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Primera Crisis Convulsiva en Urgencias
Dr. Luis Oscar Macías UrzúaPediatra/Pediatra Neurólogo
Hospital General Reynosa
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Objetivos
1. Abordaje diagnostico de los niños que presentan la primera crisis convulsiva
2. Disminuir el retraso en el tratamiento del niño que convulsiona por primera vez y se encuentra en fase ictal.
3. Unificar criterios de tratamiento antiepiléptico en los niños que presentaron la primera crisis convulsiva y se encuentran asintomáticos
4. Referencia oportuna al neurólogo pediatra.5. Informar a los padres de los factores de riesgo modificables
para evitar la recurrencia de crisis convulsiva en los niños.
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Primera Crisis Convulsiva
Definiciones• Crisis convulsiva: Manifestación clínica de la descarga
eléctrica anormal de una población neuronal dada.• Epilepsia: Manifestación clínica de la descarga eléctrica
anormal de una población neuronal dada en forma cíclica, repetitiva, y sin control adecuado.
• Síndrome Epiléptico: Manifestación clínica de la descarga eléctrica anormal de una población neuronal dada en forma cíclica, repetitiva, y sin control adecuado, con alteraciones en los estudios de gabinete (laboratorio) y neurodiagnostico (EEG, TAC, IRM , etc.).
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Primera Crisis Convulsiva
• Del 8 al 10% de la población general tiene riesgo para presentar una crisis convulsiva y un 3% de posibilidades de presentar epilepsia.
• Los eventos no epilépticos son dos veces mas frecuentes que la epilepsia.
• El diagnostico es incierto en el 20% de los casos al momento en que la convulsión se presenta por primera ocasión.
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Etiología
• Privación de sueño• Hipertermia• Infecciones• Estrés• Ginkgo Biloba• Cafeína• Alcohol• Tabaco• Luz estroboscópica
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Etiología
• Accidente Vascular Encefálico• Alteraciones metabólicas• Efecto de alcohol o drogas• Deprivación de alcohol o drogas
(benzodiacepinas)• Extrema deprivación de sueño
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Semiología
• Grado de alteración del estado de alerta• Tipo y localización de actividad motora• Síntomas sensoriales• Síntomas neurovegetativos• Conducta antes y después de la crisis convulsiva• Estado posictal (confusión, cefalea, somnolencia)• Parálisis de Todd• Disfasia
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Semiología
• Signos vitales• Valoración cardiovascular (T.A. ritmo cardiaco,
soplos).• Disfunción hepática• Examen de la piel (sind. Neurocutáneos:
Neurofibromatósis, Esclerosis Tuberosa).• Hipertensión intracraneal• Irritación meníngea
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Diagnostico
• Historia clínica• Antecedentes familiares (TPRNE)• Patología perinatal• Desarrollo psicomotor• Problemas de aprendizaje• Neuroinfecciones• TCE
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Diagnostico
• En un niño que se ha recuperado en forma completa de un primer evento convulsivo no es necesario realizar estudios de biometría hemática, calcio o magnesio, a menos que en la evaluación clínica existan datos específicos que justifiquen la realización de los mismos
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Diagnostico
“NO TOMAR DE RUTINA:”• BHC• ES• QS• Glucosa sérica• Toma rutinaria de LCR
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Diagnostico
Se recomienda BHC, glucosa sérica y Na cuando el niño presenta:
• Diarrea• Deshidratación• Disminución progresiva del estado de
conciencia
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Diagnostico
Determinación de Na:• Vomito• Diarrea o deshidratación• Niños que no recuperan rápidamente el nivel
de alerta.
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Diagnostico Diferencial
Trastornos Paroxísticos Recurrentes No Epilépticos
• Sincopes• Crisis psicógenas no epilépticas• Fenómenos paroxísticos durante el sueño• Migraña• Espasmo del sollozo
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Parasomnias No REM
Parasominas REM Pesadilas
Epilepsia frontal nocturna
Edad de inicio Menos de 10 a. Menos de 10 a. Variable
Genero Cualquiera Cualquiera Predominio masculino
Historia Familiar 60 a 90% Si 40%
Evolucion Remision espontanea Remision espontanea No remision espontanea
Duracion de los episodios 1 a 10 minutos 3 a 30 minutos Segundos -- 3 minutos
Media de crisis por noche Una Una Varias
Episodios por mes Ocasionales Ocasionales Frecuentes
Presentacion en el sueño Primer tercio Ultimo tercio Cualquier
Semiologia motora Raras estereotipias Raras estereotipias Multiples estereotipias
Manifestaciones autonomicas
Multiples Algunas Algunas
Recuerdo del episodio del episodio ai despierta
No Si Inconstante
Factores desencadenantes
Privacion sueño, fiebre, alcohol, estres
Estres No identificables
Diagnostico diferencial entre parasomnias y epilepsia
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SINCOPE CRISIS CONVULSIVAInicio Habitualmente gradual Brusco o con aura
Duración Segundos Minutos
Recuperación Rápida Lenta
Frecuencia Ocasional Variable
Factores precipitantes Bipedestación prolongada, dolor, micción, tos, emoción, hambre.
Privación de sueño, drogas, alcohol, luces intermitentes, hiperventilación.
Pródromo Fenómenos visuales o auditivos, palidez, alucinaciones.
Posibles: oroalimentarios, manuales, conductuales.
Automatismos No Giros, sacudidas tonico-clonicas, mordedura de lengua incontinencia.
Perdida de conciencia Flacidez con o sin breves sacudidas mioclonicas (raro opistotonos)
Habitual
Incontinencia Rara Frecuente
Daño físico raro Frecuente
Diagnostico diferencial entre sincope y crisis convulsiva
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Crisis convulsiva Crisis psicógena no epilépticaForma de inicio Brusca Progresiva
Duración mas de 2 min. rara Frecuente
Inicio en el sueño Posible Raro
Ojos cerrados Raro Frecuente
Mov. Descoordinados Raro Frecuente
Balanceo pélvico No Frecuente
Llanto No Frecuente
Vocalizaciones No Frecuente
Incontinencia urinaria Frecuente Rara
Mordedura lingual Frecuente Rara
Estupor y confusión posictal Frecuente Rara
Cianosis Frecuente Rara
Reflejo corneal Ausente Presente
Resistencia a apertura ocular Ausente Presente
Reflejo cutáneo palmar Frecuente extensor Flexor
Inducibles x sugestión Raro Frecuente
Anomalías EEG basales Posibles No
Anomalías EEG durante la crisis Si No
Recuerdo del episodio Raro Frecuente
Diagnostico diferencial entre crisis convulsiva y crisis psicogena
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• No hay un síntoma, ni signo que permita diferencia con seguridad una crisis convulsiva de un Trastorno Paroxístico No Epiléptico .
• La necesidad o elección de pruebas complementarias para el diagnostico diferencial de las crisis convulsivas depende de cada caso particular
• Los pacientes con sospecha de sincope cardiaco deben ser valorados por un cardiólogo.
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Diagnostico
Crisis convulsivas focalizadas(50% presentan anormalidades estructurales)• Hemorragia cerebral• Leucomalasia periventricular• Calcificaciones cerebrales• Atrofia cortical• Tumores• Esclerosis mesial temporal• Displasias corticales• porencefalia
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Leucomalacia Periventricular
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Esquizencefalia
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Calcificaciones periventriculares
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Calcificaciones Periventriculares(Citomegalovirus)
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Monte Albán Oaxaca24 de Mayo 2013
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Diagnostico
Electroencefalograma• Útil para la clasificación de las crisis convulsivas y de la
epilepsia.• Sensibilidad mejora cuando se practica en sueño y
después de privación de sueño.• Identificar la localización de la crisis• Determinar el patrón convulsivo y la existencia de
síndromes epilépticos• Calcular el riesgo de recurrencia• Ayudar a la toma de decisiones terapéuticas
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Diagnostico
Electroencefalograma• Se recomienda en todos los niños que
presentan la primera crisis convulsiva.• Puede ser realizado en vigilia o sueño.• Recomendable que tenga una duración de 25
a 35 minutos.
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Diagnostico
Electroencefalograma• Ojos abiertos y cerrados• Hiperventilación (3 a 4 minutos)• Estimulación estroboscópica a diferente frecuencia
( 4, 8, 16 y 32 x segundo)• Estimulación sonora• No se recomienda video-EEG ni Holter EEG para el
estudio inicial de los niños con un primer evento convulsivo
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Diagnostico
Imagen Resonancia Magnética en la primera crisis convulsiva cuando:
• Crisis convulsiva con datos de focalización• Crisis convulsivas que no cumplan las características
clínicas de crisis idiopáticas o criptogenicas.• TCE• Niños que no se han recuperado del estado posictal
después de una hora de la crisis convulsiva• Paralisis de Todd que no se resuelve después de media
hora.
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Manejo fase ictal
• El manejo de una crisis convulsiva que se prolonga mas de 5 minutos debe iniciar de forma temprana.
• Benzodiacepinas son el medicamento de primera elección en el tratamiento inicial de las crisis convulsivas en fase ictal.
• La administración de Diacepam (0.3mg/kg/dosis) para abortar la crisis convulsiva deberá ser manejado por personal capacitado.
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Manejo fase ictal
• En caso de que la crisis convulsiva no ceda con la primer dosis de la benzodiacepina puede administrarse una segunda dosis.
• El siguiente paso es administrar un MAE (fenitoína, valproato, fenobarbital) hasta dos ocasiones.
• Si no funciona agregar otro MAE• Estado epiléptico mayor de 60 minutos 3er MAE.• Estado epiléptico mayor de 90 minutos: coma
barbiturico
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Manejo fase ictal• Diacepam 0.5 mg/kg/dosis• DFH 20 mg/kg/dosis IV diluida en 100 cc sol. fisiologica para 45
minutos• DFH 10 mg/kg/dosis IV en 100 cc sol. fisiologica para 30 minutos • AVP 20 a 40 mg/kg via rectal• FNB 15 a 20 mg/kg/dosis• Midazolam 0.2 mg/kg/dosis• Midazolam 0.75 mcgr/kg/min infusion continua • Propofol 3 a 5 mg/kg• Tiopental 75 a 125 mg , 50 mg c/2-3 minutos hasta otener
respuesta
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Tratamiento
Mantenimiento:1. Menor de 12 meses de edad2. Crisis convulsivas parciales3. Crisis convulsiva prolongada mayor de 15 min.4. Fenómenos posictales de mas de 30 minutos de
duración5. Déficit neurológico 6. Mas de dos crisis convulsivas en 24 horas.7. Estado epiléptico8. EEG epileptiforme
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Tratamiento
Crisis parciales• Carbamazepina (CBZ)• Lamotrigina (LMT)• Oxcarbazepina (OXC)• Topiramato (TPM)• Valproato de Mg(AVP)
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Tratamiento
Crisis generalizada• Valproato de Mg (AVP)• Topiramato (TPM)• Lamotrigina (LMT)• Fenitoina (DFH)
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Criterios de hospitalización• Edad menor de un año• ECG menor de 15 puntos después de una hora de haber
presentado la convulsión.• Datos de Hipertensión Intra Craneal (HIC)• Estado general afectado• Meningismo• Signos respiratorios (necesidad de oxigeno o dificultad
respiratoria)• Crisis convulsivas mayor de 15 minutos• Estado epiléptico• Fondo de ojo anormal
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Criterios de hospitalización
• Exploración neurológica anormal• Recurrencia de la convulsión en las siguientes
12 horas• Crisis convulsivas parciales• Ansiedad excesiva de los padres
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Referencia a tercer nivel
1. Tumores intracraneales2. Estado epiléptico refractario (mayor de 60
minutos)3. Hipertensión Intra Craneal4. Malformaciones arterio venosas5. Agenesia de cuerpo calloso6. Alteraciones estructurales de sistema ventricular7. Alteraciones de la migración neuronal
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Contrareferencia a primer nivel
• El niño que presento la primera crisis convulsiva y que no requirió de tratamiento farmacológico se referirá al primer nivel de atención para su vigilancia.
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Seguimiento
• Valoración por el neurólogo pediatra• Consulta externa pediatría cada 6 meses con:– BHC,QS, PFH
• Búsqueda de efectos adversos potenciales: edema, hepatomegalia, petequias.
• Mantener niveles séricos en niveles intermedios
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Jaime Campistol
Luis O. MaciasJorge Malagón
XXII Reunion Anual Sociedad Mexicana de Neurología Pediatrica
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Bibliografía
• National Guideline Clearinghouse for the magement of severe traumatic brain injury. Antiseizure prophylaxis. 2007 www.guideline.gov
• Scotitsh Intercollegiate Guidelines Network Diagnosis and management of epilepsies in children and young people. March 2005. www.sign.ac.uk
• Sociedad Andaluza de Epilepsia. Guia Andaluza de Epilepsia 2009. www.guiasde.com