Download - Primer curso de urgencias neurológicas ictus
PRIMER CURSO DE URGENCIAS
NEUROLÓGICAS
EL ICTUSEN UNA INTRODUCCIÓN Y 10 CONSEJOS
INTRODUCCIÓN
• Es la urgencia neurológica más frecuente
• Incidencia: 2.000-3.000 casos por millón de
habitantes y año
• Síntomas variables en función de la región
cerebral afectada
• Profundos cambios en los últimos tiempos:
NO TRATAMIENTO
MÁXIMA URGENCIA
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Control 1 h 3 h 6 h 24 h
NecrosisIsquemiaIntactas
Cambios neuronales
Tiempo después de la oclusión arterial
García et al. Stroke 1995
INTRODUCCIÓN
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
Flujo sanguíneo cerebralmL / 100 g / min
Flujo normal
Oligohemia
Necrosis10
Penumbra
INTRODUCCIÓN
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100cc/100 g/min
Tiempo
Infarto
Penumbra
Ventana terapéutica
INTRODUCCIÓN
• Ventana: 3 horas
• Fármaco: rt-PA
• Vía: intravenosa
• Dosis: 0.9 mg/kg
• Modo de
administración: 10% en
bolus (1 minuto)
• Resto en perfusión
durante una hora
• Ventana: 3 horas
• Fármaco: rt-PA
• Vía: intravenosa
• Dosis: 0.9 mg/kg
• Modo de
administración: 10% en
bolus (1 minuto)
• Resto en perfusión
durante una hora
INTRODUCCIÓN
QUÉ HACERUN DECÁLOGO
1. NUNCA PIERDAS TIEMPO
2. ASEGURA LA HORA DE INICIO Y RECABA INFORMACIÓN SOBRE EL TERRENO
• Hora de inicio (ictus del despertar)
• Circunstancias en que aparecen los síntomas
• Los días previos• La historia clínica (pacientes
de otras áreas)• Los tratamientos previos• Cómo contactar con los
testigos o familiares
3. ACTIVA EL CÓDIGO ICTUS
MAP URGENCIAS HOSPITAL COMARCAL
MÉDICO REGULADOR DEL CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS DEL SAMU
CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA MEDIANTE LA RUTA PROTOCOLO ICTUS
CONTACTO CON LA GUARDIA DE NEUROLOGÍA
ACTIVACIÓN DEL RECURSO DE TRASLADO DE MÁXIMO NIVEL DE LA ZONA (UVI MÓVIL O AMBULANCIA DE SOPORTE
VITAL BÁSICO)
PACIENTE
3. ACTIVA EL CÓDIGO ICTUS (versión 2013)
Ictus agudo de menos de 4.5 horas de evolución en paciente de 18-85 años
CÓDIGOCÓDIGO
ICTUSICTUS
Mayores de 80 añosMenores de 80 años con NIHSS <10
Mayores de 80 añosMenores de 80 años con NIHSS <10
Menores de 80 años con NIHSS ≥10Anticoagulados
Menores de 80 años con NIHSS ≥10Anticoagulados
TodosTodos
4. SÉ INCLUSIVO. SIEMPRE HAY TIEMPO DE EXCLUIR
• Pacientes con discapacidad• Pacientes con demencia• Pacientes anticoagulados• Pacientes con crisis en los
primeros momentos• Ante la duda, activar
5. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON ESTRATEGIAS HEMODINÁMICAS
DESHIDRATACIÓN- Aumento de la viscosidad- Reducción del FSC- Hipernatremia
Suero salino 2000-2500 ml/1er díaHidratación oral o enteral precozSuero salino 2000-2500 ml/1er díaHidratación oral o enteral precoz
HIPERHIDRATACIÓN- Hiponatremia- edema cerebral- Insuficiencia cardíaca
HIDRATACIÓN ADECUADA
5. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON ESTRATEGIAS HEMODINÁMICAS
MANEJO DE LA TENSIÓN ARTERIAL
TAS TAS 200 mm Hg 200 mm HgTAD TAD 110 mm Hg 110 mm HgTAS TAS 200 mm Hg 200 mm HgTAD TAD 110 mm Hg 110 mm Hg
TAS > 200 mm HgTAS > 200 mm HgTAD > 110 mm HgTAD > 110 mm HgTAS > 200 mm HgTAS > 200 mm HgTAD > 110 mm HgTAD > 110 mm Hg
NO ADMINISTRARFÁRMACOS
ANTIHIPERTENSIVOS
SUERO FISIOLÓGICO
-bloqueantes-bloqueantesLABETALOLLABETALOL
1 mg/min iv o 100 mg po1 mg/min iv o 100 mg po
-bloqueantes-bloqueantesLABETALOLLABETALOL
1 mg/min iv o 100 mg po1 mg/min iv o 100 mg po
Inhibidores-ECAInhibidores-ECAENALAPRILENALAPRIL
1 mg iv o 25 mg po1 mg iv o 25 mg po
Inhibidores-ECAInhibidores-ECAENALAPRILENALAPRIL
1 mg iv o 25 mg po1 mg iv o 25 mg po
6. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON ESTRATEGIAS HOMEOSTÁTICAS
1
0,5
6 180 díasCu
rva d
e s
up
erv
iven
cia
: 177 ictu
s
Cu
rva d
e s
up
erv
iven
cia
: 177 ictu
s
hem
isfé
ricos <
24 h
evolu
ció
nh
em
isfé
ricos <
24 h
evolu
ció
n
Temperatura axilar al ingreso 37,5ºC
Temperatura axilar al ingreso > 37,5ºC
p<0,0001
Mortalidad 2,4%
Mortalidad 77,8%Mortalidad 32 veces superior
Castillo J , Leira R et al. Mortality and morbidity of acute cerebral infarction related to temperature and basal analytic parameters. Cerebrovasc Dis 1994; 4:66-71.
6. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON ESTRATEGIAS HOMEOSTÁTICAS
Diabetes mellitusEstrésGlucocorticoidesCatecolaminas
80 mg/dL 200 mg/dLINTERVALO DE SEGURIDAD
Glucosa al 5% iv Insulina sc o iv
Evitar soluciones glucosadasEn ningún caso soluciones glucosadas hipertónicas
Evitar soluciones glucosadasEn ningún caso soluciones glucosadas hipertónicas
7. NO ADMINISTRES ANTITROMBÓTICOS ANTES DE TIEMPO
8. UNA BUENA SELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE REPERFUSIÓN CONSIGUE LOS MEJORES RESULTADOS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR(si persiste la oclusión, NIHSS es mayor de 7, el tejido es viable y el paciente es <80 años)
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR(si persiste la oclusión, NIHSS es mayor de 7, el tejido es viable y el paciente es <80 años)
ICTUS AGUDO 18-85 añosICTUS AGUDO 18-85 años
EVOLUCIÓN < 4,5 HORAS (hasta 12 horas en oclusión basilar)EVOLUCIÓN < 4,5 HORAS (hasta 12 horas en oclusión basilar)
TC CRANEALANGIOTC Y TC DE PERFUSIÓN
TC CRANEALANGIOTC Y TC DE PERFUSIÓN
OCLUSIÓN M1, TICA, BASILAR O TANDEM ACI-ACM
OCLUSIÓN M1, TICA, BASILAR O TANDEM ACI-ACM
FIBRINOLISIS INTRAVENOSAFIBRINOLISIS INTRAVENOSA
OCLUSIÓN ACM-M2, ACM-M3, ACA, ACP
OCLUSIÓN ACM-M2, ACM-M3, ACA, ACP
TPA 0,9 MG/KG IVTPA 0,9 MG/KG IV
CONTRAINDICACIÓN PARA LA FIBRINOLISIS INTRAVENOSA PERO
POSIBLE LA INTRAARTERIAL*
CONTRAINDICACIÓN PARA LA FIBRINOLISIS INTRAVENOSA PERO
POSIBLE LA INTRAARTERIAL*
Código ictus HU
CA. Versión julio 2012
8. UNA BUENA SELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE REPERFUSIÓN CONSIGUE LOS MEJORES RESULTADOS
Varón 45 años, 2 horas de evolución NIHSS 20: afasia motora y hemiparesia derecha
NIHSS:10 tras procedimiento, NIHSS: 0 24 horas después
Se establecen y cumplen protocolos de atención a las Se establecen y cumplen protocolos de atención a las eventualidades que se presentan.eventualidades que se presentan.
La monitorización contínua de los parámetros fisiológicos en las La monitorización contínua de los parámetros fisiológicos en las primeras horas/días redunda en una menor mortalidad y en un primeras horas/días redunda en una menor mortalidad y en un incremento de 2.5 veces en la probabilidad de buena evolución al incremento de 2.5 veces en la probabilidad de buena evolución al alta alta
9. LA UNIDAD DE ICTUS ES EL LUGAR DONDE DEBEN INGRESAR LOS ICTUS
10. NO PIERDAS DE VISTA LOS PSEUDOICTUS
PRIMER CURSO DE URGENCIAS
NEUROLÓGICAS
EL ICTUSEN UNA INTRODUCCIÓN Y 10 CONSEJOS