Prevención de infecciones del torrente sanguíneo (ITS) asociadas a CVC
Dr. Alberto Fica Jefe Servicio de Infectología
Departamento de MedicinaUnidad de IIH
Hospital Militar de Santiago
Objetivos
� Indicar las medidas fundamentales para prevenir ITS asociadas a CVC
� Señalar estrategias especiales para pacientes inmunosuprimidos� Comentar algunas nuevas tecnologías o estrategias en la
prevención de estas infecciones
Bacteriemia asociada a CVC: Patogenia
Bacteriemia asociada a CVC: Patogenia
Vía HematógenaVía Hematógena
Vía ExtraluminalVía Extraluminal
PielPielConexiónConexión
Vía EndoluminalVía Endoluminal
Fórmula ParenteralFórmula Parenteral
Gentileza Dra. Loriana Castillo
Prevención ITS CVCConsenso nacional infecciones asociadas a CVCRev Chilena Infect 2003; 20(1):39-75; www.sochinf.cl/documentos/conscateter.pdf
� Medidas básicas o fundamentales� Medidas optativas� Medidas no recomendadas
Medidas fundamentales de prevención de infecciones asociadas a CVC
� 1. Vigilancia activa de bacteriemias asociadas a CVC� 2. Capacitación del personal involucrado en instalación y
mantención de CVC� 3. Contar con estrategia de diagnóstico microbiológico de
infecciones asociadas a CVC� 4. Elegir sitios seguros y ¨esconder o sumergir ¨ el CVC en usos
prolongados� 5. Instalar el CVC bajo técnica aséptica con barreras máximas,
con preparación adecuada de la piel, antiséptico adecuado y tiempo de aplicación adecuado
� 6. Preferir clorhexidina como antiséptico (cambio respecto a consenso)
ITS_CVCA
ITS_NPTA
Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a
diferentes accesos vasculares. Hosp. Clínico 1999-2 001
año
tasa
por
100
0 dí
as
-10
0
10
20
30
40
50
1999 2000 2001
CVC-neo
ITS-Cat. HD
ITS-NPT neo
ITS-Cat. umb.
organizacióncapacitaciónsupervisión
Impacto de los programas de prevención
Medidas fundamentales de prevención de infecciones asociadas a CVC.
Decisión sobre el sitio de inserción y control sobr e la migración exoluminal
acceso yugular osubclavio
CVCconvencional
tunelizar si uso> 3 semanas
acceso yugular
CVChemodiálisis
acceso permanente(QT)
CVCtunelizado o
implante
Instalación CVC bajotécnica aséptica
En pediatría, el acceso femoral
no se asocia a > riesgo
Catéteres tunelizados para pacientes con necesidad de acceso prolongado
� Estos catéteres permiten disminuir la colonización por vía exoluminal y se asocian a una menor tasa de bacteriemias en usos prolongados
� El tipo Hickman tiene válvulas expuestas que no impiden el reflujo, la embolia aérea u otras complicaciones
� El tipo Groshong contiene un sistema valvular que minimiza la manipulación, el reflujo o la embolia aérea
� Hickman
� Groshong
Instalación con técnica aséptica de CVC y barreras máximas
� Uso por parte del operador de � gorro� mascarilla quirúrgica� lavado con jabón antiséptico� guantes estériles� delantal estéril
� Campo estéril amplio� Preparación de la piel del paciente con antiséptico, con limpieza
previa con agua y jabón
Barreras máximasGorro
mascarilla quirúrgica
lavado con jabón antiséptico
guantes estériles
delantal estéril
Barreras mínimasLavado con jabón antiséptico
Guantes estérilesCampo estéril mínimo
Preparar la piel con antisPreparar la piel con antis ééptico y ptico y respetar los tiempos mrespetar los tiempos m íínimos denimos deesperaespera
Efectuar lavado previo Efectuar lavado previo con agua y jabcon agua y jab óónn
Medidas fundamentales de prevenciMedidas fundamentales de prevenci óón de infecciones n de infecciones asociadas a CVC. asociadas a CVC.
Preferir Clorhexidina: 3 minutosPreferir Clorhexidina: 3 minutosPovidona: 90 segundosPovidona: 90 segundosSoluciones con OH: segundosSoluciones con OH: segundos
Resultado de un meta-análisis sobre diferencias entre povidona yodada y clorhexidina en la preparación de la piel para prevenir bacteriemias asociadas a
CVC (Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med 2002; 136:792-801)
••Se puede utilizar apSe puede utilizar ap óósito de gasa o sito de gasa o de tipo transparente pero semipermeablede tipo transparente pero semipermeable
••Cubrir el sitio de inserciCubrir el sitio de inserci óón con apn con ap óósito estsito est ééril, ril, removiendo previamente la materia orgremoviendo previamente la materia org áánica.nica.
Medidas fundamentales de prevenciMedidas fundamentales de prevenci óón de infecciones n de infecciones asociadas a CVC. asociadas a CVC.
Evidencia progresiva a favor de apEvidencia progresiva a favor de ap óósitos sitos Impregnados con clorhexidinaImpregnados con clorhexidina
••Cambiar el apCambiar el ap óósito cada vez que se observe sito cada vez que se observe sucio, hsucio, h úúmedo o contaminadomedo o contaminado
Medidas fundamentales de prevenciMedidas fundamentales de prevenci óón de infecciones n de infecciones asociadas a CVC. asociadas a CVC.
••Evidencia para cambios cada 7 dEvidencia para cambios cada 7 d íías as y no cada 3 dy no cada 3 d íías si no se cumple lo anterioras si no se cumple lo anterior
CuraciCuracióón del sitio de insercin del sitio de insercióón n con guantes( estcon guantes( estéériles o de procedimientos), riles o de procedimientos), lavado de manos con lavado de manos con jabjabóón antisn antisééptico antes del procedimientoptico antes del procedimiento
Medidas fundamentales de prevenciMedidas fundamentales de prevenci óón de infecciones n de infecciones asociadas a CVC. asociadas a CVC.
conexiones
Desinfectar los sitios de conexiDesinfectar los sitios de conexi óón conn conalcohol 70% antes de su utilizacialcohol 70% antes de su utilizaci óónn
Medidas fundamentales de prevenciMedidas fundamentales de prevenci óón de infecciones n de infecciones asociadas a CVC. asociadas a CVC.
Medidas fundamentales de prevención de infecciones asociadas a CVC
� 7. Retirar el CVC cuando se termine la indicación para su uso
Medidas fundamentales de prevención de infecciones asociadas a CVC
8. Recambio de líneas (infusion set)
cada 24 horas
hemoderivadoso lipidos
cada 72 horas
medicamentos,soluciones generales,soluciones sin lipidos
Recambio debajadas de suero
Impacto de la educación y de la integración de medidas (bundle)
Intervención Estudio Impacto en bacteriemia
Referencia
Educación del paciente
Estudio randomizado en pacientes con catéter tipo Hickman
Reducción > 50% en la tasa
Moller, J Hosp Infect 2005; 61:330-41
Integración medidas1.Lavado manos2.Instalación con técnica aséptica usando barreras máximas3.Uso clorhexidina4.Evitar sitio femoral5.Retiro CVC innecesarios
Estudio antes-después en UCIs multicéntrico
Media 0,27 a 0,0(-66%)
Pronovost, N Engl J Med 2006; 355:2725-32
� Efecto transversal
Medidas optativas que pueden ser consideradas para la prevención de infecciones asociadas a CVC
� Previamente: preferir clorhexidina como antiséptico en lugar de povidona yodada � mayor costo de adquisición impide salto ante limitación de
recursos� No olvidar que existen otras medidas fundamentales
� Utilizar CVC impregnados con clorhexidina-sulfadiazina o con minociclina-rifampicina para disminuir la tasa de infecciones asociadas a CVC (si tasa ≥ 3.3 por 1000 días)
� Utilizar heparina para prevenir infecciones y prolongar la vida útil del CVC
� Optar por CVC insertados por vía periférica para simplificar la instalación
CVC impregnados en UCI
� Meta-análisis indica beneficio en pacientes en UCI
� Mayor impacto con catéteres impregnados con minociclina-rifampicina que con clorhexidina-sulfadiazina
� Ramritu et al, Am J Infect Control 2008; 36:104-17
Intervenciones no recomendadas para la instalación de CVC
� Limpieza con éter o acetona de la piel del paciente antes de la inserción
� CVC instalado en posición femoral en adultos como primera elección� CVCs cubiertos o impregnados con antimicrobianos como estrategia
básica de prevención� Instalación del CVC en pabellón quirúrgico en forma rutinaria� Utilizar ultrasonido para orientar la instalación del CVC con el objetivo
de disminuir las complicaciones infecciosas� Cambio rutinario del CVC a plazos preestablecidos� Profilaxis sistémica o tópica con antimicrobianos en forma rutinaria en
pacientes generales� Excepción como aplicación local (lock prophylaxis) en pacientes
oncohematológicos y pacientes en hemodiálisi s
¿Barreras máximas en líneas arteriales?
� El uso de barreras máximas (SBP) no ha demostrado mayor beneficio respecto a barreras mínimas (SOC) en la instalación de líneas arteriales
� Rijnders et al, CID 2003; 36: 743-8
Profilaxis local o sistémica con antimicrobianos para prevenir infecciones asociadas a CVC
Instilación profiláctica de antimicrobianos en el CVC (lock prophylaxis)•Estudios desarrollados especialmente con catéteres tunelizados en pacientes oncohematológicos inicialmente demostraron resultados discordantes•Meta-análisis reciente demuestra impacto favorable•Efecto favorable en catéteres de hemodiálisis•Meta-análisis reciente demuestra impacto favorable
Profilaxis tópica con antimicrobianos (mupirocina) en CVC convencionales•Reducción sobre tasas de colonización pero no se ha evaluado su efecto sobre bacteriemias
Profilaxis sistémica con antimicrobianos para CVC convencionales•Vancomicina o teicoplanina sin impacto en pacientes adultos•Vancomicina reduce bacteriemias en neonatos prematu ros con NPT
Resumen sobre profilaxis antimicrobiana en pacientes con CVC
� Existe consenso para no respaldar el uso de antimicrobianos sistémicos en la prevención de las complicaciones infecciosas asociadas al cateterismo venoso central
� No obstante, la profilaxis por instilación (flush o lock prophylaxis) puede ser considerada en 2 escenarios con evidencia reciente sobre su beneficio� Pacientes oncohematológicos con catéteres tunelizados� Pacientes con catéteres de hemodiálisis
Topical ointment prophylaxis or lock prophylaxis in hemodialysiscatheters
Prevención en pacientes inmunosuprimidos
� Los conceptos y estrategias básicas sobre CVC no se modifican en esta población
� Acceso� Prefiera un implante subcutáneo o accesos tunelizados para
pacientes que recibirán QT en forma intermitente y prolongada
� Lock prophylaxis
� La profilaxis con instilación de una solución de vancomicina con heparina (lock prophylaxis) ha demostrado un efecto favorable enpacientes con neoplasias hematológicas
� Evidencia inicial sobre un efecto favorable para OH
� CVC impregnados� Los CVC impregnados con antisépticos parecen tener impacto sólo
en condiciones con altas tasas basales de bacteriemia por catéter
� Existe un solo estudio que avala el uso de CVC impregnado con antibióticos
Incidencia de ITS-CVC en la Unidad Hemato-oncológica de adultos según tipo de acceso, HCUCH
Año Tasa ITS CVC convencional por 1000 días
Tasa ITS CVC puerto subcutáneo
por 1000 días
2003 6,6 0,0
2004 8,9 3,4
2005 4,1 2,5
2006 13,0 4,1
2007 6,7 0,0
Se debe preferir el implante central subcutáneo para pacientes que recibirán QT en forma prolongada o en su defecto catéteres tunelizados
Profilaxis con solución heparina-vancomicina en catéteres tunelizados en pacientes oncohematológicosWetering, et al. Prophylactic antibiotics for preventing early central venous catheter Gram positive infections in oncology patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
Intervención Estudio Impacto en bacteriemia
IC95
Flush heparina + vancomicina en catéteres tunelizados
Meta-análisis5 trabajos randomizados
OR 0,43 0,21 - 0,87
Catéteres impregnados con antimicrobianos en pacientes inmunosuprimidos
� 6 trabajos randomizados han evaluado si el uso de CVC impregnados con antimicrobianos (antibióticos o antisépticos) es útil para reducir la tasa de bacteriemias asociadas a CVC en pacientes oncológicos (la mayor parte oncohematológicos)
� Niel-Weise BS, et al. J Hosp Infect 2008; 69:114-23
� Efecto significativo para CVC impregnado con minociclina-rifampicina
� Sin efecto significativo para 5 trabajos con antisépticos en pacientes oncológicos
� Efecto significativo cuando se analizó subgrupo con las mayores tasas basales de incidencia (6,8-8,7 por 1000 días)
Alcohol en la mira
Efecto favorableAplicación de OH 70% por 2 horas al día desde el inicio de la QT en cada lumen y luego reemplazado por solución con heparinaCVC tunelizados
Resumen intervenciones en pacientes inmunosuprimidos
Intervención Efecto favorable
Acceso tunelizado o subcutáneo Si
Lock prophylaxis con alcohol o antimicrobianos Si
CVC impregnados con antibióticos Si
CVC impregnados con antisépticos No
Nuevas estrategias
Intervención Efecto favorable
Flush urokinasa Si
Apósitos impregnados con clorhexidina No
Conexiones sin agujas (needleless access system)* No
Alcohol Si
*: Niel Weise et al, J Hosp Infect 2006; 62:406-13
Prevención con urokinasa
Intervención Estudio Impacto en bacteriemia
Referencia
Flush urokinasa + heparina
Meta-análisis5 trabajos randomizados en pacientes con cáncer
RR 0,77 (IC95 0,60-0,98)
Kethiredy, J Vasc Access 2008; 9:51-7
Apósito impregnado con clorhexidinaOctubre 2008
� Apósito impregnado con clorhexidina con efecto antibacteriano por 7 días
� Alto costo� Reducción de tasa de ITS-CVC en
adultos (Maki, ICAAC 40th, 2000)� Sin mayor eficacia para reducir ITS-
CVC en todas las otras experiencias hasta ahora publicadas, incluyendo neonatos y pacientes pediátricos
� En un estudio comparativo randomizado en niños sometidos a CVC en cardiocirugía se analizó la tasa de colonización de la punta del CVC y la tasa de bacteriemias
� Se redujo la tasa de colonización� No se redujo la tasa de bacteriemias
asociadas a CVC� La ausencia de un efecto favorable
también fue demostrada en un meta-análisis de 6 trabajos randomizados en diferentes escenarios
� Asociado a un > riesgo reacciones locales en neonatos
Levy, et al. Ped Infect Dis J 2005; Ho, et al. J Antimicrob Chemother 2006; 58:281-87
Ausencia efecto sobre tasa bacteriemias asociadas a CVC cuando se utiliza un apósito impregnado con clorhexidinaHo, et al. J Antimicrob Chemother 2006; 58:281-87
La polémica de los apósitos impregnados sigue
� Beneficio en uso apósito con CHX vs sin AS� Sin desventajas en cambios cada 7 vs 3 días
Alcohol
� Amplio espectro� Activo sobre biofilm� Concentraciones de trabajo 30 a 90%� Combinable� Económico, no patentes� Soluciones pueden prepararse en casa� Útil en prevención� Útil en tratamiento � Efecto favorable en modelos animales� Resultados iniciales favorables en área clínica
Conclusiones
� Las medidas básicas no han cambiado� Evidencia respalda el uso de algunas nuevas tecnologías
� CVC impregnados� OH
� Apósitos impregnados con CHX
� Evidencia respalda la integración de medidas