![Page 1: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/1.jpg)
PRIMJENA PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆIHEPARINA U TRUDNOĆI
Vesna SokolVesna Sokol
Edina BerberovićEdina Berberović
Mislav HermanMislav Herman
![Page 2: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/2.jpg)
HEPARINHEPARIN
Prirodni antikoagulant, derivat vitamina K Prirodni antikoagulant, derivat vitamina K (mastociti, bazofili)(mastociti, bazofili)
Najjača organska kiselina u tijelu Najjača organska kiselina u tijelu Spriječava formiranje ugrušaka i širenje Spriječava formiranje ugrušaka i širenje
već postoječih ugrušakaveć postoječih ugrušaka Heparin + AT= Heparin + AT= ↑ AT↑ AT Aktivirani AT= inhibira fII i fXaAktivirani AT= inhibira fII i fXa
![Page 3: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/3.jpg)
VRSTE HEPARINAVRSTE HEPARINA NEFRAKCIONIRANI HEPARIN (UFH)-NEFRAKCIONIRANI HEPARIN (UFH)- veže se za veže se za
AT izazivajući promjene u lancu zgrušavanja:AT izazivajući promjene u lancu zgrušavanja:
f II i f Xa (1:1)f II i f Xa (1:1)
- potrebna kontinuirana iv infuzija- potrebna kontinuirana iv infuzija
NISKOMOLEKULARNI HEPARIN (LMWH)NISKOMOLEKULARNI HEPARIN (LMWH)- - fragmenti standardnog UFH fragmenti standardnog UFH
veže se za AT III- fII i fXa (2:1, 8:1) veže se za AT III- fII i fXa (2:1, 8:1)
- dulja djelotvornost, fiksne doze ovisne o TT- dulja djelotvornost, fiksne doze ovisne o TT
NUSPOJAVE NUSPOJAVE krvarenje,osteopenija,trombocitopenijakrvarenje,osteopenija,trombocitopenija
primjenjivi u trudnoćiprimjenjivi u trudnoći
![Page 4: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/4.jpg)
TRUDNOĆA- TRUDNOĆA- hiperkoagulabilno stanjehiperkoagulabilno stanje
↑ ↑ rezistencija na aktivirani protein Crezistencija na aktivirani protein C ↓ ↓ aktivnost proteina Saktivnost proteina S ↑ ↑ koncentracija fibrinogena i faktora koncentracija fibrinogena i faktora
II, VII, VIII, XII, VII, VIII, X ↑ ↑ razina inhibitora fibrinolize (TAFI, razina inhibitora fibrinolize (TAFI,
PAI-1, PAI-2)PAI-1, PAI-2)
![Page 5: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/5.jpg)
KONTAKT između posteljice i majčine cirkulacije je KONTAKT između posteljice i majčine cirkulacije je važan za uspjeh trudnoće.važan za uspjeh trudnoće.
Povećana sklonost zgrušavanju, tromboza i smanjena Povećana sklonost zgrušavanju, tromboza i smanjena fibrinolitička aktivnost utječu na proces implantacije što fibrinolitička aktivnost utječu na proces implantacije što može rezultirati lošim ishodom trudnoće. može rezultirati lošim ishodom trudnoće.
![Page 6: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/6.jpg)
Tromboza posteljice- teška Tromboza posteljice- teška komplikacija trudnoćekomplikacija trudnoće
prijevremeni porodprijevremeni porod intrauterini zastoj rasta intrauterini zastoj rasta preeklampsija preeklampsija ponavljani rani pobačaji ponavljani rani pobačaji intrauterina smrt fetusa intrauterina smrt fetusa
![Page 7: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/7.jpg)
TROMBOFILIJA
Nasljedna
Stečena Antifosfosfolipidni
sindrom Antikardiolipinska protutijela
Hiperhomocisteinemija MTHFR (C677T) mutacija) Mutacija gena za FV (Leiden) (A506G) Mutacija gena za protrombin (G 20210 A) Mutacija gena za PAI-1 Deficit proteina C, S i AT III
LAC
![Page 8: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/8.jpg)
NASLJEDNA TROMBOFILIJANASLJEDNA TROMBOFILIJA
genetski uvjetovano stanje koje povećava rizik za genetski uvjetovano stanje koje povećava rizik za nastanak tromboembolijenastanak tromboembolije
Nasljedna trombofilija + trudnoća= patološki ishod?!?
Pobačaj Smrt čeda Preeklampsija IUGR Abrupcija posteljice
![Page 9: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/9.jpg)
KOMPLIKACIJE UZROKOVANE KOMPLIKACIJE UZROKOVANE TROMBOFILIJOM KOD MAJKE- TROMBOFILIJOM KOD MAJKE-
DVT I FVLDVT I FVL
prospektivna studijaprospektivna studija, , 48854885 žena, I tromjesečje/ uredna osobna žena, I tromjesečje/ uredna osobna anamnezaanamneza
rezultati: rezultati: 134 (2.7%)134 (2.7%) nosioci nosioci FVLFVL- - bez DVTbez DVT
prospektivna studijaprospektivna studija, , 17071707 žena, II tromjesečje/ uredna osobna, žena, II tromjesečje/ uredna osobna, obiteljska, opstetrička anamneza obiteljska, opstetrička anamneza
rezlutati: rezlutati: 5.39% heterozogot FVL5.39% heterozogot FVL, 2.38% homozigot PGM- , 2.38% homozigot PGM- bez bez DVTDVT
Zaključak: asimptomatski nosioci FVL mutacija imaju niski rizik za Zaključak: asimptomatski nosioci FVL mutacija imaju niski rizik za razvoj razvoj
DVT!!DVT!!
![Page 10: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/10.jpg)
SPONTANI POBAČAJI I MRTVOROĐENOST
The European Prospective Cohort on Thrombophillia (EPCOT)
843/571(1524)-541/395(1019) Spontani pobačaj/mrtvorođenost-<>28 tjedana!! Fetalni gubitak češći u grupi žena s trombofilijom
(29.4/23.5%, OR 1.35, 95% CI 1.01-1.82 OR statistički značajan samo za mrtvorođenost (OR
3.6, 95% CI 1.4-9.4 za mrtvorođenost; nasuprot OR 1.27, 95%, CI 0.94-1.71 za spontani pobačaj)
OR za mrtvorođenost kod žena s multiplim trombofilijama 14.3 (95%, CI 2.4-86.0)- “dose response effect”
ORs za mrtvorođenost kod individualnih poremećaja: nedostatak AT III 5.2 (95% CI 1.5-18.1), nedostatak proteina C 2.3 (95% CI 0.6-8.3), nedostatak proteina S 3.3 (95% CI 1.0-11.3), FVL 2.0 (95% CI 0.5-7.7)
TROMBOFILIJA/SPONTANI POBAČAJ-bez statistički značajne povezanosti (izuzetak nedostatak AT III)
![Page 11: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/11.jpg)
INTRAUTERINI ZASTOJ U RASTU
Meta-analiza
IUGR/FVL homozigoti/heterozigoti (12 case-control, 4 kohortne studije)IUGR/PGM homozigoti/heterozigoti (11 case-control studija)IUGR/MTHFR C677T homozigoti (10 case-control, 2 kohortne studije)SLABA/NIKAKVA POVEZANOST IUGR-TROMBOFILIJA
- moguća povezanost IUGR-protein S?
![Page 12: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/12.jpg)
PREEKLAMPSIJAPREEKLAMPSIJA
Kontroverzno područjeKontroverzno područje Sve više dokaza o povezanosti APC i
preeklampsije Među ženama s anamnezom ranih i teških
preeklampsijom-16% s APCR HELLP-1/3 APC (19% FVL) ALI- VELIKI BROJ STUDIJA NE NALAZI
UZROČNO/POSLJEDIČNU SVEZU!!
![Page 13: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/13.jpg)
ABRUPCIJA POSTELJICE
NIZAK PROTOK+HIPERKOAGULABILNOST=TROMBOZA
“DOSE-DEPENDENT” RIZIK (OR 10.49, 95% CI 3.99-27.57 za jednu i OR 14.86, 95% CI 5.98-36.95 za multiple)AT III deficijencija!! (OR 60, CI 12-300)
![Page 14: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/14.jpg)
STEČENA TROMBOFILIJASTEČENA TROMBOFILIJA
SINDROM ANTIFOSFOLIPIDNIHSINDROM ANTIFOSFOLIPIDNIH
PROTUTIJELAPROTUTIJELA
PRIMARNI PRIMARNI SEKUNDARNI = UDRUŽEN S OSTALIM SEKUNDARNI = UDRUŽEN S OSTALIM
BOLESTIMA - SLEBOLESTIMA - SLE AF PROTITIJELA PROTIV FOSFOLIPIDAAF PROTITIJELA PROTIV FOSFOLIPIDA (lupus antikoagulans, antikardiolipinska antitijela i (lupus antikoagulans, antikardiolipinska antitijela i
B2 glikoprotein)B2 glikoprotein)
![Page 15: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/15.jpg)
PATOGENETSKI MEHANIZMI AFLP
Utjecaj:Utjecaj:
a)a) na čimbenike na čimbenike koagulacijekoagulacije::
inhibira inhibira proteinproteinee C/S; C/S; inhibira fibrinolizuinhibira fibrinolizu
b)b) na trombocite na trombocite:: povećana adhezija trombocita povećana adhezija trombocita
Utjecaj:Utjecaj:
a) a) na stanice na stanice trofoblastatrofoblasta::
redukcija proliferacije i redukcija proliferacije i diferencijacijediferencijacije
![Page 16: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/16.jpg)
SINDROM ANTIFOSFOLIPIDNIH PROTUTIJELASINDROM ANTIFOSFOLIPIDNIH PROTUTIJELA
FETALNA SMRTFETALNA SMRT PRIJEVREMENI POROĐAJPRIJEVREMENI POROĐAJ PREEKLAMPSIJAPREEKLAMPSIJA IUGRIUGR SPONTANI POBAČAJISPONTANI POBAČAJI ABRUPCIJA POSTELJICEABRUPCIJA POSTELJICE TROMBOZATROMBOZA AUTOIMUNA TROMBOCITOPENIJAAUTOIMUNA TROMBOCITOPENIJA
![Page 17: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/17.jpg)
ZAKLJUČNO
-nedostatak dokaza o uzročno- posljedičnim vezama trombofilija i patoloških ishoda- kod visokorizičnih trudnica- kako poboljšati perinatalni ishod?!- asimptomatski nosioci mutacija- opravdanost profilakse niskomolekularnim heparinom?!
![Page 18: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/18.jpg)
ZAKLJUČNO:
•HOMOZIGOTI ZA FVL I FII, SLOŽENI HETEROZIGOTI, DEFICIJENCIJA ATIII – ANTIKOAGULANTNA TH. (TRUDNOĆA+BABINJE) PROFILAKTIČKE DOZE
•ISTO + OSOBNA/OBITELJSKA AN. VTE - TERAPIJSKE DOZE
•HETEROZIGOTI ZA FVL I FII, DEFICIJENCIJA PROTEINA C/S + OSOBNA/OBITELJSKA AN. VTE – ANTIKOAGULANTNA TH. (TRUDNOĆA+BABINJE) PROFILAKTIČKE DOZE
•ISTO BEZ OSOBNE/OBITELJSKE AN. VTE – POSPPARTALNO (SC) ANTIKOAGULANTNA TH. PROFILAKTIČKE DOZE
•OPTEREĆENA OPSTETRIČKA ANAMNEZA PRETHODNE TRUDNOĆE (PREEKLAMPSIJA, IUGR) + APLP/HT- PROFILAKTIČNE DOZE LMWH
![Page 19: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/19.jpg)
ZAKLJUČNOZAKLJUČNO
BUBREŽNE BOLESTI U TRUDNOĆIBUBREŽNE BOLESTI U TRUDNOĆI- PROFILAKTIČNE - PROFILAKTIČNE DOZE LMWH (PREVENCIJA PREEKLAMPSIJE)DOZE LMWH (PREVENCIJA PREEKLAMPSIJE)
OPTEREĆENA OPSTETRIČKA ANAMNEZA OPTEREĆENA OPSTETRIČKA ANAMNEZA PRETHODNE TRUDNOĆE (TEŠKA PRETHODNE TRUDNOĆE (TEŠKA PREEKLAMPSIJA/TEŠKI IUGR)PREEKLAMPSIJA/TEŠKI IUGR)- PROFILAKTIČNE - PROFILAKTIČNE DOZE LMWH poboljšavaju ishod sadašnje DOZE LMWH poboljšavaju ishod sadašnje trudnoćetrudnoće
![Page 20: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/20.jpg)
LIJEČENJE
UFH12000-35000 d
LMWH4000-6500 d
TERAPIJSKA PRIMJENA
PROFILAKTIČKO PRIMJENA
POSTELJICA
![Page 21: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/21.jpg)
LiječenjeLiječenje TERAPIJSKA PPRIMJENATERAPIJSKA PPRIMJENA- u I tromjesečju (KČS poz)u I tromjesečju (KČS poz)- UFH se prekida kada započne UFH se prekida kada započne
porod ili 24-36h prije indukcije porod ili 24-36h prije indukcije poroda ili scporoda ili sc
- LMWH se prekida u 36-37tj LMWH se prekida u 36-37tj gestacije i zamjenjuje s UFHgestacije i zamjenjuje s UFH
- postpartalno (heparin ili postpartalno (heparin ili varfarin) – 6 tjedana varfarin) – 6 tjedana (primjenjivi za dojenje!!)(primjenjivi za dojenje!!)
- Doziranje:Doziranje: UFHUFH 12h sc (INR 2.0-3.0) + 12h sc (INR 2.0-3.0) +
Ca, hodanje!Ca, hodanje! LMWHLMWH 12h sc (dalteparin 12h sc (dalteparin
100mg/kg, enoxaparin 100mg/kg, enoxaparin 1mg/kg)- anti faktor Xa 0.6- 1mg/kg)- anti faktor Xa 0.6- 1.0 U/mL 6h nakon aplikacije 1.0 U/mL 6h nakon aplikacije
- PROTAMIN-SULFAT- PROTAMIN-SULFAT
PROFILAKSAPROFILAKSA- u I tromjesečju (KČS poz)u I tromjesečju (KČS poz)- LMWH se prekida u 36-37tj LMWH se prekida u 36-37tj
gestacijegestacije- postpartalno- (heparin)- 6-12h postpartalno- (heparin)- 6-12h
nakon sc/ 4-6h nakon nakon sc/ 4-6h nakon vaginalnog porodavaginalnog poroda
- postpartalno (složene postpartalno (složene hereditarne trombofilije+ hereditarne trombofilije+ opterećena opstetrička opterećena opstetrička anamneza)- 2 tjedna anamneza)- 2 tjedna
- Doziranje:Doziranje: UFH UFH 5000ij svakih 12h sc 5000ij svakih 12h sc LMWHLMWH 24h sc (dalteparin 24h sc (dalteparin
5000 U, enoxaparin 40mg- 5000 U, enoxaparin 40mg- ovisno o TT trudnice)ovisno o TT trudnice)
![Page 22: PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/56814fa8550346895dbd672b/html5/thumbnails/22.jpg)
HVALA NA PAŽNJI.......HVALA NA PAŽNJI.......