Le 19 septembre 2016 Hopital Plató Barcelone
Prise en charge du paludisme
Présentation
DR ALIOUNE BADARA POUYE Médecin urgentiste-paludologue
EPS Youssou Mbargane
PEC du PALU Hopital Plato
1. Généralités 1. Définition
2. Intérêt
3. Physiopathologie
2. Formes cliniques 1. Paludisme simple
2. Paludisme grave
3. Traitement curatif 1. Buts
2. Moyens
3. Indications 1. Paludisme simple 2. Paludisme grave
4. Chimio prophylaxie du voyageur
5. Conclusion
Plan
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Maladie parasitaire fébrile due à des
hématozoaires du genre Plasmodium •P. malariae (Laveran, 1881)
•P. vivax (Grassier et Feleti, 1890)
•P. falciparum (Weich, 1897)
•P. ovale (Stephens, 1922)
•P. knowlesi (Knowles et Das Gupta, 1932)
Transmise par l’anophèle femelle
Généralités Définition
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Epidémiologique: Problème de santé
publique Première parasitose mondiale, prédomine en milieu tropical et subtropical Endémie étroitement liée à la pauvreté ↓ Morbidité et mortalité Rapport OMS 2015:
214 millions de cas de paludisme 438 000 décès
Généralités Intérêt
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Généralités Intérêt
Pays à transmission active du paludisme en 2013 dans le Monde
Control Elimination Pre-elimination
World Health Organisation. 2013 Global Malaria Mapper. www.who.int/
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Pronostique: urgence médicale Impact socio économique
Diagnostique: facilité par TDR Thérapeutique: CTA, artésunate injectable
traitement de choix Nouveaux objectifs mondiaux pour le
vaincre: baisser morbidité et mortalité de 90% d’ici
2020 Eliminer la maladies dans 35 pays autres
d’ici 2030
Généralités Intérêt
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Généralités Physiopathologie
• Facteurs influençants:
– Schizogonie erythrocytaire
– Espèces plasmodiales
– Niveaux d'immunité de l'hôte,
• Autres facteurs (Plateau technique,accès aux soins …
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Conséquences
• Variétés d’effets clinique
– Parasitémies asymptomatiques
– Formes simples
– Paludisme grave
Généralités Physiopathologie
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Accès simple
Éclatement hématies
Substances
pyrogènes Fièvre Éclatement
rosaces
Hémolyses Subictère
Splénomégalie
hépatomégalie
Anémie
Hyperactivité et congestion foie et rate
Généralités Physiopathologie
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Défaillance d’un ou plusieurs organes
Hématies parasitées
Hypo perfusion d’organes : Anoxie tissulaire
Théorie mécanique : Séquestration par cytoadhérence(P. facilparum)
Accumulation de macrophages - Altération des cellules endothéliales (P. vivax) Syndrome de détresse respiratoire aiguë (Pneumonie interstitielle)
Théorie humorale Activation des Macrophages libération de Cytokines
(TNFα, IL1, IL2, INFγ)
Thrombopénie d’origine dysimmunitaire
Généralités Physiopathologie Paludisme grave
SNC, poumons, reins…..
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2 types de tableaux cliniques :
Accès simples: primo invasion et
accès intermittents;
Formes graves : paludisme
grave et autres formes
compliquées
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Sujet neuf, non immun Signes: embarras gastrique fébrile
Fièvre sans périodicité +++ Céphalées Myalgies Troubles digestifs: Herpès labial, diarrhée, vomissements Hépatomégalie
Accès de Primo-invasion
Formes cliniques simples
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Stade de frissons : 1heure T° 39°C, TA pincée
Grosse Rate
Stade de chaleur : 3-4 heures T° 40-41°C, Peau sèche et brûlante
Diminution du volume de rate
Stade de sueurs : 2-4 heures Profuses
Chute de la température
Accès intermittent ou de reviviscences schizogoniques
Formes cliniques simples
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Symptomatologie pas toujours aussi typique
et bien rythmée.
Facteurs pouvant modifier tableau clinique :
automédications et traitements mal conduits
terrain du patient (sujet âgé,
hémoglobinopathies...)
espèces plasmodiales
Accès intermittent Formes cliniques simples
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Fièvres tierces bénignes et malignes
–P. falciparum
–P. ovale
–P. vivax
Fièvre quarte –P. malariae
Fièvre quarte
Tierces malignes et bénignes
Formes cliniques simples
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Principale caractéristique: (Est
considéré comme paludisme simple, tout cas
de fièvre sans signes de gravité avec une
confirmation biologique (TDR ou GE/FS).
Pas de spécificité
Formes cliniques simples
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Diagnostic différentiel Grippe Hépatite virale Fièvre typhoïde Méningite Bactériémie Infection ORL (Otite, Sinusite, Angine) Borréliose Infections canalaires (Pyélonéphrite, Angiocholite)
Arboviroses FHV
Formes cliniques simples
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Tout cas de paludisme confirmé
par (Goutte épaisse ou TDR
positive)
avec présence d’un ou de
plusieurs signes de gravité.
Paludisme grave
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Critères du paludisme grave (rev 2015) Présence d’un seul de ces critères, clinique ou biologique, associé à la présence de formes asexuées de P.
falciparum, P. knowlesi et P. vivax dans le sang en zone d’endémie
Cliniques
Troubles de la conscience Score de Glasgow modifié ≤ 11 {9, 2000}chez le patient > 5 ans Score de Blantyre < 3 chez l’enfant ≤ 5 ans
Convulsions répétées ≥ 2 convulsions / 24 heures (malgré prescription antipyrétique)
Prostration Faiblesse généralisée (si une personne est incapable de s’assoir, de marcher ou de boire sans assistance)
Ictère Clinique ou biologique (bilirubine > 50 μmol/L ou 3mg/dl avec densité parasitaire > 100 000/ L pour P. falciparum et > 20 000/ L pour P. knowlesi)
Hémoglobinurie macroscopique
Urines rouges foncées ou noires ou coca cola*, à la bandelette Absence d'hématurie microscopique
Etat de choc (Collapsus circulatoire)
Temps de recoloration des ongles > 3 sec ( pression sur les tissus mous avec le pouce ou extrémités froides enfants et adultes Tension Artérielle Systolique (TAS) < 80 mm Hg chez l'adulte TAS < 70 mm Hg chez l'enfant
Œdème pulmonaire FR > 30 cycles/min, ± tirage sous-costal et râles crépitants, confirmé par radiographie thoracique ou Saturation en O2 <92%
Saignement anormal Répété ou prolongé (épistaxis, gingivorragie, sites de ponction veineuse, hématémèse, mélaena …. ) PEC du PALU Hopital Plato
Critères du paludisme grave Présence d’un seul de ces critères, clinique ou biologique, associé à la présence de formes asexuées de P.
falciparum, P. knowlesi et P. vivax dans le sang en zone d’endémie
Biologiques
Anémie palustre grave Adulte : Hb < 7 g/dL ou Hte < 20 % (femme enceinte < 8g/dl)* Enfant : Hb < 5 g/dL ou Hte < 15% Avec une densité parasitaire > 10 000 / L)
Hypoglycémie Glycémie < 2,2 mmol/L (0,40g/L)
Acidose métabolique Déficit en base > 8 mEq/L , si non disponible pH < 7,35 ou bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L, Lactate plasmatique ≥ 5 mmol/L (signes cliniques de détresse respiratoire : respiration rapide, profonde, difficultés respiratoires)
Insuffisance rénale Créatininémie > 265 μmol/L (30 mg/L) ou Azotémie > 20 mmol/l (ou > 0,27 g/L), diurèse < 400 mL/24h chez l'adulte (< 12mL/kg/24h chez l'enfant) après réhydratation
Hyperparasitémie P. falciparum > 4% (> 100 000 /µl) chez un sujet non immun P. knowlesi > 0,8% (> 20 000/µl) P. vivax avec aucun seuil de densité parasitaire
- WHO - Guidelines for the treatment of malaria – 3rd edition. 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf?ua=1&ua=1 - Sénégal. Directives Nationales de prévention et prise en charge du paludisme. DGS/DLCM Août 2013 24 pages
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Classiquement, Formes graves, apanage des sujets non
immuns
En pratique, paludisme grave de l’adulte , une réalité:
perte de l’immunité urbanisation non contrôlée variations climatiques,
Paludisme grave
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Adultes exposés : Ceux vivant dans les zones de faible endémicité
Ceux qui reviennent dans des zones de forte
endémicité après une longue absence (> 6 mois)
voyageurs venant de régions faiblement ou non
impaludées
femmes enceintes des régions impaludées,
surtout primipares
Drépanocytaires
Paludisme grave
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Aspects pronostiques Létalité élevée 17-28% [Soumaré et al, 1999,
Eholié et al 2004, Diop et al 2010]
Facteurs de mauvais pronostic Age avancé (≥ 65 ans) [Eholié et al-2004]
Délai d’hospitalisation > 5 jours [Diop et al 2010]
Anémie, Ictère, Profondeur du coma [ Soumaré et al, 1999, Eholié et al 2004, Diop et al 2010]
>2 critères gravité [Rakotoarivelo et al 2009]
Thrombopénie sévère [Rapp et al, COL 01-02, 12e JNI, 2011]
Paludisme grave
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Diagnostic différentiel Accès pernicieux
Arboviroses FHV Encéphalopathies virales Encéphalopathie typhique Méningite Encéphalite Tétanos AVC hémorragique Comas métaboliques
F. chroniques Hémopathies malignes Hémoglobinopathies Bilharziose Kala Azar Trypanosomiase Tuberculose
Paludisme grave
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Buts Eliminer l’hématozoaire du sang Eviter la survenue de complications Prendre en charge les complications
Traitement curatif
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• Moyens – Antipaludiques naturels injectables
Molécules Posologie/dose toutes les 8 heures. Durée 5 jours
CI et Effets secondaires
Dérivés de l’artémisinine
Artésunate (Malacef®) IV ou IM (60 mg/ml),, Ou Artéméther (Paluther®) 80mg/ml
2,4 mg/kg dose de charge à t0, 12 h et à 24 h plus tard, par la suite une fois par jours ce que le patient puisse prendre ces médicaments par voie orale 3,2 mg/kg de poids corporel à l’admission puis 1,6 mg/kg par jour à J2-4.
Biens tolérés Baisse du taux de réticulocytes, élévation transitoire et modérée des transaminases (ASAT/ALAT)
Rectocaps Artésunate
Suppositoires dosés à : 50mg, 100 mg, 200mg, 300 mg et 400 mg
Dose unique de 10mg/kg voie rectale En cas d’expulsion, administrer une 2ème dose
Bien toléré, irritation anale, tr. digestifs
Sels de
quinine
Quinoforme ® Amp 500 mg de
formiate de quinine/2ml soit
87,6% de quinine base
ou
Quinimax®(quinine, quinidine,
cinchonine, cinchonidine)
Ampoules : 125 mg/ 1 ml, 250
mg /2ml, 500 mg/4 ml soit
62,3% de quinine base,
cp 125 mg et 500 mg (81,7%)
25 mg/kg/jour de quinine base répartis en
3 perfusions d’une durée chacune de 4
heures(h) toutes les 8 h
diluée dans du sérum glucosé
hypertonique 10% (SG10), à défaut Sérum
Glucosé isotonique 5% (SG5) à raison
de10ml/kg. Maxi (Adulte) 500 mg X 3/j
relais oral CTA
Vitesse de perfusion > 5mg/Kg/heure
Hypersensibilité, tr .
Conduction intra
ventriculaire, Association
déconseillé avec la
méfloquine
Cinchonisme
Locales: endophlébite,
abcès, algodystrophie
sciatique
Guide pratique : Prise en charge du paludisme grave 3ème Edition OMS 2013. www.who.int/iris/bitstream/10665/87012/1/9789242548525_fre.pdf
Sénégal. Directives Nationales de prévention et prise en charge du paludisme. DGS/DLCM Août 2013 24 pages
Traitement curatif
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• Moyens
– Antipaludiques: CTA (Combinaison Thérapeutique à base d’Artémisinine)
Molécules Associations fixes
Présentation Blister
Posologie et durée du traitement (3 jours)
CI et Effets secondaires
Artéméther-Luméfantrine (A-L) (Artefan®,Coartem ®, Riamet®)
Artéméther 20 mg/ Luméfantrine 120 mg Nourrisson (2-11 mois) kits de 6 comprimés Petit enfant (1-5 ans) : 12 cp Grand enfant (6-13 ans): 18 cp Adulte (14 ans et plus): 24 cp
Artéméther 4 mg/kg PO X 2/j Luméfantrine 12 mg/kg PO X 2/j ou 2 prises orales (PO) /jour
Nausées vomissements, douleurs abdominales, élévation transitoire (ALAT/ASAT) Palpitation, troubles du sommeil, céphalées, prurit asthénie
Atésunate-Amodiaquine (AS-AQ)
(Coarsucam®, Falcimon®)
Blister de 3 comprimés 1-11 mois : A 5mg/AQ67,5mg/cp 1-5 ans : A50 mg/AQ135 mg/cp 6 ans et plus: A100mg/AQ270mg/cp
AS 4mg/kg en 1 PO AQ 10 mg/kg en 1 PO ½ Cp/jour 1 PO 1 cp/jour 1 PO 2-3 cp/j 1 PO
Nausées, vomissements Hépatite, prurit, troubles digestifs, oculaire
Dihydroartémisinine-Pipéraquine Phosphate (DHA-PQ)
(Duo-Cotecxin®)
Cp : DHA 40 mg/PQ320 mg DHA: 4mg/kg/J 1/j PO PQ: 18mg/kg/j 1/j PO 6-1an: ½ cp 1/j PO 2-7 ans: 1 cp 1/j PO 8-13 ans: 2 cp 1/J PO 14 ans et plus : 3 cp 1/j PO
Nausées, diarrhées, prurit, éruption, élévation des transaminases
Guide pratique : Prise en charge du paludisme grave 3ème Edition OMS 2013. www.who.int/iris/bitstream/10665/87012/1/9789242548525_fre.pdf
*Sénégal. Directives Nationales de prévention et prise en charge du paludisme. DGS/DLCM Août 2013 24 pages
Traitement curatif
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Indications: Paludisme simple Recommandations de l’OMS
Règle actuelle = confirmation parasitologique des présomptions cliniques (microscopie ou TDR) avant tout traitement
ACT pour le traitement de tous les cas de paludisme simple à P. falciparum
Traitement curatif
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Indications paludisme simple : Adulte
Artéméther + luméfantrine
Artésunate + amodiaquine
dihydroartémisinine + pipéraquine
Artésunate + méfloquine
artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine
Traitement curatif
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Dans les zones de faible transmission
• Une dose unique de Primaquine 0.25mg/kg (15 mg
pour les adultes) pour reduire le transmission
• Permet Elimination de gametocytes
• test pour le G6PD non nécessaire
Traitement curatif Indications paludisme simple : Adulte
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Indications: paludisme grave Artésunate :
2,4 mg/kg en IV direct, puis 1,2 mg/kg 12 heures après, puis 1,2
mg/kg x 2 par jour pendant 6 jours
Quinine • Voie IV, en perfusion dans sérum glucosé 10 % : 25 mg/kg/24 h
en 3 perfusions, toutes les 8 heures.
Artéméther :
3,2 mg/kg en IM J1, puis 1,6 mg/kg par jour pendant 6 jours
Traitement curatif
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Indications: paludisme grave PRINCIPE DE LA PRISE EN CHARGE
• En milieu hospitalier recommandée • Effectuer prélèvements sanguins
Bilan métabolique : Glycémie, créatininémie, ionogramme sanguin, Transaminases Groupage Sanguin iso groupe, iso rhésus …
Etiologique et pathologie associées : GE/frottis & TDR, Hémoculture, PL… (après scanner ou FO)
• Antipaludiques administrés par voie parentérale • Complications 1er plan (avant traitement spécifique) • Surveillance clinico-biologique primordiale
Traitement curatif
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CHIMIOPROPHYLAXIE DU VOYAGEUR
Février 2014
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME
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DEFINITION
On entend par voyageur le sujet qui vient
séjourner au Sénégal. DIFFERENTS CAS DE FIGURE
• Un sujet neuf n’ayant jamais vécu dans une zone endémique
• Un sujet ayant déjà vécu dans une zone endémique et qui vient d’une zone non endémique après un séjour permanent de plus de deux ans.
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SCHEMAS PROPHYLACTIQUES
Association Atovaquone (250) –Proguanil (100mg)
Formes Dosage
Forme adulte : Comprimé de 250 mg d’Atovaquone et de 100 mg de Proguanil
Forme pédiatrique : Comprimé de 62,5 mg d’Atovaquone et Proguanil 25mg
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SCHEMAS PROPHYLACTIQUES
Association Atovaquone (250) –Proguanil (100mg)
Catégorie d’Age et de Poids Posologie
Adulte et enfant de plus de 40 kg
1 comprimé par jour: 250 mg d’Atovaquone - 100 mg de Proguanil
Enfant de 31 à 40kg
3 comprimés par jour en une seule prise : 62,5 mg d’Atovaquone - Proguanil 25mg
Enfant de 21 à 30 kg
2 comprimés par jour en une seule prise : 62,5 mg d’Atovaquone -Proguanil 25mg
Enfant de 11 à 20kg
1 comprimé par jour : 62,5 mg d’Atovaquone - Proguanil 25mg
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SCHEMAS PROPHYLACTIQUES
Association Atovaquone (250) –Proguanil (100mg)
- Le traitement sera débuté la veille ou le jour
du départ en zone d'endémie. Il sera poursuivi
pendant la durée du risque d'impaludation et 7
jours après avoir quitté la zone d'endémie.
- La durée d’administration ne devra pas
dépasser 3 mois.
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SCHEMAS PROPHYLACTIQUES
Dénomination commune internationale (DCI) Présentation et Dosage
Monohydrate de Doxycycline
Comprimés à 50 mg
Comprimés à 100 mg
Doxycycline
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SCHEMAS PROPHYLACTIQUES
POSOLOGIE
- Adulte et Enfant de plus de 40kg : 100mg/J
- Enfant de moins de 40 kg : 50 mg/J
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SCHEMAS PROPHYLACTIQUES
- La Doxycycline est contre indiquée avant l’âge de 8ans et chez la femme enceinte à partir
du deuxième trimestre (elle expose l’enfant à naître au risque de coloration des dents de
lait).
- La Doxycycline est déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse.
- Précautions à prendre pour l’utilisation de la Doxycycline:
o La prise le soir au cours du repas, au moins 1 h avant le coucher, associée à une
protection solaire adaptée.
o La prise est à débuter le jour d’arrivée en zone à risque et doit être poursuivie
quatre semaines après la sortie de cette zone. PEC du PALU Hopital Plato
RECOMMANDATIONS PARTICULIERES
- La chimioprophylaxie ne dispense pas des mesures destinées à
empêcher les piqûres de moustiques : port de vêtements longs
après le coucher du soleil, insecticides, utilisation de
moustiquaires
- L'utilisation de moyens de prévention n'exclut pas totalement le
risque de paludisme. Toute fièvre importante durant le séjour ou
dans les 4 semaines qui suivent le retour peut traduire un accès
palustre et nécessite une consultation médicale d'urgence pour un
diagnostic précis et un traitement approprié.
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