PETAK, 22. KOLOVOZA 2008. BROJ 97 – STRANICA 47 NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE
PRILOG BR. 10
Tiskanica: ZP-LO
KARTON ZDRAVSTVENOG PREGLEDA LETAČKOG OSOBLJA
KLASIFICIRANO
Popuniti čitko i velikim slovima
REPUBLIKA HRVATSKA
Kategorija uvjerenja o zdravstvenoj sposobnosti za koju se zahtjev podnosi:
☐ KATEGORIJA A ☐ KATEGORIJA B ☐ KATEGORIJA B1
☐ KATEGORIJA B2 ☐ KATEGORIJA C
☐ OSTALO – navedi:
Prezime: Prijašnje prezime/prezimena: Zahtjev se podnosi:
☐ PRVI PUTA
☐ OBNOVA/PRODULJENJE
Ime: Datum rođenja: Spol: Broj dosjea/dozvole:
☐ muški
☐ ženski
Mjesto i država rođenja: Državljanstvo: Tražena dozvola:
Stalna adresa (prebivalište): Privremena adresa (boravište): Zanimanje (osnovno):
– koji se na izvanredni pregled upućuje zbog: 1. izobrazbe; 2. mirovne misije; 3. mirovne operacije; 4. ostalog _______________________________________________________________________
(potrebno zaokružiti ili dopisati)
ustrojbeno/radno mjesto na koje je osoba raspoređena ili se raspo-ređuje:
dodijeljena specijalnost roda/službe /struke:
OCJENJUJE sljedećom/-im ocjenom/-ama zdravstvene sposobnosti:
ocjena
za djelatnu vojnu službu u OS RH
za ustrojbeno/ radno mjesto na koje je raspoređen
za dodijeljenu specijalnost roda/ službe/ struke
za ugovornog pričuvnika
za službu u OS RH (za službenike i namještenike)
za zahtjeve izvanrednog zdravstvenog pregleda(u predviđena mjesta upisati jednu od ocjena: sposoban, nesposoban,
daljnje liječenje/dg.obrada)
Točka/e popisa bolesti: ________________________________
Potrebno daljnje liječenje/dijagnostička obrada zbog: __________
Rok ponovnog pregleda (najviše 180 dana): _________________.
Nije ocijenjen zbog: ___________________________________
Primjedba:__________________________________________
Datum pregleda: Datum valjanosti (datum sljedećeg period. pregleda):
Žig i potpis doktora medicine
specijalist medicine rada
MP
* Na ovo uvjerenje može se podnijeti prigovor. Prigovor se upućuje nadlež-noj prvostupanjskoj zdravstvenoj komisiji Ministarstva obrane u roku od osam dana od dana preuzimanja uvjerenja.
za dragovoljnog ročnika
za vojničke dužnosti
za časničke dužnosti
za ugovornog pričuvnika
za mjesto državnog službenika i namještenika(označiti s »X« na predviđeno mjesto)
(upisati jednu od ocjena: sposoban, nesposoban)
Kandidat nije ocijenjen zbog:____________________________
Primjedba: _________________________________________
Datum pregleda:
Žig i potpis doktora medicine
specijalist medicine rada
MP
PRILOG BR. 9
Tiskanica: UZS-2
NAZIV USTANOVE, MATIČNI BROJ
Broj uvjerenja:
Mjesto: Datum:
UVJERENJEO ZDRAVSTVENOJ SPOSOBNOSTI
PERIODIČNI PREGLED/IZVANREDNI PREGLEDZdravstvenim pregledom je utvrđeno da se: ___________________
(ime, prezime, ime oca/majke)
– koji periodičnom/izvanrednom pregledu pristupa kao: 1. Kadet/stipendista (periodični pregled) 2. Vojnik/mornar; 3. Dragovoljni ročnik (izvanredni pregled); 4. Dočasnik; 5. Časnik; 6. Ugovorni pričuvnik; 7. Državni službenik/namještenik;
STRANICA 48 – BROJ 97 PETAK, 22. KOLOVOZA 2008.NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE
Država prebivališta: Država boravišta: Poslodavac:
Telefon prebivališta: Telefon boravišta: Posljednji liječnički pregled:
Datum:
Mjesto:
Dozvola/dozvole koju posjeduje (tip): Uvjeti/ograničenja/odstupanja u dozvoli/uvjerenju:
NE ☐ DA ☐ Pojedinosti:Broj dozvole:
Zemlja izdavanja:
Da li je ikada od nadležnog tijela liječničko uvjerenje bilo uskraćeno ili ukinuto?
NE ☐ DA ☐ Datum: ______________________
Mjesto:____________________
Detalji:
Ukupni nalet: Nalet od zadnjeg pregleda:
Zrakoplov na kojem trenutno leti:
Zrakoplovna nezgoda/nesreća od zadnjeg pregleda?
NE ☐ DA ☐ Datum: __Mjesto:____________________
Detalji:
Vrsta namjeravanog letenja:
Sadašnja letačka aktivnost:
samostalno ☐ višečlana posada ☐
Alkohol – navesti prosječnu tjednu količinu: Trenutna uporaba lijekova?
NE ☐ DA ☐
Navesti ime lijeka, količinu, početak uzimanja i razlog:Pušite li duhan? NIKAD ☐ NE ☐ Datum prestanka:______________
DA ☐ Navesti vrstu i količinu:
Opći podaci i povijest bolesti: Imate li saznanja o sljedećem? DA ili NE (prema potrebi) mora se označiti kvačicom kod svakog pitanja. Potvrdni odgovori zahtijevaju pojašnjenje u rubrici napomena.
Opći podaci i povijest bolesti DA NE Opći podaci i povijest bolesti DA NE
Problemi s očima/operacija očiju Psihološki ili duševni poremećaj
Nošenje naočala i/ili kontaktnih leća (do sada) Zlouporaba alkohola/opojnih droga/ lijekova
Promjene u receptu za naočale od zadnjeg pregleda Pokušaj samoubojstva
Alergija/peludna groznica Bolesti kretanja koje zahtijevaju uporabu lijekova
Astma, bolest pluća Anemija/anemija srpastih stanica/drugi krvni po-remećaj
Srčani ili krvnožilni problemi Malarija ili druge tropske bolesti
Visoki ili niski krvni tlak Pozitivan HIV test
Bubrežni kamenac ili krv u urinu Spolno prenosive bolesti
Diabetes, hormonalni poremećaji Prijem u bolnicu
Problemi vezani uz želudac, jetru ili crijeva Druge bolesti/ozljede
Gluhoća, poremećaj sluha Posjet izabranom liječniku od zadnjeg pregleda
Bolesti grla, nosa ili poremećaj govora Odbijanje prihvata životnog osiguranja od strane osig. društva
Ozljede glave/kontuzije Odbijanje izdavanja letačke dozvole
Učestale ili jake glavobolje
Vrtoglavica ili nesvjestica Oslobođen vojske iz medicinskih razloga
Gubitak svijesti iz bilo kojeg razloga Invalidska naknada, mirovina ili otpremnina radi bolesti ili ozljeda
Neurološki poremećaji: epilepsija/moždani udar/napa-daj/paraliza ili drugo
Obiteljske bolesti DA NE Obiteljske bolesti DA NE
Bolesti srca Diabetes
Visoki krvni tlak Tuberkuloza
Visoki kolesterol Alergija/astma/ekcem
Epilepsija Nasljedni poremećaji
Duševne bolesti Glaukom
PETAK, 22. KOLOVOZA 2008. BROJ 97 – STRANICA 49 NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE
SAMO ZA ŽENE
Ginekološki ili menstrualni problemi Zadnji ginekološki pregled (datum):
_____________________________Jeste li trudni?
Napomene: Potvrditi, ako je ranije bilo navedeno, a nema promjena.
IZABRANI LIJEČNIK PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Ime i prezime: Broj:
Ordinacija (točan naziv):
Adresa:
Telefon/Faks/E-mail:
(31) Izjavljujem pod kaznenom i materijalnom odgovornošću da sam savjesno, odgovorno i istinito razmotrio/la ovaj obrazac te da nisam uskratio/la niti jednu činjenicu ili tvrdnju koja bi mogla dovesti u zabludu ili do krivog zaključka. Prihvaćam činjenicu da davanje krivog ili neistinitog podatka vezano za ovaj zahtjev ili uskrata prateće zdravstvene dokumentacije, može rezultirati ne izdavanjem uvjerenja o zdrav-stvenoj sposobnosti ili ukidanje već izdanog uvjerenja, te sam svjestan/na svih zakonskih posljedica. Dozvoljavam da se sva moja medicin-ska dokumentacija koja se nalazi kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite, drugih doktora medicine ili u drugim zdravstvenim ustanovama na traženje dostavi ovlaštenom doktoru medicine ili zdravstvenoj komisiji. Ovime dozvoljavam ustupanje svih gornjih podataka i priloga nadležnom tijelu, te gdje je to potrebno i tijelu zrakoplovne medicine druge države, kako bi ti ili elektronički pohranjeni podaci mogli biti upotrijebljeni za procjenu zdravstvene sposobnosti. Dobiveni podaci ostaju u posjedu nadležnog tijela uz mogućnost dostupa meni ili mom izabranom liječniku, pod uvjetima zakona. Liječnička profesionalna tajna bit će poštovana cijelo vrijeme.
.................................................. ......................................................... .......................................................
Datum Potpis kandidata Potpis liječnika (svjedoka)
IZVJEŠTAJ O LIJEČNIČKOM PREGLEDU
DATUM PREGLEDA: ______________ KLASIFICIRANO
IME I PREZIME KANDIDATA/ PRIPADNIKA: DATUM I MJESTO ROĐENJA: VRSTA DOZVOLE:
KATEGORIJA: � A � B � B1 � B2 � C � OSTALO
PREGLED: � PRETHODNI � PERIODIČNI � IZVANREDNI � DODATNI
VISINA
cm
TEŽINA
kg
BOJA OČIJU
BOJA KOSE KRVNI TLAK – SJEDEĆI mm Hg PULS – U MIROVANJU
SISTOLIČKI DIJASTOLIČKI BRZINA RITAM
Klinički pregled:Provjera svake stavke
NORMALNO ODSTUPANJEKlinički pregled:
Provjera svake stavkeNORMALNO ODSTUPANJE
Glava, lice, vrat, vlasište Abdomen, hernije, jetra, slezena
Usta, grlo, zubi Anus, rektum
Nos, sinusi Genito-urinarni sustav
Uši, bubnjići, pokretljivost bubnjića Endokrini sustav
Oči-orbita i adneksa, vidno polje Gornji i donji eksremiteti, zglobovi
Oči-zjenice i fundus oka Kralješnica, ostali mišićnokoštani sustav
Oči-očna pokretljivost, nistagmus Neurološki refl eksi i dr.
Pluća, grudni koš, prsa Psihijatrijski
Srce Koža, ožiljci i limfni čvorovi
Krvnožilni sustav Općenito
NAPOMENA: Opisati svako odstupanje. Unijeti pripadajući broj stavke prije svakog mišljenja odnosno komentara.
ANALIZA URINA
� NORMALNO � ODSTUPANJE
GLUKOZA PROTEIN KRV OSTALO
STRANICA 50 – BROJ 97 PETAK, 22. KOLOVOZA 2008.NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE
FUNKCIJA PLUĆA HEMOGLOBIN
Vršni protok izdisaja l/m g/dl
� NORMALNO � ODSTUPANJE � NORMALNO � ODSTUPANJE
PRATEĆI IZVJEŠTAJI I NALAZI NIJE RAĐENO NORMALNO ODSTUPANJE
EKG
Audiogram
Oft almološki izvještaj
ORL izvještaj
RTG pluća
Lipidi u krvi
Funkcionalno ispitivanje pluća
EEG
Ostalo:
PREPORUKA OVLAŠTENOG LIJEČNIKA ZA PREGLED LETAČKOG OSOBLJA
� Sposoban za kategoriju:
� A � B � B1 � B2 � C � OSTALO
� Izdano Uvjerenje o zdravstvenoj sposobosti za kategoriju ______
� Nesposoban za kategoriju ______, sukladno ________________________________________________________
� Odgoda ocjene. Ako da, radi čega i kome je upućen?
PRIMJEDBE, NAPOMENE, OGRANIČENJA
IZJAVA PREDSJEDNIKA ZDRAVSTVENE KOMISIJE
Ovime potvrđujem da sam ja/komisija kojom predsjedam, pregledali kandidata imenovanog u ovom nalazu i mišljenju, te da ovaj nalaz i mišljenje sa svim prilozima uključuje moje nalaze potpuno i točno.
Pravna ili fi zička osoba koja ima ovlaštenje: Potpis i pečat predsjednika zdravstvene komisije:
Ime i prezime liječnika (velikim slovima):
Datum završetka postupka: Telefon/Telefaks:
KANDIDAT/ PRIPADNIK JE UVJERENJE O ZDRAVSTVENOJ SPOSOBNOSTI PREUZEO DANA: ______________________________.
POTPIS OSOBE KOJA JE URUČILA UVJERENJE POTPIS KANDIDATA/PRIPADNIKA
IZVJEŠTAJ O OFTALMOLOŠKOM PREGLEDU
DATUM PREGLEDA: _________________ KLASIFICIRANO
IME I PREZIME KANDIDATA/PRIPADNIKA: DATUM I MJESTO ROĐENJA: VRSTA DOZVOLE:
PRISTANAK NA USTUPANJE LIJEČNIČKIH PODATAKA: Ovime dozvoljavam ustupanje svih podataka iz ovoga izvještaja i priloga ovlašte-nom zrakoplovnom liječniku, nadležnom tijelu RH, a gdje je to potrebno i nadležnom tijelu druge države, kako bi se kao takvi ili elektronički pohranjeni mogli koristiti za zdravstvenu procjenu. Dobiveni podaci ostaju u posjedu gore navedenih uz mogućnost pristupa meni ili mom izabranom liječniku, a u skladu sa zakonom. Liječnička tajna bit će poštovana cijelo vrijeme.
__________________ _______________________________ _____________________________________
Datum Potpis kandidata Potpis liječnika (svjedoka)
PREGLED: � PRETHODNI � PERIODIČNI � IZVANREDNI � DODATNI
KATEGORIJA: � A � B � B1 � B2 � C � OSTALO
Oft almološka povijest bolesti:
PETAK, 22. KOLOVOZA 2008. BROJ 97 – STRANICA 51 NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE
Klinički pregled:Provjera svake stavke
NORMALNO ODSTUPANJEKlinički pregled:
Provjera svake stavkeNORMALNO ODSTUPANJE
Oči, vanjski dio i kapci Pupilarni refl eksi
Oči, vanjski dio Fundus (oft almoskopija)
Položaj i kretanje oka Konvergencija cm
Vidno polje, konfrontacija Akomodacija D
RAVNOTEŽA OČNIH MIŠIĆA (u prizma dioptrijama)
UDALJENOST 5/6 m UDALJENOST 30-50 cm
ORTO
EZO
EKSO
HIPER
CIKLO
TROFIJA � DA � NE FORIJA � DA � NE
ISPITIVANJE FUZIONE REZERVE � NIJE RAĐENO � NORMALNO � ODSTUPANJE
RASPOZNAVANJE BOJA
Pseudoizokromatske tablice: Tip:
Broj tablica: Broj grešaka:
Indicirana dodatna testiranja kolornog vida � DA � NE Metoda:
� SIGURNO VIĐENJE BOJA � VIĐENJE BOJA NESIGURNO
OŠTRINA VIDA
VID NA UDALJENOST 5m/6m KORIGIRANO NA:
NEKORIGIRANO: NAOČALE KONT. LEĆE
DESNO OKO
LIJEVO OKO
OBA OKA
VID NA UDALJENOST 1 m
DESNO OKO
LIJEVO OKO
OBA OKA
VID NA UDALJENOST 30 – 50 cm
DESNO OKO
LIJEVO OKO
OBA OKA
REFRAKCIJA Sfera Cilindar Osovina Blizina
DESNO OKO
LIJEVO OKO
� REFRAKCIJA UTVRĐENA NA PREGLEDU � REFRAKCIJA UTVRĐENA TEMELJEM RECEPTA
NAOČALE KONTAKTNE LEĆE
� DA � NE VRSTA: ______________________ � DA � NE VRSTA: ______________________
INTRAOKULARNI TLAK
DESNO (mm Hg) LIJEVO (mm Hg)
METODA: � NORMALNO � ODSTUPANJE
METODA: � NORMALNO � ODSTUPANJE
OFTALMOLOŠKE NAPOMENE I PREPORUKE:
STRANICA 52 – BROJ 97 PETAK, 22. KOLOVOZA 2008.NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE
IZJAVA LIJEČNIKA – ČLANA ZDRAVSTVENE KOMISIJE
Ovime potvrđujem da sam ja/član Komisije, pregledao kandidata imenovanog u ovom Izvještaju o oft almološkom pregledu, te da je ovaj Izvještaj sa svim prilozima, uključujući moje nalaze potpun i točan.
Pravna ili fi zička osoba koja ima ovlaštenje: Potpis i pečat liječnika – oft almologa: Potpis i pečat
Predsjednika zdravstvene komisije:Ime i prezime liječnika – oft almologa(velikim slovima):
Datum završetka postupka: Telefon/Telefaks:
IZVJEŠTAJ O OTORINOLARINGOLOŠKOM PREGLEDU
DATUM PREGLEDA: _________________ KLASIFICIRANO
IME I PREZIME KANDIDATA/PRIPADNIKA: DATUM I MJESTO ROĐENJA: VRSTA DOZVOLE:
PRISTANAK NA USTUPANJE LIJEČNIČKIH PODATAKA: Ovime dozvoljavam ustupanje svih podataka iz ovoga izvještaja i priloga ovlašte-nom zrakoplovnom liječniku, nadležnom tijelu RH, a gdje je to potrebno i nadležnom tijelu druge države, kako bi se kao takvi ili elektronički pohranjeni mogli koristiti za zdravstvenu procjenu. Dobiveni podaci ostaju u posjedu gore navedenih uz mogućnost pristupa meni ili mom izabranom liječniku, a u skladu sa zakonom. Liječnička tajna bit će poštovana cijelo vrijeme.
__________________ _______________________________ _____________________________________
Datum Potpis kandidata Potpis liječnika (svjedoka)
PREGLED: � PRETHODNI � PERIODIČNI � IZVANREDNI � DODATNI
KATEGORIJA: � A � B � B1 � B2 � C � OSTALO
Otorinolaringološka povijest bolesti:
Klinički pregled:Provjera svake stavke
NORMALNO ODSTUPANJEKlinički pregled:
Provjera svake stavkeNORMALNO ODSTUPANJE
Glava, lice, vrat, vlasište Govor
Usna šupljina, zubi Sinusi
Ždrijelo Zvukovod, Membrana timpani
Nosni hodnici, nazofarinks, prednja ri-noskopija
Pneumatska otoskopija
Vestibularni sustav, uključujući Romber-gov pokus
Timpanometrija impendancijom, uključujući Valsalvin postupak(samo kod prethodnog pregleda)
Dodatna ispitivanja (prema indikaciji): NIJE RAĐENO NORMALNO ODSTUPANJE
Govorna audiometrija
Stražnja rinoskopija
ENG, spontani i pozicijski nistagmus
Kalorijski ili obrtajni test
Zrcalna ili fi ber laringoskopija
ČISTA TONALNA AUDIOMETRIJA (420) AUDIOGRAM
dB HL (PRAG SLUHA) O = DESNO, X = LIJEVO, --- = ZRAK, >>> = KOST
Hz DESNO UHO LIJEVO UHO Db/HL
250 -10
500 0
1000 10
2000 20
3000 30
4000 40
PETAK, 22. KOLOVOZA 2008. BROJ 97 – STRANICA 53 NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE
6000 50
8000 60
70
80
90
100
110
120
Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OTORINOLARINGOLOŠKE NAPOMENE I PREPORUKE:
IZJAVA LIJEČNIKA – ČLANA ZDRAVTSVENE KOMISIJE
Ovime potvrđujem da sam ja/član Komisije, pregledao kandidata/pripadnika imenovanog u ovom Izvještaju o otorinolaringološkom pregle-du, te da je ovaj Izvještaj sa svim prilozima, uključujući moje nalaze potpun i točan.
Pravna ili fi zička osoba koja ima ovlaštenje: Potpis i pečat liječnika – otorinolaringologa: Potpis i pečat
Predsjednika zdravstvene komisije:Ime i prezime liječnika – otorinolaringologa
(velikim slovima):
Datum završetka postupka: Telefon/Telefaks:
IZVJEŠTAJ O NEUROLOŠKOM PREGLEDU
DATUM PREGLEDA: _________________ KLASIFICIRANO
IME I PREZIME KANDIDATA/PRIPADNIKA: DATUM I MJESTO ROĐENJA: VRSTA DOZVOLE:
PRISTANAK NA USTUPANJE LIJEČNIČKIH PODATAKA: Ovime dozvoljavam ustupanje svih podataka iz ovoga izvještaja i priloga ovlašte-nom zrakoplovnom liječniku, nadležnom tijelu RH, a gdje je to potrebno i nadležnom tijelu druge države, kako bi se kao takvi ili elektronički pohranjeni mogli koristiti za zdravstvenu procjenu. Dobiveni podaci ostaju u posjedu gore navedenih uz mogućnost pristupa meni ili mom izabranom liječniku, a u skladu sa zakonom. Liječnička tajna bit će poštovana cijelo vrijeme.
__________________ _______________________________ _____________________________________
Datum Potpis kandidata Potpis liječnika (svjedoka)
PREGLED: � PRETHODNI � PERIODIČNI � IZVANREDNI � DODATNI
KATEGORIJA: � A � B � B1 � B2 � C � OSTALO
Neurološka povijest bolesti – anamneza (ozljede glave, nesvjestica, vrtoglavica, omaglice, liječenje ambulantno i/ili kliničko, padavica i ostalo):
Neurološki status:
MOŽDANI ŽIVCI MIOTATSKI REFLEKSI
MOTORIČKI SUSTAV PATOLOŠKI REFLEKSI
KOORDINACIJA EEG
MIŠIĆNI TONUS DOPUNSKI PREGLEDI I PRETRAGE
SENZIBILITET
MIŠLJENJE
Neurološka napomene i preporuka:
IZJAVA LIJEČNIKA – ČLANA ZDRAVSTVENE KOMISIJE
Ovime potvrđujem da sam ja/član Komisije, pregledao kandidata/pripadnika imenovanog u ovom Izvještaju o otorinolaringološkom pregle-du, te da je ovaj Izvještaj sa svim prilozima, uključujući moje nalaze potpun i točan.
Ime i prezime liječnika – neurologa: Potpis i pečat liječnika – neurologa: Potpis i pečat
Predsjednika zdravstvene komisije:
Datum završetka postupka: Telefon/Telefaks:
STRANICA 54 – BROJ 97 PETAK, 22. KOLOVOZA 2008.NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE
IZVJEŠTAJ O PSIHIJATRIJSKOM PREGLEDU
DATUM PREGLEDA: _________________ KLASIFICIRANO
IME I PREZIME KANDIDATA/PRIPADNIKA: DATUM I MJESTO ROĐENJA: VRSTA DOZVOLE:
PRISTANAK NA USTUPANJE LIJEČNIČKIH PODATAKA: Ovime dozvoljavam ustupanje svih podataka iz ovoga izvještaja i priloga ovlašte-nom zrakoplovnom liječniku, nadležnom tijelu RH, a gdje je to potrebno i nadležnom tijelu druge države, kako bi se kao takvi ili elektronički pohranjeni mogli koristiti za zdravstvenu procjenu. Dobiveni podaci ostaju u posjedu gore navedenih uz mogućnost pristupa meni ili mom izabranom liječniku, a u skladu sa zakonom. Liječnička tajna bit će poštovana cijelo vrijeme.
__________________ _______________________________ _____________________________________
Datum Potpis kandidata Potpis liječnika (svjedoka)
PREGLED: � PRETHODNI � PERIODIČNI � IZVANREDNI � DODATNI
KATEGORIJA: � A � B � B1 � B2 � C � OSTALO
PSIHIJATRIJSKI PREGLED (INTERVJU):
1. ANAMNEZA
– prenatalna i perinatalna anamneza, rano djetinjstvo, predškolsko doba, kognitivni i motorički razvoj, razdoblje adolescencije, školovanje, emocionalni problemi, odnos prema roditeljima, razvoj seksualnosti, odrasla dob, socijalni život, sekualnost, vojska, stanje u široj obitelji, aktualna socijalna situacija
– raniji i sadašnji psihijatrijski i opće zdravstveni poremećaji (duševne bolesti – psihoze, ovisnost o alkoholu, drogama i lijekovima, depresija, poremećaji ličnosti, anksiozni poremećaji, PTSP, menatlna retardacija, epilepsija, liječenje ambulantno ili bolničko)
– iz obiteljske anamneze psihijatrijski i opće zdravstveni poremećaji i genetske bolesti
2. PSIHIČKI STATUS
- vanjski izgled kandidata, ponašanje i reagiranje, verbalni i psihički kontakt, govor, stanje svijesti i orijentiranost, afekt raspoloženje i volja, psihomotorika, opažanje, pamćenje, zapamćivanje i sjećanje, mišljenje formalno i sadržajno i rasuđivanje, inteligencija, školsko znanje, informiranost i iskustvo, socijalna prilagodljivost, ličnost, rasuđivanje, uvid, vjerodostojnost
MIŠLJENJE
Psihijatrijsko mišljenje, napomene i preporuka:
IZJAVA LIJEČNIKA – ČLANA ZDRAVSTVENE KOMISIJE
Ovime potvrđujem da sam ja/član Komisije, pregledao kandidata/pripadnika imenovanog u ovom Izvještaju o psihijatrijskom pregledu, te da je ovaj Izvještaj sa svim prilozima, uključujući moje nalaze potpun i točan.
Ime i prezime liječnika – psihijatra: Potpis i pečat liječnika – psihijatra: Potpis i pečat
Predsjednika zdravstvene komisije:
Datum završetka postupka: Telefon/Telefaks:
IZVJEŠTAJ O PSIHOLOGIJSKOM PREGLEDU
DATUM PREGLEDA: _________________ KLASIFICIRANO
IME I PREZIME KANDIDATA/PRIPADNIKA: DATUM I MJESTO ROĐENJA: VRSTA DOZVOLE:
PRISTANAK NA USTUPANJE LIJEČNIČKIH PODATAKA: Ovime dozvoljavam ustupanje svih podataka iz ovoga izvještaja i priloga ovlašte-nom zrakoplovnom liječniku, nadležnom tijelu RH, a gdje je to potrebno i nadležnom tijelu druge države, kako bi se kao takvi ili elektronički pohranjeni mogli koristiti za zdravstvenu procjenu. Dobiveni podaci ostaju u posjedu gore navedenih uz mogućnost pristupa meni ili mom izabranom liječniku, a u skladu sa zakonom. Liječnička tajna bit će poštovana cijelo vrijeme.
__________________ _______________________________ _____________________________________
Datum Potpis kandidata Potpis liječnika (svjedoka)
PREGLED: � PRETHODNI � PERIODIČNI � IZVANREDNI � DODATNI
KATEGORIJA: � A � B � B1 � B2 � C � OSTALO
Indikacije za psihologijsku obradu:
PETAK, 22. KOLOVOZA 2008. BROJ 97 – STRANICA 55 NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE
Biografski podaci (obitelj, obrazovanje, socioekonomski status, napredovanje u poslu, kritični događaji, bolesti):
Kognitivne sposobnosti
Psihomotorne funkcije
Osobine ličnosti
Intervju
Mišljenje
Napomene i preporuka psihologa:
IZJAVA PSIHOLOGA – ČLANA ZDRAVSTVENE KOMISIJE
Ovime potvrđujem da sam ja/član Komisije, pregledao kandidata/pripadnika imenovanog u ovom Izvještaju o psihologijskom pregledu, te da je ovaj Izvještaj sa svim prilozima, uključujući moje nalaze potpun i točan.
Ime i prezime psihologa: Potpis i pečat psihologa: Potpis i pečat
Predsjednika zdravstvene komisije:
Datum završetka postupka: Telefon/Telefaks:
STOMATOLOŠKI STATUS
D 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 L
Mišljenje
Napomene i preporuka doktora stomatologije:
Ime i prezime doktora stomatologije: Potpis i pečat doktora stomatologije: Potpis i pečat
Predsjednika zdravstvene komisije:
Datum završetka postupka: Telefon/Telefaks:
PRILOG BR. 11
Tiskanica: NM-LO
NALAZ I MIŠLJENJE ZDRAVSTVENE KOMISIJE ZA LETAČKO OSOBLJE
DATUM PREGLEDA: ______________ KLASIFICIRANO
IME I PREZIME KANDIDATA/IMATELJA: DATUM I MJESTO ROĐENJA: VRSTA DOZVOLE:
KATEGORIJA: � A � B � B1 � B2 � C � OSTALO
(201) PREGLED: � PRETHODNI � PERIODIČNI � IZVANREDNI � DODATNI
� Sposoban za kategoriju:
� A � B � B1 � B2 � C � OSTALO
� Izdano Uvjerenje o zdravstvenoj sposobosti za kategoriju ______
STRANICA 56 – BROJ 97 PETAK, 22. KOLOVOZA 2008.NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE
� Nesposoban za kategoriju ______, sukladno ________________________________________________________
� Odgoda ocjene. Ako da, radi čega i kome je upućen?
PRIMJEDBE, NAPOMENE
Potpisi i pečati članova komisije
____________________________ _____________________________
član član
____________________________ _____________________________
član član
IZJAVA PREDSJEDNIKA ZDRAVSTVENE KOMISIJE
Ovime potvrđujem da sam ja/komisija kojom predsjedam, pregledali kandidata/pripadnika OS RH imenovanog u ovom nalazu i mišljenju, te da ovaj nalaz i mišljenje sa svim prilozima uključuje moje nalaze potpuno i točno.
Pravna ili fi zička osoba koja ima ovlaštenje: Potpis i pečat predsjednika zdravstvene komisije:
Ime i prezime liječnika (velikim slovima):
Datum završetka postupka: Telefon/Telefaks:
PRILOG BR. 12
Tiskanica: UZS-LO
NAZIV USTANOVE,
MATIČNI BROJ
Adresa/Telefon/Faks:
UVJERENJE O ZDRAVSTVENOJ SPOSOBNOSTI LETAČKOG OSOBLJA
IME I PREZIME DATUM I MJESTO ROĐENJA
� UDOVOLJAVA PROPISANIM UVJETIMA ZA
� NE UDOVOLJAVA PROPISANIM UVJETIMA ZA
� KATEGORIJU A � KATEGORIJU B1 � KATEGORIJU C
� KATEGORIJU B � KATEGORIJU B2
ČLANAK JAR-FCL/CAF PRAVILNIKA
NAPOMENA
Imenovani/a je:
� SPOSOBAN � NESPOSOBAN
za obavljanje poslova: VOJNI PILOT
Datum pregleda: Datum valjanosti:
Potpis Predsjednika zdravstvene komisije
* Na ovo uvjerenje može se podnijeti prigovor. Prigovor se upućuje nadležnoj prvostupanjskoj zdravstvenoj komisiji Ministarstva obrane u roku od 8 osam dana od dana preuzimanja uvjerenja.
PETAK, 22. KOLOVOZA 2008. BROJ 97 – STRANICA 57 NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE
Srce:______________________________________________
Pluća: _____________________________________________
Trbuh: _____________________________________________
Anogenitalna regija:___________________________________
Kralježnica:_________________________________________
Ruke:______________________________________________
Noge:______________________________________________
VID:______________________________________________
SLUH:_____________________________________________
STOMATOLOŠKI STATUS:______________________________
NALAZ I MIŠLJENJE uz točke popisa bolesti
__________________________________________________
DOKTOR MEDICINE
____________________
II. DIO
ZDRAVSTVENA USTANOVA: ___________________________
Broj: ___________________
Datum: ____________________
LABORATORIJSKI NALAZI
SE ______ E ________ Hgb _______ L _______ GUK ______
Urea _________ Kreatinin ________ Bilirubin (ukup.) _______
AST _____________ ALT _____________ GGT ___________
Kolesterol (ukup.) _______ Trigliceridi _________ Ac. uricum _
URIN: _______ Alb.________ šećer _______ Sed.___________
OSTALI NALAZI:_____________________________________
Prisutnost psihoaktivnih tvari/ alkohola:____________________
Krvna grupa __________ Rh faktor______________________
OFTALMOLOŠKI STATUS
VOD: _____________________________________________
VOS: ______________________________________________
TOU: _____________________________________________
FOU: ______________________________________________
Kolorni vid: ________________________________________
Stereoskopski vid: ____________________________________
Noćni vid: __________________________________________
OSTALO: ___________________________________________
Dg. (MKB-10): ______________________________________
SPEC. OFTALMOLOG/MED. RADA
___________________________
OTORINOLARINGOLOŠKI STATUS
Uši:_______________________________________________
Nos:_______________________________________________
Grlo:______________________________________________
TAS:______________________________________________
TAS:______________________________________________
OSTALO:___________________________________________
Dg. (MKB-10): ______________________________________
SPEC. ORL./MED. RADA
________________________
PRILOG BR. 13
Tiskanica: ZP
KLASIFICIRANO
KARTON ZDRAVSTVENOG PREGLEDA
I. DIO
USTROJSTVENA JEDINICA/ ZDRAVSTVENA USTANOVA:
__________________________________________________
Broj:_______________________
Datum upisa:________________
Osoba je upućena na: PRETHODNI, PERIODIČNI, IZVANREDNI pregled
OPĆI PODACI
Prezime i ime _______________ Ime oca/majke ____________
MBG ____________ Dan, mjesec i godina rođenja: __________
Mjesto rođenja: ______________________________________
Mjesto boravka: ______________________________________
Ulica i kbr.: _________________________________________
Spol: _______________ Bračno stanje:____________________
Školska sprema: _____________________________________
Ustrojstvena jedinica MO/OS RH: _________________________
Utvrđen invaliditet i %: ________________________________
Ime, prezime, naziv ordinacije, adresa i telefon izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite: _______________________________________________________________________
ANAMNEZA
OSOBNA OBITELJSKAbolesti pluća DA – NE šećerna bolest DA – NEbolesti jetre DA – NE duševne bolesti DA – NEovisnost o alkoholu DA – NE psihoze DA – NEdroge DA – NE alkoholizam DA – NEšećerna bolest DA – NE padavica DA – NEbolest srca i žila DA – NE bolesti srca DA – NEprijelomi DA – NE visoki RR DA – NEbolesti zglobova DA – NE tumori DA – NEPTSP DA – NEpsihoza DA – NEduševne bolesti DA – NEpušač DA – NEalergije DA – NEIzvod iz medicinske dokumentacije: ___________________________________________________________________________________________________________________________
SADAŠNJE STANJE
TV (cm) ________ TM (kg) ____________ BMI ___________
c/p (mirovanje) ___________ RR (mirovanje)_______________
Opći izgled:_________________________________________
Glava i vrat:_________________________________________
Vidljive sluznice:______________________________________
Koža:______________________________________________
Limfne žlijezde:______________________________________
Prsni koš:___________________________________________
STRANICA 58 – BROJ 97 PETAK, 22. KOLOVOZA 2008.NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE
STATUS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
STATUS (procjena): _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Dg. (MKB-10):_______________________________________
SPEC. PSIHIJATAR
__________________
STOMATOLOŠKI STATUS
D 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 L
Mišljenje stomatologa _________________________________
Dg. (MKB-10):_______________________________________
STOMATOLOG
_______________
OSTALI NALAZI
– GINEKOLOŠKI STATUS: ________________________________________________________________________________
Dg. (MKB-10): ______________________________________
SPEC. GINEKOLOG
__________________
– RTG pluća učinjen (dan, mjesec, godina): _________________
Nalaz:______________________________________________
OSTALI SPECIJALISTIČKI NALAZI:
____________________________________________________________________________________________________
PRILOG BR. 14
Tiskanica: NMT
TEMELJNI PREGLED
NALAZ I MIŠLJENJE DOKTORA MEDICINE
Ime i prezime, ime oca/majke: ___________________________
MBG/datum rođenja:
Mjesto prebivališta:
Mišljenje o zdravstvenoj sposobnosti
za djelatnu vojnu službu – vojnik
za djelatnu vojnu službu – časnik
za kadeta i stipendista
za dragovoljnog ročnika
za ugovornog pričuvnika
za službu u OS RH (za službenike i namještenike)(u predviđena mjesta upisati mišljenje o zdravstvenoj sposobnosti: zado-
voljava – Z, ne zadovoljava – N)
Točka/e popisa bolesti: ________________________________
Primjedba: _________________________________________
Mjesto pregleda: Datum pregleda:
Žig i potpis doktora medicine
MP
INTERNISTIČKI STATUS
Srce:______________________________________________
Pluća:_____________________________________________
Trbušni organi:_______________________________________
Okrajine, pulzacije:____________________________________
c/p:_______________________________________________
RR:_______________________________________________
EKG:______________________________________________
Spirometrija:________________________________________
Laboratorij:_________________________________________
OSTALO:___________________________________________
Dg. (MKB-10): _______________________
SPEC. INTERNISTA/MED. RADA
__________________________
FIZIJATRIJSKI STATUS
Rameni zglobovi:_____________________________________
Lakatni zglobovi: _____________________________________
Ručni zglobovi:_______________________________________
Kukovi:____________________________________________
Koljena:____________________________________________
Nožni zglobovi:_______________________________________
Kralježnica:_________________________________________
OSTALO:___________________________________________
Dg. (MKB-10): ______________________________________
SPEC. FIZIJATAR/MED. RADA
________________________
NEUROLOŠKI STATUS
ANAMNEZA:________________________________________
__________________________________________________
Trauma glave:________________________________________
Nesvjestice:_________________________________________
Vrtoglavice:_________________________________________
Padavica:___________________________________________
Alkoholizam, droge:___________________________________
Liječenje kod neurologa:________________________________
STATUS:___________________________________________
__________________________________________________
EEG (p.p.):__________________________________________
__________________________________________________
Dg. (MKB-10): ______________________________________
SPEC. NEUROLOG/MED. RADA
___________________________
PSIHOLOGIJSKO ISPITIVANJE
MIŠLJENJE: ________________________________________
PSIHOLOG
___________
PSIHIJATRIJSKI STATUS
ANAMNEZA:________________________________________
____________________________________________________________________________________________________