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Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation
Marion Sallée
DESC réanimation médicale
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Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements
Les moyens Efficacité En pratique
Surveillance et suivi Conclusions
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Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements
Les moyens Efficacité En pratique
Surveillance et suivi Conclusions
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Faut il instaurer une prophylaxie primaire ?
OUI
Incidence importante Clinique peu informative Impact sur la morbi-mortalité Prophylaxie efficace
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Incidence
Incidence des TVP symptomatiques sans prophylaxie 10 à 40% chez tout patient hospitalisé 40 à 60% en chirurgie orthopédique lourde En réanimation : mal connue (22 à 80% ?)
Incidence TVP avec prophylaxie 33% (réa médicale) et 12% (réa chirurgicale)
Marik PE, Andrews L, Maini B: The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients.Chest 1997; 111(3): 661-4
TVP asymptomatiques fréquentes Facteur de risque d’EP
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Clinique
Clinique non spécifique Moyens diagnostiques sont médiocres :
confirmation du diagnostic dans 17% des TVP dans 50% des EP
dans 70 à 80% des cas : le diagnostic clinique d’EP se fait par l’autopsie
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Impact sur la mortalité
¼ à 1/3 des TVP intéressent les veines proximales Les plus à risque d’embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire et mortalité Prévalence hospitalière 1% 37% des décès dus ou sont associés à une EP
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Impact sur la morbidité
TVP augmentation de la durée d’hospitalisation Facteur de risque de récurrence
Morbidité à distance maladie postphlébitique
Prophylaxie évite Coût et la nécessité d’avoir un dépistage efficace Si confirmation les complications du traitement
anticoagulant
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Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements
Les moyens Efficacité En pratique
Surveillance et suivi Conclusions
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Tout patient ayant un facteur de risque et sans contre indication Facteurs de risque thromboemboliques de la population
générale Age > 40 ans Obésité Immobilisation prolongée Chirurgie lourde Traumatisme majeur Antécédents de thromboembolique Facteur génétique de thrombophilie Cancers Traitement oestroprogestatifs
Prophylaxie pour qui ? (1)
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Prophylaxie pour qui ? (2)
Facteur de risque spécifiques de la réanimation Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour
de cathéter veineux central Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4
Facteurs de risque retrouvés en réanimation ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9) insuffisance rénale terminale (OR: 3,7) transfusion de plaquettes (OR: 3,2) vasopresseurs (OR: 2,8)
Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71
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Prophylaxie pour qui ? (3)
Facteur de risques spécifiques de la réanimation Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour
de cathéter veineux central Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4
Facteurs de risque retrouvés en réanimation ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9) insuffisance rénale terminale (OR: 3,7) transfusion de plaquettes (OR: 3,2) vasopresseurs (OR: 2,8)
Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71
CONCERNE TOUS NOS PATIENTS
Éliminer les patients à risque hémorragique trop important
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Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements
Les moyens Efficacité En pratique
Surveillance et suivi Conclusions
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Prophylaxie : moyens
Médicamenteux HBPM HNF faible dose AVK Aspirine
Non médicamenteux Bas de contention Compression pneumatique intermittente
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Moyens médicamenteux : quelle héparine ? HNF vs HBPM
Goldhaber SZ, 2000 [abstract]. J Am Coll Cardiol 2000; 35(suppl):325A
Pas de différence Mais uniquement en abstract
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Héparine : contre indications (AMM) Hypersensibilité aux héparines ATCD de TIH grave de type II Manifestations ou tendances hémorragiques
graves liées à des troubles de l’hémostase (à l’exception possible de la CIVD)
lésions susceptibles de saigner enfant de moins de 3 ans
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Héparine : contre-indications relatives (AMM) dans les 24 heures suivant une hémorragie
intracérébrale patient de plus de 65 ans sous traitement par:
aspirine à dose antalgique anti-inflammatoires
Pour les HBPM : l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min)
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Moyens médicamenteux : place des anti Xa ? Fondaparinux ??
Anti Xa Pas d’étude en
réanimation Résultats très
intéressant en chirurgie
diminue le risque de TVP
Peu d’augmentation du risque hémorragique
Turpie et al, arch intern med, 2002
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Prophylaxie : efficace ?
ES : bas de contentionLDUH : HNFIPC : compression pneumatique intermittente
EFFICACE EN GENERAL : OUI
MAIS EN REA ???
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Prophylaxie : efficace ?
études randomisées contre placebo en réanimation
Étude Nombre Placebo
% de TVP
Héparine
% de TVP
Cade
(Réa poly)
60 29% 13%
HNF
Kapoor
(réa med)
390 31% 11%
HNF
Fraisse
(BPCO)
223 28% 15%
HBPMCade JF. CritCare Med 1982; 10: 448-450Kapoor M. CritCare Med 1999; 27S: A69Fraisse F.Am J RespirCritCare Med 2000; 161: 1109-14
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Traitements : en pratique
POUR TOUS LES PATIENTS Traitement médicamenteux
Sauf CI TP < 30% Plaquettes < 50 000
Préférer HBPM Sauf si IRC < 30ml/min
Moyens mécaniques Bas de contention Ou compression pneumatique intermittente
Recommandations des experts de la Société de réanimation de langue française, 2001
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Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements
Les moyens Efficacité En pratique
Surveillance et suivi Conclusions
![Page 23: Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation Marion Sallée DESC réanimation médicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9db5497959293b8da4c3/html5/thumbnails/23.jpg)
Surveillance et suivi
Pas de diagnostic systématique des TVP Reconsidération quotidienne de la
prophylaxie, selon l’évolution du risque hémorragique
Poursuite de la prophylaxie en sortie de réaGeerts W, Selby R: Prevention of venous thromboembolism in
the ICU.
Chest 2003; 124(6 Suppl): 357S-363S
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Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements
Les moyens Efficacité En pratique
Surveillance et suivi Conclusions
![Page 25: Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation Marion Sallée DESC réanimation médicale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9db5497959293b8da4c3/html5/thumbnails/25.jpg)
Conclusions
Intérêt certain de la prophylaxie Simple à mettre en place Penser aux contres indications Se reposer la question chaque jour
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Conclusions : suit-on ces bonnes recommendations? Étude observationnelle multicentrique
entre juillet 02 et sept 06 52 ICU hôpitaux 12 pays 15 156 patients inclus
Résultats 60% des patients éligibles selon les critères
internationaux reçoivent une prophylaxie Méthodes très variables d’un pays à l’autre
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Conclusions : comment s’améliorer ? Y penser Étude sur l’aide à la prescription
1827 patients inclus Prophylaxie
appropriée
oublie de
prophylaxie
Erreurs de
prophylaxie
RAS 38% 60.5% 1.6%
Éducation 62% 36% 1.5%
Éducation + aide
prescription informatisée
97.2% 1.2% 1.7%
Levi d, et al, abstract, chest 2008