Prise en charge en dialyse d’une IRA : quelles indications, quels moyens ?
DESC Réanimation Médicale – 2 février 2009Montpellier
Karine Berger (Grenoble) – DES AR
Epidémiologie de l’IRA
Incidence : 210 nouveaux cas / an / mh- < 50 ans : 13 pmh,- > 50 ans : 778 pmh,
1 IRA / 267 admissions hospitalières,
50 % des IRA surviennent au cours de l’hospitalisation,
5 à 25 % des patients traités développent une IRA,
Mortalité : 40 à 50 % mais 40 à 80 % en réa.
Liaňo et coll Kidney Int 1996;50:811-18
Définition de l’IRA (1)
Plus de 35 définitions dans les différentes études,
Nécessité d’harmoniser les définitions :- 2004 : Classification de RIFLE « Acute Dialysis Quality Initiative »,- 2007 : Classification AKI « Acute Kidney Injury Network »,
AKI : diminution de la fonction rénale en 48 h avec :
• Augmentation de la créatinine ≥ 26,4 µmol/L,• ou augmentation de plus de 50 % de la créatinine,
• ou diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant plus de 6 heures, 3 stades de sévérité.
Définition de l’IRA (2)
Endre ZH, ACKD 2008 Jul;15(3):213-21
Diagnostic étiologique de l’IRA
Causes des IRA en réanimation
Etude PICARD / Mehta RL, Kidney Int. 2004 Oct;66(4):1613-21
Objectifs de l’EER au cours de l’IRA Assurer le contrôle hydro-électrolytique et acido-basique,
Epurer les produits du catabolisme azoté,
Faciliter la nutrition,
Eviter ou traiter le syndrome urémique,
Ne pas compromettre la récupération rénale.
EER : hémodialyse intermittente (HDi), hémofiltration continue et hémodiafiltration continue.
Transports moléculaires
Les transferts de masse à travers une membrane semi-perméable se font selon 3 mécanismes :
Diffusion : transfert passif par conduction, gradient de concentration,
Convection : transfert actif par passage simultané de soluté et de solvant, gradient de pression hydrostatique,
Adsorption : transfert sur la membrane, fixation saturable de certaines molécules directement sur la membrane (polyacrylonitrile>autres membranes synthétiques). Dépend de la substance et de la membrane, décroit rapidement dans le temps.
Epuration selon poids moléculaire
Poids moléculaire et clairance
HDi : principe (1)
HDi : principe (2)
HDi : principe (3)
Le dialysat circule à contre-courant au sein de la membrane,
Réservée aux substances de petit PM (du compartiment le plus concentré vers le moins concentré), grandes variations d’osmolalité,
Méthode discontinue (4 à 6 heures), débit sang à 500 ml/min et débit dialysat de 500 ml/min,
CVVHD : débit sang à 500 ml/min et débit dialysat à 150 ml/min,
Augmentation des échanges diffusifs :- Choix de la membrane, - Débit sang (↑),- Augmentation du gradient de concentration de la substance à épurer
(dialysat).
Machines d’hémodialyse
Hémofiltration continue : principe (1)
UltrafiltratLiquide de réinjectionen post-dilution
Gradient de pression hydrostatique qui génère le transfert d’eau et de solutés à travers la membrane,
Hémofiltration continue : principe (2) Débit de solvant entraînant débit passif des solutés qu’il contient,
Eau qui a traversé la membrane = ultrafiltrat (substance de petit PM<5000 daltons comme urée, créatinine),
Efficace pour les substances de PM moyen (>10 kD),
Augmentation des échanges : - Élévation de la PTM (↑ le débit sang, ↓ la pression hydrostatique de
l’ultrafiltrat),- Choix de la membrane, - Réinjection en post-dilution.
Hémofiltration continue : principe (3) Méthodes veino-veineuses,
Débit d’ultrafiltration minimum de 15 à 20 litres par jour (35 ml/kg/h), clairance des petites molécules proportionnelle au débit d’UF,
Compensation par un liquide de « réinjection » ou de « substitution » dont la quantité dépend de la perte hydrique souhaitée,
Réinjection en pré-dilution : en amont de l’hémofiltre, moins de thrombose de filtre, diminue la clairance des petites molécules,
Réinjection en post-dilution : en aval du filtre, augmente la clairance des petites molécules,
En pratique : privilégier post-D ou faire pré + post-D, FF<30 % (débit UF/débit sang),
Nécessité d’une anticoagulation, faible mobilité des patients.
Machines d’hémofiltration
Hémodiafiltration veino-veineuse continue Association de la convection et de la diffusion,
Pour diminuer les pressions transmembranaires (diffusion permet de diminuer le débit d’UF),
Hémodiafiltration utile quand : - convection faible et insuffisante (faible débit sanguin, machine peu
performante, filtre de faible perméabilité)- ou qu’une substance de faible poids moléculaire doit être éliminée
rapidement (hyperkaliémie et autres troubles hydroélectrolytiques),- impossibilité d’obtenir un débit sanguin suffisant lié au cathéter,
hémodiafiltration très utilisée en pédiatrie car abords vasculaires de gros calibre peu habituels.
Hémodiafiltration
Hémodiafiltration sans intérêt quand clairance > 30 ml/kg/h (transport diffusif inutile, hémofiltration isolée suffit).
Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (1)
Etude prospective, randomisée, multicentrique,360 patients, objectif primaire : survie à 60 jours.
Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (2)
The Lancet vol 368 July 29, 2006
Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (3)
Comparaison HDi versus CVVHDF, étude randomisée,125 patients, objectif primaire : mortalité en réa et à l’hôpital.
Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (4)
Indications (1)
HFC ou HDFC la plus utilisée dans le monde pour le traitement de l’IRA en réanimation,
Conférence de consensus SRLF 1997,
Epuration extrarénale continue en réanimation – XVIIème conférence de consensus de la SRLF,
Indications (2)
Indications (3)
Indications (4)
EER conseillée lors de l’association d’au moins 2 de ces facteurs :- Anurie > 6 heures (< 50 ml en 12 h),- Oligurie < 200 ml/12 h (plus discutable),- Urée plasmatique > 28-30 mmol/L, 40-50 mmol/L pour CVVHDF, cinétique, - Créatinine plasmatique > 265 µmol/L,- Kaliémie > 6,5 mmol/L,- Œdème pulmonaire réfractaire aux diurétiques,- Acidose métabolique décompensée pH<7,10 (selon la cause),- Dysnatrémie (<115 mmol/l ou >160 mmol/l),- Complication de l’urémie (neurologique, péricardite),- Hyperthermie > 40 °C,- Surdosage d’agents ultrafiltrables (produits de contraste, rhabdomyolyse,
lithium ou salicylés). Lithium et aspirine en HF, MDCTS en HD.Bellomo R, Ronco C : Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. Intensive Care Med 25:781-789, 1999.
Pas de données consensuelles.
Contre-indications
Méthodes continues :
Troubles de la coagulation non contrôlés (sauf nouvelles méthodes : citrate),
Méthodes discontinues : HDI
Tolérance hémodynamique ??
Merci de votre attention !