Principes et Généralités Principes et Généralités de la Cœlioscopie de la Cœlioscopie
appliquée au appliquée au coloncolon
Avril 2011
Principes et Généralités Principes et Généralités de la Cœlioscopie de la Cœlioscopie
appliquée au appliquée au coloncolon
Avril 2011
OBJECTIFS (1)
Alternative a la chirurgie classique– Minimal-Access = Voie d’abord– Minimal-Invasion = réduire l’agression vis à vis paroi,
péritoine, viscères …
Résultats espérés– amélioration du confort pariétal et respiratoire– diminution de l ’immuno-dépression – accélération processus de cicatrisation, réduction des
cicatrices péritonéales– résultat cosmétique
OBJECTIFS (2)
Reproduction à l’identique de procédures de chirurgie ouverte
But : respecter la paroi, faire une chirurgie in situ1) nouvelles attitudes diagnostiques et
thérapeutiques 2) nouvelles procédures
S’interroger sur certains choix : au service du patient ou de la coelio !
1901 Kelling : propose principe de la Laparoscopie pour exploration Hépatique
1946 Raoul Palmer développe la cœlioscopie gynécologique et conçoit le premier endoscope opérateur (baïonnette)
1960 Invention des Fibres optiques
HISTORIQUE
1970 Cœlioscopie Interventionnelle
1973 M.A. BRUHAT GEU (Clermont-Ferrand)
1985 SEMM Appendicectomie 1987 MOURET (Lyon) et DUBOIS (Paris)
Cholécystectomie
1988 Caméra Vidéo = participation active des aides
1991 Colectomie….
Technique et Règles de la Procédure Cœlioscopique
Espace de TravailAnesthésieInstallationCréation de l ’espaceGestes de base
Fluides d’Expansion
Maintien de l ’espace de Travail
Volume de l’Espace de Travail
Volume de gaz insufflé dépend :
Débit de l ’insufflateur (limité par calibre des raccords 5mm, filtre, trocart), rapidité de compensation
Fuites volontaires éliminant vapeur d ’eau, fumées, débrits cellulaires (effet cheminée)
Défauts d ’étanchéité– trocart / paroi– instrument / trocart (normalisation des calibres)
Distension viscérale (préparation colique, sondes gastriques, urinaire…)
Volume de l’espace de travail
Mais aussi : Résultat d’un équilibre permanent entre
– volume du fluide expansion– relaxation pariétale = curarisation
Parfaite visibilité des cadrans de mesure et de l’opérateur, et de l’anesthésiste
Espaces de travail
INTRA-PERITONEAL- ample- geste étendu (colon)- exploration abdominale complète- interventions associées
RÉTRO-PERITONEAL- espace réduit, risque de fuite intra-
péritonéale- exploration limitée (Carcinologique)- intervention exclusive
Critères de choix de l’espace de travail
Anatomique- rachis lombaire (voie rétro gauche) abord latéral
Physiologique : Rétro- peu de modification hémodynamique versus intra- résorption tissulaire CO2 = prolonger ventilation au réveil- respect viscéral- (anesthésie loco-régionale, ambulatoire)
Opérateur : Urologue = rétro
Anesthésie et Cœlioscopie
AG avec Intubation semble seule compatible avec PNO
Capnographe (obligation légale), circuit fermé
Curarisation +++ , si possible continue seringue électrique
Déclivité ≤ 15° (limite légale des tables 27°)
Conséquences du pneumopéritoine
Baisse du débit Cardiaque
Augmentation de la capnie
Effets intriqués
Mécanique du PNOPostureUtilisation du CO2
2 implications - respiratoire- cardio-
vasculaire
Sélection rigoureuse des patients
Retentissement cardio-vasculaire
Précharge du Ventricule Droit effet de chasse veineuse splanchnique vers le
thorax = augmentation de la charge veineuse
baisse du retour veineux
= baisse Précharge du VD
Retentissement circulatoire périphérique
REINco2 = débit art. rénale
compression mécanique du parenchyme= libération ADH
(vasopressine)
Risque de défaillance rénale
FOIE Statu Quo
Retentissement circulatoire périphérique
SPLANCHNIQUE- baisse de perfusion = retour transit ?- risque de translocation bactérienne- minimisation du saignement, expression
secondaire
MEMBRES INFERIEURS- peu d’incidence sur la diminution des flux
veineux = précautions thrombo-emboliques habituelles
Retentissement circulatoire Périphérique
CEREBRAL- pression oculaire x 2 = risque
glaucome- Hypertension crânienne
Modifications hémodynamiques
maximales à l’insufflation liées à l’intensité de la pression
d’insufflation conditionnées par la précharge cardiaque
idem au cours RétroPNO
Effet respiratoire
Pression des voies aériennes (25-30) Compliance thoraco-pulmonaire
HypercapnieCAPNOGRAMME
Résorption extra-péritonéale du CO2
En fonction de la pression et du volume de CO2 = risque acidose respiratoire per-opératoire– Vasodilatation– baisse débit cardiaque– risque de désamorçage
peu de contrainte hémodynamique
BASES du MONITORAGE
CardioscopePression non invasive
Oxymétre de poulsMonitorage thermique
monitorage de curarisationCapnographe
Pression Intra-abdominale
HYPERCAPNIE AIGUE
Vérifier trocarts , ausculter patient (pneumothorax), rechercher emphysème sous-cutané
Correction– hyperventiler– diminuer la pression intra-abdominale– améliorer la posture
Si correction insuffisante– suspendre l’intervention après exsufflation– Conversion !
EMBOLIE GAZEUSE Tableaux variés (extrasystoles, élévation CO2
cyanose brutale et chute saturation 02)
frustre en perop : conséquences au réveil = prolonger la ventilation
arrêt cardiaque : stop coelio + O2 pur + massage cardiaque + aspiration + caisson hyperbare
Limites liées au patient
Age
Antécédents médicaux
Espace de travail
Pas de contre indication / Age
Jeune– Adaptation longueur et diamètre des
instruments– Sténose pylore (2-3 S)– Privilégier Open pour la création du PNO
Age avancé ? CI MédicalesSi le risque chirurgical chez les patients âgés ou fragiles, se manifeste surtout dans la phase per-op, leur atténuation au décours de la coelio permet de gagner du terrain sur les CI.
Antécédents pariétaux et viscéraux Antécédents sont pris en compte selon
– Organe– Pathologie– opérateur
Majoration notable de la durée, et du risque opératoireNB: Pariétolyse ≠ viscérolyse
Pas de CI de principe
Open-cœlio ?
Contre-Indications absolues du PNO
hypertension intra-crânienne
choc hypovolèmique non compensé
shunt de Le Veen (dérivation péritonéo-jugulaire)
glaucome à angle fermé
Contre-Indications relatives du PNO
cardiopathies aortiques, coronarien (IM récent)
insuffisance respiratoire chronique emphysème pulmonaire, atcd pneumothorax glaucome à angle ouvert dérivation ventriculo-péritonéale urgence (hémodynamique stable)
Obésité Espace de travail, repérage Instruments plus longs, rapprocher du site
Etudes Rétrospectives BMI > 30 Cholécystectomies Lap versus
Coelio- Miles 92 - Phillips 94- Champault 97
Contrairement à la laparotomie, l’abord cœlioscopique chez l’obèse ne semble majorer ni la morbidité, ni la mortalité
Cholécystectomie et obésité
Remarquable- rareté des complications thrombo-
emboliques- absence de complication pulmonaire- faible incidence des complications septiques
Meilleure Indication
Limites liées à la Pathologie
Volume de la Lésion- espace de travail (distension iléo-
colique)- préhension et exposition- extériorisation: fragmentation ou
broyage (utérus, rein, rate)
- site étroit (pelvis masculin, médiastin)
Hypertension portale« La cholécystectomie sous cœlioscopie est contre indiquée au cours
de la cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire,… (RMO 95) »
Contraintes Carcinologiques
Limites carcinologiques De principe risque lié au PNO? NON
Respect des Objectifs d ’exérèse carcinologique (no touch et exérèse large)– expérience cœlioscopique– Pb exclusion et isolement tumoral
CI Relatives– volume tumeur > 5 cm– extension séreuse
extension ou exérèse régionale de principe ou de nécessité
« Opérateur-dépendance » 2 aberrations des sens
– perte du relief– inversion du geste
Acquisition gestuelle cœlioscopique et vision plane– Training– progressivité du geste technique– appréciation volume souplesse couleur
Apprentissage volontaire– Théorique– Pratique– compagnonnage
Contraintes économiques
Consommation de matériel
Espace-temps
Pourtant le Tiers-monde s ’y intéresse !
– Minimal invasion– Ambulatoire, séjour raccourci– Diminution des soins post-op
MATERIEL
Salle OpératoireTable
Matériel AnesthésieInstrumentation
SALLE OPÉRATOIRE Classique, polyvalente
Éclairage ambiance, scialytique
Fluides : aspiration, oxygène, CO2!
Alimentation électrique : circuits séparés
Table opératoire multifonction– Orientable dans tous ses axes– Abord périnéal– Radio-transparente– hauteur de plateau < 73 cm– Aux normes pour les patients obèses
MATÉRIEL D’ANESTHÉSIE
Respirateur Capnographe : obligation légale Moniteurs : pouls, TA, ventilation….
Circuit Fermé
Chariot de petit matériel
COLONNE “VIDÉO“ Rack vertical, mobile mais stable Moniteur Insufflateur Moniteur de caméra Lumière froide Port USB, Vidéo-reprographe, … Echo-laparoscope Réserve de CO2
Protection des appareilset du câblage électrique
Boite coelioscopique standardMatériel Autoclavable
Petite instrumentation cutanée
Tubulures et raccords (5mm)
Compresses endoscopiques
– 5*5 non tissées
– repère radio-opaque
Trocarts
Instrumentation manuelle cœlioscopique
Optique et câble de lumière
Instrumentation manuelle cœlioscopique
Standard 5 mm– 2 pinces à préhension souples et atraumatiques– instrument dissecteur– ciseau courbe ±coagulant– crochet– pince hémostatique fine– porte-aiguille (mors courbe)– canule aspiration= écarteur
Complément 10 mm– ciseau de Metzenbaum long– dissecteur– pince à clip
Trocarts Réutilisable à mandrin métallique
ouUsage unique dit de “sécurité “ (pointe ou gaine rétractable)
Exigences – coulissement sans résistance, n’altérant pas gainage– extraction (compresses)– exsufflation– blocage à l ’extraction pariétale– simplicité (magnétique)
TROCART
First entryTROCART
Exigences concernant l’instrumentation cœlioscopique
Simple Ergonomique Solide Sans danger
viscères– Gainage– Préhension viscérale
Normalisée
Irrigation Lavage Aspiration Aspiration centrale Fluides réchauffés
– sérum physiologique– bétadine diluée– H2O, cytotoxiques
Pression irrigation– Déclivité– poches à sang– pompes à galets …
Contrôle à la canule: manuelle ou électronique Canule 5 mm = limitation diamètre des raccords
Aspiration Lavage Electrique
Instrumentation de Viscéro-synthèse
Adaptation de l ’instrumentation laparotomique
Linéaire coupante
– 35, 45 mm
– Ø 12 mm
– Ouverture des mors
Circulaire
– Idem
– Manche>long
Bistouri ultrasonique (bus)
Effet de “cavitation“ et de coagulation protéique
Hémostase ø 2-3mm Effet thermique de proximité < à celui
électrique mono ou bipolaire Aucun risque de diffusion
Arguments négatifs– Prise en main longue– Dissection aléatoire
Energie de l’avenir !
BUS
Bistouri ultrasonique (bus)
Fils
Idem open Aiguille « composite » Nœuds extra
– Endo-holder (Leroy)– Endo-stich (Merlin)
Autres
Sac d ’extraction (Coût, Épuisette, solidité)
Aiguilles ponction (Minz) Cathéter biliaire (Pince d’Olsen)
Echo-laparoscope Amplificateur de brillance Porte-optique, porte-instrument
EASOP Porte-optique à commande vocale
Echo-laparoscopeEcho-laparoscope
Mobilier Respirateur + 1 chariot Table opératoire 1 ou 2 colonnes vidéo (2ème moniteur, LVBP) 1 ou 2 générateurs d ’énergie (irrigation-lavage) 2 tables d ’instrumentation (cœlio+laparo) 1 ou 2 tables à servir Catgutier, Écritoire Aesop Amplificateur de brillance
Équipe Opératoire Habituelle
Anesthésiste
Opérateur + aide (instrumentiste)= 4 mains donc 4 ports
Infirmière circulante
Minimum 4 personnes
Salle opératoire
Grande
> 35 m2
Installation du Patient
Hypothermie = matelas chauffant, couverture soufflante, réchauffeur de gaz
Possibilité de conversion à tout moment = champ xypho-pubien +++ et table laparotomie prête
Installation du patient Abord Sus-mésocolique
– french position– bras long du corps coté colonne– procubitus
Abord Sous-mésocolique– 2 bras long du corps (prolongateur perf.)– cuisse légère extension– Trendelenburg = épaulières– champ périnéal– accès aux épaules
Installation de l ’opérateur
opposition et face au site opératoire table basse, coudes pendants ( hauteur pied
table électrique) main droite : instrument dissecteur main gauche : préhension à main droite table autonome d ’instruments
cœlioscopiques au pied, coté colonne, BE et/ou BUS et/ou
Ligasure
Installation de l ’aide
Selon intervention
Gestion– système optique– instrument préhension exposition
(assis)
Au total : autant de trocarts que de mains
Minimum 3 portsMoyenne 4Maximum 5
Installation des Instruments Câbles et tubulures
– répartis sur le patient + poche latérale– fixées par autocollants– 2 contingents séparés (branchement mural sur circuit séparé)
• Caméra• BE
Colonne : visibilité moniteur et insufflateur opérateur et anesthésiste
( 2° moniteur aide)
Instrumentation manuelle sur table autonome
Drapage
Création de l ’espace de travail
Seul temps dangereux
La mise en place du premier trocart s ’effectue à l ’aveugle soit– sans pneumo– avec pneumo– par une mini lap – Avec contrôle visuel
Open laparoscopie
Dite de “Sécurité“ pénétration sous contrôle visuel– mini-incision 1 ou 2 cm, introduction trocart
optique,puis insufflation– exiguïté, Obèse – étanchéité ?– Espaces pré ou retro (ballonnet d ’expansion)
Sujet très controversé, AFC 99 pas de différence
Pneumopéritoine à l ’aiguille
Classique, temps crucial aveugle qui se doit d’être méthodique
Veress, Palmer, usage unique = vérifier aiguille Moucheture cutanée = ombilic, Hypochondre G Contrôle tactile de la traversée pariétale Contrôle de la position intra-péritonéale:aspiration,
puis injection 10cc air Insufflation progressive - contrôle permanent des
pressions < 12 mm Hg 1er Trocart (optique) dés > 2 litres
Ombilic
Site fréquent Aiguille PNO, ou Trocart Optique
L4
Bifurcation Aorte L4L5
Axe vertical distance Omb/Aorte = 2cm
Axe antéro-postérieur distance Omb/Aorte = 1/3 diamètre antéro-postérieur (20 cm)
Fréquence des accidents vasculaires
Ombilic
- L4- Ombilic-aorte = 1/3 diamètre antéro-postérieur - Enfant, maigre !!!!
Implantation des Trocarts Déterminée par l’objectif opératoire, tient compte
– retrait de ± 20 cm (jamais à l’aplomb viscère concerné)– procédure technique– position et confort de l ’opérateur
Cône de travail = Triangulation– convergence vers le site– éviter vaisseaux pariétaux (épigastrique)– écartement ≥90 et <180° – distance instrumentale interne 1/2 à 2/3
Optiques indirects 30 ou 45°– limitent le tricotage en action rapprochée– restituent un peu la profondeur– choix préférentiel
Règles d ’introduction des trocarts
Incision cutanée suffisante (pli) Limitation pénétration index Action de rotation Pénétration perpendiculaire avec trajet en
baïonnette Contre-pression abdominale Contrôle visuel Éviter direction des gros vaisseaux
Il n’y a pas de trocart de sécurité
Trocarts opérateurs
Introduits sous contrôle visuel– vaisseaux pariétaux– viscères sous-jacents
Diamètre choisi : 5, (10), 12 mm selon prévision intervention
Nombre 3 à 5
Diamètre des Trocarts
Choix des diamètres de Trocart doit tenir compte
des instruments (agrafeuse, suture automatique, fils...)
latéralité opérateur– Trocart optique 10 ou 5– Trocart de préhension 5– Trocart instrumental 12 (usage unique)
Détermination initiale personnalisée irréversible
Exposition
Résultat combiné– curarisation profonde et continue jusqu’à la fin
intervention– maintien espace de travail ou du PNO ≤ 12 mm Hg– manœuvres viscérales
Suspenseur de paroi, substitution partielle au PNO et à ses conséquences ou risques– effet tente avec espace plus limité– contusion pariétale
Manœuvres d ’exposition viscérale Réduction de la masse viscérale
– aspiration gastrique, sondage vésical, préparation colique
Refoulement– statique par inclinaison table– actif rangement épiploon et des anses intestinales
Suspension Transpariétale utérus, annexe, sigmoïde
Ponction (bactério, cyto) hydrocholécyste, KO (dissémination bactérienne ou tumorale)
Rétraction– interne pince, canule, compresse– rétracteur palmé(10), “malléable “ (5)– externe tuteur vaginal, rectal
Adhésiolyse
Exploration Viscérale
Simultanée exposition, systématisée (second look)
Visuelle et instrumentale– limitée (foie)– plus performante (coupole)
Prélèvements cytologiques et bactériologiques Echographique
L’absence de palpation= moins exhaustive que l’open
DissectionIdentique à l ’open chirurgie
Anatomique, avec recherche des plans de clivage
Coupe, traction plus coagulation, coupe coagulante
Dissection pneumatique et hydrodissection
BUS ou ligasure
Hémostase Préventive > curative
Modalités- coagulation électrique ou ultrasonique- fils, clips (5 ou 10 mm) résorbables ou
métalliques- agrafage vasculaire
Élimination du sang est impérative- pollution rapide de l ’image (rouge)- irrigation-lavage sérum chaud- tamponnement compresse
Contrôles vasculaires
Clips – métallique ou résorbable– 5, 10, 12mm– serrage axial, transversal– rechargeable…
- prise complète Ligatures
– Nœuds extra-corporels: grossiers, lents mais fiables
– Nœuds intra-corporels : idéal, idem open Agrafeuse vasculaire
“Béquilles“
Ligatures facilité, coût, – Boucles préformées: endoloop
– Nœuds extra-corporels (ESS Leroy)
Suture : endo stich
Sutures Mécaniques Cœlioscopiques
Linéaires manuelles- points séparés extra ou intra selon fragilité organe- surjets bloqués boucles, nœuds ou agrafes- aiguillées spécifiques
Linéaires mécaniques 35, 45, 60 mm
Circulaires mécaniques idem open
Fin d ’Intervention Lavage péritonéal (révision)
sérum chaud, bactériostatique, cytostatique
Drainage discutéadhésiogèneselon intégrité péritoineRedon lame
Contrôler à vue extraction des trocarts
Exsufflation complète
Suture aponévrotique des orifices ≥ 10 mm
Conversions “Coup d ’œil“ initial avant toute décision ou geste
En cours d ’intervention face– impossibilité technique– complication non maîtrisable en cœlio
• Hémorragie• plaie viscérale
– durée interventionnelle (3 h)
Laparotomie = agrandissement de nécessité, mesure de prudence et non d ’échec
Complications de la procédure cœlioscopique (1)
1- Instrumentalesaiguille, trocart, ciseaux, pince..perforation vasculaire ou viscère creux
Prévention par contrôle– du geste instrumental– de la qualité de l’image vidéo– de la propreté du champ opératoire
douceur du gestedissection anatomiquerévision terminale
Complications de la procédure cœlioscopique (2)
2- Nécrose de coagulation Électrique (monopolaire)– défaut gainage corps instrument– courant diffusion clip, trocart– Excès– pace-maker– place future de la bipolaire et du BUS ou
Ligasure– expression secondaire ++
Complications de la procédure cœlioscopique (3)
3- Pneumopéritoine
insufflation directe d’un organe
insufflation dans la paroi
insufflation vasculaire (embolie gaz)
par décurarisation intempestive :
•hyper pression et diffusion au niveau des points de fuite: paroi, plèvre, médiastin, veine (pelvis)
Conséquence Hypercapnie
Complications de la procédure cœlioscopique (4)
4- Contaminations
bactérienne (lumière digestive fermée) cellulaire
– respect des règles carcinologiques– manipulation = exfoliation¢– lavage péritonéal et drainage– protection pariétale
Complications post-opératoires
Précoces : tout douleur > 24 h suspecte est une complication de la cœlioscopie méconnue
Secondaires– consécutifs aux gestes viscéraux– électriques
hernies orifices de trocart– 10 = 0,23%– 12 = 3,1%
Réinterventions– cœlio ou laparo– degré distension viscérale – technicité
CONCLUSIONS
Pas de Cœlioscopie sans risque
Pas de parallélisme pariéto-viscéral
Pas d ’improvisationéviter la banalisation !
Patience, rigueur…entraînement
Collaboration : équipe opératoire, spécialités