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1
A. Laffitte-Rigaud Y. Coicaud
![Page 2: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/2.jpg)
1) Définition traumatisés crâniens sévères: TCS
2) Epidémiologie
3) Pronostic des TCS
2
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TCS = GCS ≤ 8
Définition TCS
3
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Epidémiologie
• Hommes
• Age: 15 à 35 ans
• Etiologie: – 50% AVP,– 15 à 30% de chutes,– 16 à 22% armes blanches et armes à feu
• 70 % TCS: polytraumatisés (thoracique, abdominal, extrémités)
4
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Coma prognisis USTCDB European HITII Hôpital NORD
study (1970-76) 1984-1987 1991-1992 1992-1998
Décès 53% 43% 27% 29%
Patients végétatifs 9% 16% 13% 11%
Bonne récupération 38% 41% 60% 60% neurologique
Pronostic des TCS
Arrivée du scanner
5
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6
![Page 7: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/7.jpg)
Hémodynamique cérébrale
1) Loi de Monroe et Kelly
2) Définitions
3) Eléments vitaux du cerveau
4) Auto régulation cérébrale
5) Cercle de Rosner
7
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Loi de Monroe et Kelly
• Boîte crânienne inextensible
• V sang (3%) + V cerveau (88%)+ V LCR (9%) = cste
• Si un ou plusieurs de ces V : HTIC
8
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Courbe de pression-volume de Langfitt
Phase de compensation
PIC (mm Hg)
Volume (ml)
V
P
40
30
20
10
9
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Quelques définitions
• PPC: pression de perfusion cérébrale = pression avec laquelle le sang pénètre dans le cerveau = 60-70 mmHg chez le TCS
• PAM: pression artérielle moyenne =(pression systolique + 2×pression diastolique)/3
• PIC : pression intracrânienne < 15 mm Hg
PPC = PAM - PIC
• HTIC: Hypertension intracrânienne > 20 mm Hg et qui persiste
• Engagement: mouvement des structures anatomiques du cerveau dans une direction
10
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Quelques définitions
• DSC: Débit sanguin cérébral (Doppler transcrânien)
• RVC : résistance vasculaire cérébrale
• DSC = PPC / RVC
Sonde
11
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Les éléments vitaux du cerveau
• Oxygène
• Sucre
• DSC satisfaisant
12
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50 150
Auto régulation cérébrale
70
Ischémie
hyperhémie
DSC
PPC = PAM – PIC
13
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Cascade de Rosner: aggravante
14
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Cascade de Rosner: bénéfique
15
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16
![Page 17: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/17.jpg)
Cascade physiopathologique
• Lésions primaires dues aux traumatismes (hématome, contusions, plaies du scalp, embarrures, fractures du rocher…)
• Lésions secondaires de 2 types:
– Lésions secondaires d’origine centrale– Agressions cérébrales secondaires
d’origine systémique = ACSOS
17
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Hématomes ContusionsLésions axonales
Mort neuronale
Lésions secondaires d’origine centrale
Lésions primaires
ACSOS
HTICŒdèmeHématomeHydrocéphalie
Vasospasme Epilepsie
HypoTAHypoxémieHyper/HypocapnieHyper/hypoglycémieHyperthermieHyponatrémieAnémie
Ischémie
18
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19
![Page 20: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/20.jpg)
En luttant contre les ACSOS
20
![Page 21: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/21.jpg)
Lutter contre les ACSOS
• Hypoxie (délétère pour les C neuronales qui ont besoins O2)
• Hypotension ( PPC, vasodilatation, PIC)
• Hypercapnie (vasodilatation, PIC)
• Hypocapnie majeure < 30 mmHg (Vasoconstriction majeure, ischémie)
20 80
PCO2 mmHg
DSC
Ischémie
hyperhémie
21
![Page 22: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/22.jpg)
Lutter contre les ACSOS
• Hypoglycémie ou hyperglycémie: apport énergétique constant
• Hyperthermie: métabolisme cérébral
• Hyponatrémie: Œdème cérébral
• Anémie: Hb <10g/ dL (moins Hb, moins bonne oxygénation)
22
![Page 23: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/23.jpg)
Lutter contre les ACSOS
OBJECTIF : « NORMO TOUT ! »
23
Enfin …. PRESQUE !!
![Page 24: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/24.jpg)
En luttant contre l’HTIC
24
![Page 25: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/25.jpg)
Lutter contre l’HTIC
• Mettre le cerveau au repos: sédation, analgésie (lutter contre la douleur et l’agitation qui majore la consommation d’O2)
• Favoriser le retour veineux jugulaire (positionnement: 10 à 30°, tête dans l’axe +++)
• Lutter contre les ACSOS (hypoTA, hypercapnie)
• Osmothérapie: pour lutter contre œdème
• Chirurgie: évacuer hématome, drainage du LCR, craniectomie
25
![Page 26: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/26.jpg)
La DVE: dérivation ventriculaire externe
DVE: drainage du LCR donc baisse PIC
V cerveau + V sang + V LCR = constante
26
![Page 27: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/27.jpg)
27
![Page 28: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/28.jpg)
Cas concret: J+O Samu
• Julien 19 ans: chute de ski, dévale barre rocheuse (20m), pas de casque
• A l’arrivée du SAMU:
– Neuro: G8 R3/R3 décision IOT + hypnovel, sufentanyl
28
SCORE DE GLASGOWYEUX Spontanée 4
A l'appel 3
A la douleur 2
Nulle 1VERBAL Orienté 5
Confus 4Incohérent 3
Incompréhensible 2Aucune réponse 1
MOTEUR A la commande 6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté 5Evitement 4
Stér. Flexion 3Stér. Extension 2Aucune réponse 1
Score total : 8
![Page 29: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/29.jpg)
Rappel sur le Glasgow
• Glasgow coma scale
• Développé par Teasdale et Jennet à l’institut neurologique de Glasgow pour PEC pré hospitalière des TC
![Page 30: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/30.jpg)
Objectifs
• Evaluer la CONSCIENCE
• Coter la profondeur d’un coma
• Transmettre informations fiables d’examinateurs en examinateurs
![Page 31: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/31.jpg)
Conditions idéales
– Déchoqué
– Stable
– Réchauffé
![Page 32: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/32.jpg)
L’échelle
• Va de 3 (coma profond) à 15 (consciente)
• 3 critères:
– Ouverture des yeux– Réponse verbale– Réponse motrice
• On côte la meilleure réponse obtenue avec le plus petit stimulus possible
![Page 33: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/33.jpg)
SCORE DE GLASGOW
YEUX Spontanée 4
A l'appel 3
A la douleur 2
Nulle 1
VERBAL Orienté 5
Confus 4
Incohérent 3
Incompréhensible 2
Aucune réponse 1
MOTEUR A la commande 6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté 5
Evitement 4
Stér. Flexion 3
Stér. Extension 2
Aucune réponse 1
Score total :
Orienté: dans le temps et l’espace
Incohérent: mots compréhensibles,
conversation impossible
Incompréhensible: gémissements grognements
VERBAL
Confus: conversation possible mais signe de confusion ou de DTS
![Page 34: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/34.jpg)
SCORE DE GLASGOW
YEUX Spontanée 4
A l'appel 3
A la douleur 2
Nulle 1
VERBAL Orienté 5
Confus 4
Incohérent 3
Incompréhensible 2
Aucune réponse 1
MOTEUR A la commande 6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté 5
Evitement 4
Stér. Flexion 3
Stér. Extension 2
Aucune réponse 1
Score total :
Orienté: le Mt de flexion tend à faire disparaitre la
cause de la douleur
Evitement: pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face
à l’agression
Flexion stéréotypée: MS réponse en flexion lente; MI:
extension = décortication
MOTEUR
Extension stéréotypée: MS hyper extension et rotation interne; MI: extension et flexion plantaire =
décérébration
![Page 35: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/35.jpg)
En pratique
• On progressera dans cet ordre:
– Observation
– Stimulus verbal (bonjour, ouvrer les yeux)
– Stimulus sensitif (lui prend la main)
– Stimulus douloureux (pression unguéale, sus orbitaire, manœuvre de Pierre Marie et Foix : 2 membres
![Page 36: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/36.jpg)
Rappel: le réflexe photomoteur:
• = Contraction pupillaire par stimulation lumineuse
• Surveiller taille, symétrie et réactivité
• Le + important chez le TC durant toute la prise en charge
36
![Page 37: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/37.jpg)
Cas concret: J+O Samu
• A l’arrivée du SAMU:
– Pose de 2 VVP gros calibre et remplissage avec Nacl 0,9% débuté, 500 Mannitol 20%
– Scope: HDM stable (PAM = 80) , tachycarde 110, capno à 42 mmHg
– Minerve et matelas coquille (respect axe tête, cou, tronc)
37
![Page 38: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/38.jpg)
38
![Page 39: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/39.jpg)
39
![Page 40: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/40.jpg)
40
![Page 41: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/41.jpg)
J+0: Déchoquage
• Arrivée au déchoquage 45 min
• Bilan biologique complet + carte de groupe + RAI + vérification des VVP
• Hémocue = 9g/dl :transfusion par réchauffeur à sang de 3 CGR O-
• HDM: PAM = 90 mmHg ,tachycarde 125, hypothermie à 34,O°C (sérum salé chaud + réchauffeur externe)
• Respiratoire: VAC (550 Vt, 20 Fr, 50%FiO2, I/E ½): Sat 98%, auscultation pulmonaire OK
• Multiples dermabrasions, plaie du scalp suturée
ANEMIE = ACSOS
41
![Page 42: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/42.jpg)
J+0: Déchoquage
• Neurologique: apparition anisocorie A4/R1
• Doppler transcrânien
• Osmothérapie: solutions hypertonique permet à l’eau extracellulaire de passer vers le milieu vasculaire (diminue œdème)
– Mannitol 20% O,5 à 1g/kg (de 150 à 300 ml pour 60 kg) avec tubulure de précision ou
– Sérum salé hypertonique (7,5g 100ml): efficace R1/R1 • Attention EI: polyurie et hypokaliémie : penser à compenser
• Body scanner urgence (départ avant 30 min)– HSD de la partie postérieure du cerveau non chirurgical– HSA minime– Fracture K11 droite– Fracture cheville + poignet droit – Rachis RAS : ablation minerve
ENGAGEMENT
42
![Page 43: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/43.jpg)
43
![Page 44: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/44.jpg)
44
![Page 45: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/45.jpg)
J+0: Réanimation
• Patient équipé: VVC, KT artériel (PAM), capteur de PIC, SAD, IOT, sonde œsophagienne pour T° , SNG, scope
• Surveillance PPC en continue• Obj: PPC (60 à 70mmHg) = PAM – PIC
45
![Page 46: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/46.jpg)
46
![Page 47: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/47.jpg)
47
![Page 48: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/48.jpg)
J+0: Réanimation
• Tour constante horaire, surveillance neuro (pupillaire +++++++++) / 30min, diurèse (risque de diabète insipide), glycémie, température.
• Patient sédaté sous hypnovel, sufentanyl
• Installation: 30°, rectitude tête coup tronc pour favoriser le retour veineux jugulaire
• Tour : – HDM: PAM = 75, PIC = 20 et donc une PPC à ……?
– Hyperglycémie (ACSOS): 10,2 mmol/L mise en route PSE Umuline + Dextro par 2 heures
HYPOTENSION = ACSOSHYPERGLYCEMIE = ACSOS
PPC = 75 -20 = 55
mise en route de noradrénaline
48
![Page 49: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/49.jpg)
J+2: Réanimation
• Sat = 91%– Vérification pince à sat, surveillance marbrures, aspirations– GDS: montre hypercapnie (PCO2= 48 mmHg) + hypoxie
(P02=90mmHg) + aug. PIC– Changement paramètres ventilatoires – GDS une heure après: normalisation
• A la toilette: PIC monte d’un coup passe de 20 à 50– Vérification pupille, positionnement tête– Ne sera tourné qu’une fois par jour (risque escarre)– Mis sous barbiturique (penthotal) pour diminuer l’activité cérébrale au
maximum– Planification IDE:
• Regrouper les soins au maximum (aspiration, dextro, mobilisations)• Limiter les visites• Laisser dans le noir• Limiter le bruit dans la chambre
ACSOS
49
![Page 50: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/50.jpg)
J+5: Réanimation
• PIC à 50 depuis une heure, anisocorie, solutés hypertoniques non efficace
• Scanner en urgence: poussée d’œdème
• Appel neurochirurgien: bloc en urgence pour craniectomie décompressive– Préparation étiquette, carte de groupe, RAI,
scope, respirateur– Précaution: ne pas tourner du côté de la
craniectomie (affiche) + réglage alarme
50
![Page 51: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/51.jpg)
51
![Page 52: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/52.jpg)
52
![Page 53: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062717/56812a9d550346895d8e5bbd/html5/thumbnails/53.jpg)
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Vidéo
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J+8
• Bilan bio: hyponatrémie 133 mmol/L– Rajoute Na dans perf sur PM– Contrôle natrémie 4 heures après : 139mmol/L
• Hyperthermie 38°C– Vérification points de ponction– Bandelette urinaire +/- ECBU– Hémocultures, CBT– Perfalgan 1g X 6 heure– Découvert, température de la chambre baissée
• Neurologique:– PIC stable = 12 A1/A1 : arrêt penthotal
HYPONATREMIE: ACSOS MAJORER L’OEDEME
HYPERTHERMIE: ACSOSAUGMENTE METABOLISME CEREBRAL
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J+15
• HDM : stable
• PIC < 15 mmmHg
• Décision d’arrêt de la sédation :– pas de réaction motrice – Réflexes de toux aux aspirations trachéales– Pupille R2/R2, G3
• Mains attachées: risque d’extubation (sur PM)
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J+18
• ROS + : serre la main, ouvre et ferme les yeux à la demande
• Surveillance neurologique complète: pupille, ATICE, motricité, sensibilité
• Explication de l’accident
• Ablation du capteur de PIC
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J+20
• ROC +
• G11
• Agité
• Décision extubation: relais avec lunettes O2 2L, saturation à 97%
• Neuro: mutisme mais réponse motrice adaptée
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J+25
• Julien est de + en + vif
• Reste agité: il arrache sa SAD, sa SNG
• Test déglutition: OK /reprise alimentation légère
• Confection d’un casque par ergothérapeute pour protéger le cerveau (au vu de la craniectomie)
• Mise au fauteuil, marche avec kiné
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J+30
• Part en service de rééducation, il y restera trois mois
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4 mois
• Pris au bloc opératoire pour refaire son volet osseux
• Hospitalisé une semaine en neurochirurgie
• Evolution neurologique favorable: arrive à lire, écrire compter, ralentissement psychomoteur
• Continue la rééducation à domicile: kiné, orthophoniste
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1 an
• A repris l’école
• Présente des difficultés de mémorisation, lenteur
• Ses parents parlent de légère modification de son humeur: plus irritable
• Compte bien reprendre le ski dés que la neige sera au rendez vous …. Avec un casque!
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Autres évolutions possibles
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Evolutions négatives
• Coma végétatif : – Ouverture des yeux sans suivi du regard– Parle pas– Pas en relation avec l’extérieur– Conserve une activité cérébrale qui commande les fonctions vitales de base
(respiration, élimination, parfois déglutition)– Alimenté par gastrostomie– Spasticité, position vicieuse
• Engagement cérébral: Mt des structures anatomiques du cerveau dans une direction (souvent vers le tronc cérébral)– Disparition progressive des réflexes du tronc cérébral
• Mort encéphalique (+/- PMO)
• Décès
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Les réflexes du tronc cérébral
• De haut en bas on trouve:
– Réflexe cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire
– Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire
– Réflexe oculo-céphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
– Réflexe photomoteur
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– Cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne (sérum phy, pas la compresse)
– Réflexe massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière
– Réflexe oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête
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– Réflexe toux : à surveiller lors des aspirations trachéales
– Réflexe oculo-cardiaque: ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires
– Ventilation spontanée
Ces réflexes disparaissent les uns après les autres en cas d’engagement du tronc
cérébral.
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ARTERIOGRAPHIE
Artériographie normale
Mort encéphalique 69
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Merci de votre attention … et porter un casque!
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