Sobre
vid
a c
um
ula
tiva
Casanova et.al. Am J Respir Crit care Med. 2005: 171:591
Sobrevida na DPOC: Valor da CI/CPTSegmento de 5 anos
Rennard. Proc Am Thorac Soc. 2005;2:94-100.
Inflamação Pulmonar
Crônica Aguda
TNF-α
Proteína CReativa
AteroscleroseProgressiva
Instabilidade Autonômica
Arritmias
IL-6
Fibrinogênio
Coagulação
GM-CSF
Neutrófilos
Inflamação
GM-CSF = fator estimulante de colônias de granulócitos-macrófagos
A inflamação e o risco cardiovascular na DPOC
Estria graxa
IL 1IL6IL18MCP-1TNFα
Lesão intermediária
ICAMsVCAMsSeletinasPCRLp-PLA2
Ruptura de placa
FibrinogenioP-seletinasHomocisteinaPCR
Desestabilização da placa
IL18oxLDLLp-PLA2MPOMMPsPCR
Aterosclerose na DPOC
—
—
11.4
8.9
0
3
6
9
12
15
COPD Patients (n=75) Control Subjects (n=42)
Velo
cid
ad
e d
e p
uls
açã
o a
ort
ica
(mm
/sec)
Sabit R, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1259-1265.
P<0.0001
DPOC Controles
Rigidez arterial em pacientes com DPOC
0.600.400.200.00
Emphysema Severity (Pixel Index 910)
12.00
10.00
8.00
6.00P
uls
e W
ave
Vel
oci
ty (
m/s
)r=0.48P<0.05
Meaum et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:2046
Correlação entre rigidez da parede arterial ( velocidade da onda de pulso PWV) e grau de enfisema
Endotelio
Músculo Liso
[Ca 2+] ↑
ACh BK
Ca 2+
sGC
GTPcGMP
Relaxamento
Mecanismo da disfunção vascular
A redução da resposta vasodilatadora – redução do óxido e
ação de fatores advindos do estresse oxidativo
SNP
eNOS
NO
DPOCInflamação sistêmicaEstresse Oxidativo
[Ca 2+] ↑
ACh BK
Ca 2+
Tempo (meses)
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 10 20 30 40 50 60
Pro
babili
dad
e d
e
sobre
viv
er P<0.001
P=0.07
3-4 exacerbações
1-2 exacerbações
Sem exacerbação
Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31
Exacerbações repetidas diminuem a probabilidade de sobreviver
A DPOC – Aumento do Sedentarismo
Watz et al. Eur Respir J 2009
12,000
10,000
8,000
6,000
4,000
2,000
0
Pas
sos
po
r d
ia
Estágio de GOLD
BC I II III IV
DPOC e Síndrome Metabólica
Tabagismo
Alterações vasculares
Inflamação
Síndrome metabólica
Sedentarismo
Redução do Risco Cardiovascular
Beta-BloqueadorTiotrópioIndacaterolSalmeterol / FluticasonaRoflumilasteReabilitação Pulmonar
Redução do Risco Cardiovascular
Beta-BloqueadorTiotrópioIndacaterolSalmeterol / FluticasonaRoflumilasteReabilitação Pulmonar
Series10
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10086 86 85 84 82
Tolerado
Não tolerado
Todos osPts(n=708)
DPOC/asma(n = 76)
Diabetes(n = 117)0
DVP(n = 51)
Amiodarona(n = 192)
FC <70bpm(n = 91)
Krun et al. – ACC FEV/ 2000
Tolerabilidade do Betabolqueador na presença de comorbidadesTolerabilidade do Betabolqueador na presença de comorbidades
Redução do Risco Cardiovascular
Beta-BloqueadorTiotrópioIndacaterolSalmeterol / FluticasonaRoflumilasteReabilitação Pulmonar
Estudo Uplift (tiotrópio 4 anos): Incidência de EAS
Tiotrópion=2986
Controlen=3006
Risco Relativo
(Tio/Con)
95% CI
Eventos Cardíacos 3.56 4.21 0.84 0.73, 0.98*
Angina 0.51 0.36 1.44 0.91, 2.26
Fibrilação atrial 0.74 0.77 0.95 0.68, 1.33
Insuficiência cardíaca 0.61 0.48 1.25 0.84, 1.87
ICC 0.29 0.48 0.59 0.37, 0.96*
Doença coronariana 0.21 0.37 0.58 0.33, 1.01
Infarto do miocárido 0.69 0.97 0.71 0.52, 0.99*
Eventos Respiratórios 11.32 13.47 0.84 0.77, 0.92*
Bronquite 0.37 0.31 1.20 0.73, 1.98
Exacerbação de DPOC 8.19 9.70 0.84 0.76, 0.94*
Dispnéia 0.38 0.62 0.61 0.40, 0.94*
Pneumonia 3.28 3.46 0.95 0.81, 1.11
Insuficiência respiratória 0.90 1.31 0.69 0.52, 0.92*
N Engl J Med 2008; 359:1543-1554
O tiotrópio na melhora da tolerância ao exercício / reabilitaçãoO tiotrópio na melhora da tolerância ao exercício / reabilitação
*P<0.05
* * Reabilitação
16%
5.35 min (32%)
6.60 min(42%)
8
12
16
20
24
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Semanas de tratamento
En
du
ran
ce (
min
)
Tiotrópio
Placebo
Casaburi et al. Chest 2005;127:809-17 Trial 205.230
Redução do Risco Cardiovascular
Beta-BloqueadorTiotrópioIndacaterolSalmeterol / FluticasonaRoflumilasteReabilitação Pulmonar
Broncodilatação Sustentada de 24h com Indacaterol
Uma Vez ao Dia
Fogarty AJRRCM 2009: 179: A4547
VEF1 24 h após medicação
Dia 1 Sem. 26Sem. 12Sem. 2
Indacaterol uma vez ao dia reduz
exacerbações da DPOC em 52 semanas de tratamento
Buhl et al AJRCCM 2009; 179: A6185
ESTUDO INABLEHIPÓTESES
Indacaterol está associado com melhora do tempo de endurance• Melhora da capacidade de exercício• Melhor resultado da reabilitação
Indacaterol melhora a Capacidade Inspiratória no final do exercício• Melhora da complacência dinâmica• Redução da Hiperinsuflação
Indacaterol promove broncodilatação• Redução da Dispnéia• Melhora na qualidade de vida
INABLE-1: Melhora do tempo de endurance
5
8
10
11
12
Day 1 Week 3
Exe
rcis
e en
du
ran
ce t
ime
(min
s)
Indacaterol 300 µgPlacebo
8.07
9.75
Δ 1.68 ***
7.92
9.77
Δ 1.85 *
9
7
6
O’Donnell et al. (ATS poster) 2010(Study B2311)
INABLE-1: CAPACIDADE INSPIRATÓRIA NO FINAL DO EXERCÍCIO
1.5
2.1
2.5
Dia 1 semana 3
Cap
aci
dad
e In
spir
ató
ria
–fin
al e
xer
cíc
io L
)
Indacaterol 300 µgPlacebo
1.98
2.17
Δ 190 mL *
1.94
2.22
Δ 280 mL **
2.3
1.9
1.7
O’Donnell et al. (ATS poster) 2010(Study B2311)
INABLE-1: broncodilatação (VEF1)
1.4
1.7
1.9
Dia 1 – pós-dose Sem. 3 – pré-dose
***p<0.001
VE
F1
de
Rep
ou
so
Indacaterol 300 µgPlacebo
1.56
1.79
Δ 0.23 ***
1.53
1.73
Δ 0.20 ***
1.8
1.6
1.5
1.59
1.84
Δ 0.25 ***
Sem 3 – pós-dose
O’Donnell et al. (ATS poster) 2010(Study B2311)
Redução do Risco Cardiovascular
Beta-BloqueadorTiotrópioIndacaterolSalmeterol / FluticasonaRoflumilasteReabilitação Pulmonar
Estudo TORCH - SALMETEROL / FLUTICASONA 6 mil pacientes - 3 anos
Calverley PMA, et al. NEJM 2007; 356(8): 775-789Celli, BR. et al. AJRCCM. 178:332-338, 2008
02468
1012141618
0 12 24 36 48 60 72 84 96108120132144156
Tempo até o óbito (semanas)
Redução da Probabilidade de óbito (%)
SFCPlaceboHR 0,825 p=0,052
REDUção DE 17,5% com SFC
0,64*0,52* 0,46*†‡
REDUCCIÓN DE 43%
0,80
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Placebo SALM FP SFCTratamento
Número médio de exacerbações/ano
3
0 24 48 72 96 120 156
Melhora do escore total do SGRQ (unidades)
Tempo (semanas)
–5
–4
–3
–2
–1
0
1
2
SFC
Placebo
Tempo (semanas)
1200
1350
VEF1
(m
L)
0 24 48 72 96 120 156
1100
1150
1250
1300
Placebo
SFC
Redução da Taxa de Progressão da DPOC
Redução do Risco Cardiovascular
Beta-BloqueadorTiotrópioIndacaterolSalmeterol / FluticasonaRoflumilasteReabilitação Pulmonar
Roflumilaste reduziu o nível de marcadores inflamatórios em amostras de escarro
Grootendorst DC, Gauw SA, Verhoosel RM, et al. Thorax 2007;62;1081-1087.
60
40
20
0
-20
-40
% a
ltera
ção d
o n
úm
ero
de luecó
cito
s
p=0.0023
Leucócitos totais
Placebo
Roflumilaste
p=0.044 p=0.02840
20
0
-20
-40% a
ltera
ção d
os
media
dore
s in
flam
ató
rios
IL-8 Elastase Neutrofílica
Redução do Risco Cardiovascular
Beta-BloqueadorTiotrópioIndacaterolSalmeterol / FluticasonaRoflumilasteReabilitação Pulmonar
Reabilitação e estilo de vida
Reabilitação
↑ Capacidade física (TC6min/FQ)↓Sintomas durante AVD↑ Autonomia
0
10
20
30
40
50
3 meses 6 meses
% m
ud
an
ça n
o t
em
po d
e
Cam
inh
ad
a d
iári
a
0
5
10
15
20
3 meses 6 meses
% m
ud
an
ça n
a in
ten
sid
ad
e
Na c
am
inh
ad
a d
iári
a
Pitta et al. Chest 2008; 134: 273-280.