Prevención del ictus cardioembólico.
Ignacio Casado NaranjoIgnacio Casado NaranjoIgnacio Casado NaranjoIgnacio Casado Naranjo
XIV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
XV Simposio Internacional ECV. Montevideo, 9 Septiembre, 2011
Ictus cardioembólico■ Documentar una fuente cardioembólica.■ Exclusión de otras causas. 30%
5%25%
20%
20%
ATEROTROMBOTICO CARDIOEMBOLICOLACUNAR OTRAS CAUSASCRIPTOGENICOS
Trombo en cavidad cardiaca
Liberación de material anómalo desdeuna superficie valvular
Embolismo paradójico
ETIOPATOGENIA
Ferro JM. Lancet Neurology 2003;2:177-188
¿Cuándo sospechar un ictus cardioembólico?
• Clínicos.– Alteración del nivel de conciencia al inicio.– Inicio brusco.– Rápida regresión de los síntomas.– Ciertos síndromes clínicos
• Neuroimagen.– Ictus simultáneos o secuenciales en diferentes territorios
vasculares.– Transformación hemorrágica.
• Ultrasonografía o angiografía.– Oclusión de la ACI por trombo móvil.– Recanalización precoz de un vaso intracraneal ocluido– Microembolismos en ambas ACM
• Biomarcadores: Péptido natriurético tipo B, Dimero-D…
Arboix A et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2011;9:367
Riesgo embolígeno según fuenteRiesgo elevado (≥ 5 %) Riesgo bajo / (≤ 2 %)
indeterminadoAtrialFibrilación auricular Foramen oval permeable.Flutter auricular sostenido Aneurisma del septumSd. Seno enfermo Ecocontraste espontáneoTrombo AIMixoma auricular (20-40%)ValvularEstenosis mitral Calcificación anillo mitralPrótesis valvular Prolapso mitralEndocarditis infecciosa (15-20 %) Estenosis Ao calcificadaEndocarditis no infecciosa FibroelastomaVentricularTrombo VI (10-15%) Acinesia / Discinesia segmentariaMixoma VI Miocardiopatia hipertrófica subAoIAM anterior reciente ICCMiocardiopatia dilatada Ecocontraste espontáneoAteromatosis complicada arco aórtico*
Riesgo embolígeno según fuenteRiesgo elevado (≥ 5 %) Riesgo bajo / (≤ 2 %)
indeterminadoAtrialFibrilación auricular Foramen oval permeableFlutter auricular sostenido Aneurisma del septumSd. Seno enfermo Ecocontraste espontáneoTrombo AIMixoma auricular (20-40%)ValvularEstenosis mitral Calcificación anillo mitralPrótesis valvular Prolapso mitralEndocarditis infecciosa (15-20 %) Estenosis Ao calcificadaEndocarditis no infecciosa FibroelastomaVentricularTrombo VI (10-15%) Acinesia / Discinesia segmentariaMixoma VI Miocardiopatia hipertrófica subAoIAM anterior reciente ICCMiocardiopatia dilatada Ecocontraste espontáneoAteromatosis complicada arco aórtico
Foramen oval permeable
• Prevalencia FOP 20-26 %, FOP + ASA 4 %• La literatura médica sobre la asociación entre el infarto
cerebral y el FOP es casi toda observacional.• Diversos estudios caso-control han asociado FOP e
ictus < 55 años1.• El RA de infarto cerebral por FOP en la población
general es muy bajo (0.1%) y en paciente con FOP+ASA < 55 a., la recurrencia de un ictus estando con AAS es 1-2 % anual2.
• Opciones: AGP, ACO, cierre percutáneo o quirúrgico.
(1)Serena J et al. Stroke 2008;39:3131. (2)Almekhlafi MA et al. Neurology 2009;73:89
Objetivo 1º: Determinar si el cierre percutáneodel FOP con STARFlex en combinación con eltratamiento médico es superior al tratamiento médico en la prevención de ictus/AIT en pacientescon un AIT/ ictus criptogénico asociado a FOP.
N = 909
N=447
N=462
Entre Junio 2003 y Octubre 2008, 909 patients fueron aleatorizados en 87 centros de USA y Canada
Objetivo primario (ITT) a 2 años
STARFlexn = 447
Médicon = 462
Valor p
Global 5.9% (n=25)
7.7% (n=30)
0.30
Ictus 3.1% (n=12)
3.4% (n=13)
0.77
AIT 3.3% (n=13)
4.6% (n=17)
0.39
Eventos adversos
STARFlexN=402
MedicalN=458
P value
Major vascular complications*
3.2%(n =13)
0.0% <0.001
Atrial fibrillation 5.7% (n= 14/23 periprocedural)
0.7% (n=3)
<0.001
Major bleeding 2.6% (n=10)
1.1% (n=4)
0.11
Deaths (all non endpoint)
0.5% (n=2)
0.7% (n=3)
ns
Nervous system disorders
3.2% (n=12)
5.3% (n=20)
0.15
Any SAE 16.9% (n=68)
16.6% (n=76)
ns
*Perforation LA (1); hematoma >5cm at access site (4); vascular surgical repair (1); peripheral nerve injury (1); procedural related transfusion (3);retroperitoneal bleed (3)
Aspirina versus Warfarina
Aspirina(n=243)
Warfarina(n=139)
Valor P
Global 6.7%(n=14)
8.1%(n=9)
0.63
Ictus 3.9%(n=8)
2.7%(n=3)
0.67
AIT 2.9%(n=6)
6.3%(n=7)
0.09
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• CLOSURE I CLOSURE I es el primer ensayo prospectivo, aleatorizado concluido en prevencion secundaria de ictus criptogénico asociado a FOP
• No ha demostrado la superioridad del cierre endovascular del FOP mediante el dispositivo STARFlex® STARFlex® asociado al tratamiento médico sobre el tratamiento médico
– no beneficio significativo relacionado con el grado inicial del shuntno beneficio significativo relacionado con el grado inicial del shunt– no beneficio significativo con aneurisma septo auricularno beneficio significativo con aneurisma septo auricular– Tasa de recurrencia del ictus esencialmente idéntica en ambos brazos (3%)Tasa de recurrencia del ictus esencialmente idéntica en ambos brazos (3%)
• Complicaciones vasculares graves periprocedimiento 3%
• Tasa significativamente elevada de FA en el brazo del dispositivo (5.7%)
– 60% periprocedural60% periprocedural
• Prevención secundaria:– Es razonable el tratamiento antiagregante.
• Clase IIa, nivel de evidencia B– No existen datos que demuestren la
superioridad de la ACO frente al AAS• Clase IIb, nivel de evidencia B
– Considerar inclusión de pacientes en ensayos clínicos.
Foramen oval permeable
Prevención secundaria
Sospecha clínica y de imagen de AIT o ictus por mecanismo de embolia paradójica
FOP aisladoFOP aislado FOP + ASAFOP + ASA
1º evento, sin otros FR
1º evento, TVP ó trombofilia
ANTIAGREGACIÓNANTIAGREGACIÓN ACO INR 2.5ACO INR 2.5
Recurrencias, Excluida otra etiología
CONSIDERAR PARTICIPACIÓN ECCCONSIDERAR PARTICIPACIÓN ECCDCP vs ACODCP vs ACO
CONSIDERAR DOBLE ANTIAGREGACIÓNCONSIDERAR DOBLE ANTIAGREGACIÓNCONSIDERAR ACO CON INR 3.0CONSIDERAR ACO CON INR 3.0
CONSIDERAR DCPCONSIDERAR DCP
1º evento, sin otros FR
1º evento, TVP ó trombofilia
CONSIDERAR PARTICIPACIÓN CONSIDERAR PARTICIPACIÓN ECC DCP vs ACOECC DCP vs ACO
RECONSIDERAR ACO CON INR 3.0RECONSIDERAR ACO CON INR 3.0CONSIDERAR DCPCONSIDERAR DCP
CONSIDERAR CIERRE QUIRÚRGICOCONSIDERAR CIERRE QUIRÚRGICO
Recurrencias, Excluida otra etiología
ACO INR 2.5ACO INR 2.5
Insuficiencia Cardiaca Congestiva Fracción de eyección↓
• Riesgo absoluto anual de ictus IVI estable (clases II, III NYHA): 1 %
• El riesgo relativo aumenta un 18 % por cada descenso del 5 % en la FE.
• RA ictus IVI clase IV: 4 %• No existen recomendaciones definidas.• AHA /ASA2011 (P 2ª):
– La ACO no ha demostrado beneficio(Clase IIb, nivel de evidencia B)
– Opciones: Considerar ACO (INR 2-3), AAS o Clopidogrel (Clase IIb, nivel de evidencia C)
• ACC2005 sugiere tratamiento ACO más apropiado.• Ensayo WARCEF (Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction)
IAM reciente - Trombo VI
• IAM (< 30 días) riesgo absoluto ictus 2% (0.8-3.2)• 5% pacientes ictus- IAM simultáneamente.
– Causas• FA aguda• Hipotensión• FE reducida• Trombo mural VI• Arterioesclerosis
• Recomendaciones AHA /ASA2011 – Prevención primaria
• ACO razonable (Clase IIa, nivel de evidencia A)– Prevención secundaria
• ACO (INR 2.5) tres meses (Clase I, nivel de evidencia B)
33% IAM anterior Q5% IAM no QDos primeras semanas
Valvulopatías
Riesgo de ictus en EM : 2-5 % anual• Prevención 1ª
– Ritmo sinusal: No / AAS– RS con AI > 55 mm: considerar ACO (INR 2-3) (IIb-B)
• Prevención 2ª o FA asociada. ACO (INR 3) (Clase I-B)
• Válvula protésica– Bioprótesis sin FR: AAS, puede considerarse ACO (IIb-C)
– Mecánicas: ACO (INR: 2.5-3.5) (Clase I, nivel de evidencia B)
• + AAS en casos seleccionados.
• Endocarditis bacteriana– ACO contraindicada excepto infección de válvula
protésica: heparina.
Fibrilación auricular• Arritmia cardiaca más frecuente• Su prevalencia aumenta con la edad (<60 a: 1% // >80 a: 10%)• FR independiente para el ictus
– X 5 en la FANV• Causa la mitad de los ictus cardioembólicos y 1/6 ictus isquémicos.• Conlleva un peor pronóstico, una elevada mortalidad y recurrencia
6.6 %
4.4 %
• Ictus incidente• 50-59
– 13 / 1.000 /año (1.3 %)• 60-69
– 22 / 1.000 /año• 70-79
– 42 / 1.000 /año• 80-89
– 51 / 1.000/ año (5.1 %)
• Isquemia renal– 0.01 %
• Isquemia mesentérica– 0.14 % anual– Letalidad 70 %
• Isquemia extremidades– 0.4 % anual– Letalidad 16 %
FA: riesgo de ictus / AIT Predictores de riesgo RR RA Independientes
■ AIT / ictus previo 2.5 (1.9-3.3) 6-9%■ HTA 1.9 (1.5-2.4) 1.5-3%■ Edad (por década) 1.4 (1.3-1.6) 1.5-3%■ PAS > 160 mm Hg 1.4 (1.2-1.6)
Posiblemente independientes
■ Diabetes 1.7 (1.5-2.1) 2-3.5%■ Mujer > 70 a. ND■ Disfunción VI 1.4
Estratificación del riesgo para la prevención del ictus en la FA.
Modelos Riesgo alto Medio Bajo
AFI
SPAF
CHADS 2revisado
8 ACCP (2008)
ACC/ASA/ESC(2006)
Ictus/AIT previoHTA, DM, coronariopatia
Mujer > 75 a, PAS > 160Disfunción VI, IC recienteIctus /AIT previo
Puntuación 2-6
Ictus /AIT o≥ 2 FR medio.
Ictus/AIT oTE previo, o ≥ 2 FR medio.
Edad > 65 aNo otro FRV
HTANo otros FRV
Puntuación 1
Edad >75 a. o HTA, o disfunción VI ± ICo diabetes
Edad ≥ 75, o HTA, o ↓ FE 35%, o IC o diabetes
Edad < 65 aNo otros FRV
No FR
Puntuación 0
No FR
No FR
Lip GH et al Chest 2010;137:263-272
Estratificación del riesgo para la prevención del ictus en la FA: CHADS
2
02468
101214161820Stroke rates %
0 1 2 3 4 5 6
Alto
CHADS2 Puntos
Fallo cardiaco 1 HTA 1 Edad > 75 a. 1 Diabetes 1 AIT /ictus 2
Puntos RR (IC) (1 año)
0 1.67(1.47-1,89)
1 4,75 (4.45-5.07)
2 7,34 (6.88-7.82)3 15,47(14.62-16.364 21.55(20.03-23.18)5 19.71(16.93-22.936 22.36(14.58-34.30)
Tasas recurrencia
MedioBajo
1,67 4.75 12.27
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124
CHA2DS2-VASc
Factor de riesgo PuntosInsuficiencia Cardiaca/ Disfunción VI
1
Hipertensión 1
Edad ≥ 75 años 2
Diabetes 1
Ictus/AIT/TE previo 2
Enfermedad vascular (IAM,EAP,placa aórtica)
1
Edad 65-74 años 1
Sexo femenino 1
Puntuación máxima 9
Lip GH et al Chest 2010;137:263-272
Puntos RR (IC 95%) 1 año
0 0.78(0.58-1.04)
1 2.01(1.70-2.36)
2 3.71(3.36-4.09)
3 5.92(5.53-6.34)
4 9.27(8.71-9.86)
5 15.26(14.35-16.24)
6 19.74(18.21-21.41)
7 21.50(18.75-24.64)
8 22.38(16.29-30.76)
9 23.64(10.62-52.61)
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124
0.78 2.01 8.82(8.55-9.09)Tasa recurrencia
Bajo(0) Medio(1) Alto(2-9)
Opciones de tratamiento
• ANTITROMBÓTICOS– Antiagregantes plaquetarios– Anticoagulación con warfarina.– Combinación.– Nuevos anticoagulantes
• NUEVAS ESTRATEGIAS– Intervencionismo– Control del ritmo cardiaco.
FA: ensayos AGP vs AGP
N= 7554 sujetos (13% con ictus previo) Seguimiento: mediana 3.6 años, EVG en 832 pacientes del brazo combinado (6.8% anual) y en 924 pacientes con AAS (7.6% anual) (RR 0.89; IC 95% 0.81-0.98). Hemorragias graves en 251 pacientes brazo combinado (2.0% anual) y en 162 con AAS (1.30 % anual) (RR 1.57; IC 95% 1.29-1.92).
FA: ensayos ACO vs control
64 % (49%-74%)
■ RRR muerte 33% (9-51)
Riesgo anual Hemorragia grave
Hemorragia intracraneal
ACO 1.3 % 0.3 %
Control 1% 0.1 %
FA: ensayos ACO vs AGP
Nº 973, edad > 75 a (media 81.5)Ambiente: Atención primaria.ACO (INR 2-3) vs AAS 75 mgr/dSeguimiento: 2.7 a.
Eficacia del tratamiento antitrombótico en la prevención del ictus por FANV.
Agente RRR (%) IC 95%
RAR (%)Prevención
NNTprimaria
RAR (%)Prevención
NNTsecundaria
AGP vs control
22 (6-35) 0.8 125 3.8 26
AAS+C vs AAS
11 (2-19) 1.2 83 nd nd
Cumarinicosvs control
64 (49-74) 2.7 37 8.4 12
Cumarinicos vs AAS
39 (22-52) 0.9 111 4.3 24
Recomendaciones
Prevención primaria• En todos los pacientes de
alto riesgo y en la mayoría de riesgo moderado: ACO (INR 2-3) Clase I, nivel de evidencia A
• En los pacientes de bajo riesgo y en algunos de riesgo moderado se recomienda la AGP con AAS. Clase I, nivel de evidencia A
• En pacientes de alto riesgo no considerados aptos para ACO, la asociación C+AAS es razonable
Clase IIb, nivel de evidencia B
Prevención secundaria• Se recomienda ACO
con objetivo INR 2.5. Clase I, nivel de evidencia A
• En pacientes no aptos para la ACO, se recomienda AAS.
Clase I, nivel de evidencia A
Limitaciones de los antagonistas vit K.
Inicio de acción lento Solapamiento con ACO parenteral
Metabolismo influenciado por polimorfismos genéticos
Dosis variables
Margen terapéutico Monitorización
Múltiples interacciones Monitorización
Limitación Consecuencia
AASAASAlopurinolAlopurinolAnestesia localAnestesia localAcido etacrínicoAcido etacrínicoAmiodaronaAmiodaronaAmoxicilinaAmoxicilinaAnabolizantesAnabolizantesAndrogenosAndrogenosAntibioticos amplio Antibioticos amplio espectroespectroAzapropazonaAzapropazonaBezafibratoBezafibratoBenziodaronaBenziodaronaCefalosporinasCefalosporinasCloranfenicolCloranfenicolCimetidinaCimetidinaClofihratoClofihratoCloxacillinaCloxacillinaDanazolDanazolDextranosDextranosDisulfiramDisulfiramEsteroidesEsteroidesEritromicinaEritromicinaFenilbutazonaFenilbutazonaFibratosFibratosFluconazolFluconazol
GlucagonGlucagonHeparinasHeparinas
InmunosupresoresInmunosupresoresIndometacinaIndometacina
IsoniacidaIsoniacidaItraconazolItraconazol
LofepraminaLofepraminaLovastatinaLovastatina
MetronidazolMetronidazolNaproxenoNaproxenoNeomicinaNeomicina
NortriptilinaNortriptilinaParacetamolParacetamol
PenicilinaPenicilinaPiroxicamPiroxicamQuinidinaQuinidina
SalicilatosSalicilatosSulfinpirazonaSulfinpirazona
SulfisoxazolSulfisoxazolSimvastatinaSimvastatina
SulfonamidasSulfonamidasSulfoniureasSulfoniureasTamoxifenoTamoxifeno
TestosteronaTestosteronaTetraciclinasTetraciclinas
TiroxinaTiroxina
AcetilcolinaAcetilcolinaACTHACTHAdrenalinaAdrenalinaAlcohol Alcohol (alcoholismo)(alcoholismo)AminoglutetimidaAminoglutetimidaAmitriptilinaAmitriptilinaAnovulatorios oralesAnovulatorios oralesEtinil.estradiolEtinil.estradiolAtropinaAtropinaBarbitúricosBarbitúricosCarbamazepinaCarbamazepinaColestiraminaColestiraminaCorticosteroidesCorticosteroidesDigitalDigital
DiureticosDiureticosEspironolactonaEspironolactona
FenitoinaFenitoinaGlutetimidaGlutetimida
GriseofulvinaGriseofulvinaHaloperidolHaloperidol
MercaptopurinaMercaptopurinaNeurolépticosNeurolépticos
Preparados con vit. Preparados con vit. KK
RifampicinaRifampicinaSucralfatoSucralfatoTiouraciloTiouracilo
Suplementos Suplementos vitamínicosvitamínicos
Interacciones farmacológicas Aumento del efecto Descenso del efecto
Índice internacional normalizado (IIN/INR)
INR diana
(2,0-3,0)
<1,5 1,5-1,9 2,0-2.5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5
0
20
40
60
80
Epi
sodi
os/1
000
años
-pac
ient
e
Hemorragia intracranealIctus isquémico
El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza manteniendo las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy estrecho
Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.
Riesgo de infarto/HIC en función INR
80
6060
40
20
Control del INR: tiempo en intervalo terapeútico.
66%
44%
9% 18%
38%
25%
< 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR % d
e pa
cien
tes
eleg
ible
s tra
tado
s co
n w
arfa
rina
Control del INR en ensayos clínicos frente a la práctica clínica (TIT*)
Ensayo clínico1
Práctica clínica2
1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.
* TIT = Tiempo en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)
Letra Característica clínica Puntuación
H Hipertensión (no controlada o PAS >160 mm Hg)
1
A Función renal o hepática alterada(un punto por cada una)
1-2
S Ictus 1
B Sangrado previo 1
L INR lábil 1
E Ancianos 1
D Drogas o alcohol 1-2
Puntuación máxima: 9 puntos
N = 3.978
Característica clínica Puntuación
Anemia 3
Función renal gravemente alteradaFG < 30 ml/mto o diálisis
3
Edad ≥ 75 2
Sangrado previo 1
Hipertensión 1
Puntuación máxima: 10 puntos
N = 9.186, seguimiento medio 3.5 años
► Registro REACH
►N = 68236 pacientes ambulatorios
►Con enfermedad atero- trombótica o ≥ 3 FR
0 1 2 3 4 5 6
CHADS2
100
80
60
40
20
0
45 44
5158 58
6056
%PACIENTES
Utilización de ACO sola o en combinación
Registro prospectivo de la Red Canadiense de Ictus.-Pacientes con primer ictus isquémico.-Con FA conocida-Considerados de alto riesgo-Sin contraindicación para ACO
El anticoagulante ideal.
Características ConsecuenciasInicio rápido y vida media corta
Farmacocinética predecibleEfecto anticoagulante predecibleAdministración por vía oralMetabolismo no CYP2C o VCOR1Disponibilidad de antídotoCoste adecuado
Fácil manejo en caso de sangrado No se precisa usar otros ACDosificación más sencilla.Dosis fija. No monitorizaciónIndicaciones nuevasSin interaccionesSeguridadMejor desarrollo clínico
P. Marco. Medicina Clínica 2008;131:66-69
Nuevos anticoagulantes orales
INHIBIDORES DE LA TROMBINA INHIBIDORES FACTOR Xa
Apixaban
(AVERROES, ARISTOTLE)
Dabigatran exilato (RE-LY)
Rivaroxaban
(ROCKET AF)
Características farmacológicas
Agente Acción Vida media
Dosis Aclaramiento renal
Monitor Interacciones
DABIGATRAN Anti-factor IIa
12-14 h 2 al dia 80 % No IBP
APIXABAN Anti-factor Xa
10-15 h 2 al día 30 % No Inhibidores CYP3A4
RIVAROXABAN Anti-factor Xa
6-10 h 1-2 al día
66 % No Inhibidores CYP3A4
IBP: inhibidores bomba de protones
Ensayos clínicosENSAYO RE-LY AVERROES ROCKET-AF ARISTOTLE
Fármaco y dosis Dabigatran bid150 o 110 mgrs
Apixaban bid5 mgrs
Ribaroxaban oid20 / 15 mgr*
Apixaban bid5 mgrs
Pacientes (nº) 18.113 5.600 14.000 18.201
Diseño AleatorizadoAbierto (PROBE)
Aleatorizado, doble ciego
Aleatorizado, doble ciego
Aleatorizado, doble ciego
Inclusión FA 6 meses previos + 1 FR
FA 6 meses previos + 1 FR
FA 6 meses previos + 2 FR
FA 6 meses previos + 1 FR
Edad media 71.5 70 73 70
Varón / mujer 63.6 % /36.4 % 58.5% / 41.5% 60% / 40 % 64.7% / 35.3 %
Prevención 2ª (%) 20 13.5 55 19.5
CHADS2 (media) 2.1 2.1 3.5 2.1
ComparaciónINR en rango (media)
Warfarina64 %
AAS(81-324 mgr/d)
Warfarina57,8 %
Warfarina62.2 %
* Insuficiencia renal (aclaramiento Cr 30-49 ml/mto)
RE-LY AVERROES ROCKET-AF
Variable 1ª
ITT
Warfarina 1.71%Dabigatran 110 mg 1.54%RR 0,91 (0,74-1,11)Dabigatran 150 mg1.11%RR 0,66 (0,53-0,82)
AAS3.9%Apixaban1.7%HR 0.45 (0-32-0-67)
Warfarina2.42 %Rivaroxaban2.12 %HR 0.88 (0.74-1.03)
Variable 1ª
On-treatment
Warfarina2.20Rivaroxaban1.70HR 0.79 (0.66-0.96)
ARISTOTLEWarfarina1.60 %Apixaban1.27 %HR 0.79 (0.66-0.95)
Objetivo primario*
* Ictus o embolismo sistémico
RE-LY AVERROES ROCKET-AF
Seguridad
(Hemorragias graves)
Warfarina 3.36 %RR 1.16 (1.00-1.34)Dabigatran 110 2.71 %RR 0.80 (0,69-0.93)Dabigatran 1503.11 %RR 0,93 (0,81-1.07)
AAS1.2 %Apixaban1.4 %HR 1.13 (0.74-1.35)
Warfarina3.45 %Rivaroxaban3.60 %HR 1.04 (0.90- 1.20)
Hemorragiaintracraneal
% /año
Warfarina 0.74 %Dabigatran 110 0.23 %RR 0.31 (0,20-0.47)Dabigatran 1500.30 %RR 0,40 (0,27-0.60)
AAS0.4 %Apixaban0.4 %HR 0.85 (0.38-1.90)
Warfarina0.74 %Rivaroxaban0.49 %HR 0.67 (0.47-0.930
ARISTOTLEWarfarina3.09 %Apixaban2.13 %HR 0.42 (0.30-0.58)
Warfarina0.80 %Apixaban0.33 %HR 0.69 (0.60-0.80)
Seguridad
RE-LY AVERROES ROCKET-AF ARISTOTLE
Dabigatran 110 mgrs no es inferior a W, consiguiendo una tasa 20 % menor de sangrados graves y significativamente menos HIC.Dabigatran 150 mgrs es superior a W, con una tasa de sangrados graves similar y significativamente menos HIC.
Apixaban es superior al AAS, con una tasa similar de sangrados graves ( y HIC) Ademas se tolera mejor que el AAS (menor tasa de abandonos)
Ribaroxaban no es inferior a W . Aunque no fue significativamente superior a W (ITT) si lo fue en el análisis “en tratamiento”, con una tasa de sangrados graves similar y significativamente menos HIC.
Apixaban, es superior a W, con una tasa significativamente menor de sangrados graves y HIC, asociándose a una menor mortalidad.
Comentarios*
*La comparación entre los diferentes fármacos va mas allá del objetivo de esta presentación.
Nuevas estrategias
• INTERVENCIONISMO– Amputación (Maze)– Obliteración endovascular
• CONTROL DEL RITMO CARDIACO.– Ablación con radiofrecuencia.– Tratamiento antiarritmico.
Variable principal
Dispositivo ACO
Ictus, TE, muerte cardiovascular
3.4%RR 0.68(95% 0.37-1.41)
5 %
Nuevas estrategias
• INTERVENCIONISMO– Amputación (Maze)– Obliteración endovascular
• CONTROL DEL RITMO CARDIACO.– Ablación con radiofrecuencia.– Tratamiento antiarritmico.
No existe evidencia de que el control del ritmo cardiaco en pacientescon fibrilación auricular reduzca el riesgo de ictus.