CERERE – CHESTIONAR
privind asigurarea clădirilor
Solicitant : .................................................................................................................................................................
Adresa Solicitantului:.......................................................................................................................................
Cod fiscal/CNP.......................Tel:................................................Fax:...........................
Amplasarea Riscului(Adresa la care se află cladirile/bunurile ):
..............................................................................................................................
Obiectul de activitate: .............................................................................................................................................
Destinatia cladirii........................................................................................................................
Felul bunurilor de asigurat : *Notă: în cazul în care se asigură mai multe clădiri se va anexa o
specificaţie cu sumele asigurate individual şi o schiţă de amplasament.
În măsura posibilităţilor se va anexa şi pentru mijloace fixe.
Anul
constructiei
Starea de
Întreţinere
Valoarea de nou(de
reconstructie pentru
cladiri)
Mentiuni
Clădire (suprafaţa construită/desfăşurată, numărul de etaje, numar apartamente, suprafata utila per
apartament)
Dotări ( se completează modelul, suprafaţa) Centrala termica
………………………………….
Instalaţie climatizare
………………………………….
Geamuri termopan
………………………………….
_______________
………………………………….
_______________
………………………………….
Construcţii speciale (împrejmuiri, rezervoare de apă, reţele de alimentare cu gaz, apă, energie electrică, platforme)
2. Cheltuieli : Suma declarată - de proiectare
- de curăţare a locului după eveniment
- legate de intervenţia pompierilor
- legate de expertizarea daunei
Valuta în care se plăteşte prima de asigurare: _____________
Perioada de asigurare : ..................... luni. Modalitatea de plată a primelor : integral în rate
STATISTICA DAUNELOR ÎN ULTIMII 5 ANI
Au fost daune majore/importante în trecut? DA NU
număr ............ valoarea daunelor .......................... cauza principală ................................................................……………
PROTECŢIA LA INCENDII, CALAMITĂŢI, CATASTROFE.
1. Gradul de rezistenţă la foc al clădirii (elementele principale ale construcţiei):
a) Grinzi şi stâlpi: Beton armat Metal Lemn
b) Planşee: Beton armat Metal Lemn
c) Pereţi portanţi: Beton armat Zidărie cărămidă Lemn
d) Acoperişuri: Planşee terasă Şarpantă/învelitori
e) Şarpantă: Beton armat Metal Lemn
f) Învelitori: Ţiglă Plăci incombustibile Tablă Lemn Carton asfaltat
g) Pardoseli: Reci (gresie, mozaic, linoleum) Calde (parchet, duşumele)
2. Categoria de pericol de incendiu (substanţe / produse utilizate) :
Incombustibile Combustibile Periculoase (explozive, inflamabile)
3. Utilizarea focului deschis: Cu foc Fără foc
4. Sistem de încălzire: Termoficare Centrală proprie modernizată Calorifere electrice, sobe,etc
5. Paratrăsnet: Există, verificat Există, neverificat Nu, dar există protecţie adiacentă
Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune
6. Reglementarea fumatului: Nu există fumători Locuri de fumat Nereglementat
7. Starea disciplinară: Foarte bună Bună Satisfăcătoare Nesatisfăcătoare
8. Sisteme alarmă incendii: Există, automat, verificat Există, automat, neverificat Există, manual
Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune
9. Mijloace de primă intervenţie: Peste norme, stare bună Conform norme, stare bună
Sub norme Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune
10. Surse de apă: Publică Proprie Publică+proprie Nu există, situaţia nu impune
11. Instalaţii automate de stingere : Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune
Există, neverificată Există, verificată Din care sprinklere - dacă există: Da Nu
12. Instruire personal pentru intervenţii la incendii :Foarte bună Bună Satisfăcătoare Nesatisfăcătoare
13. Paznici permanenţi, capacitate de intervenţie : Există, număr corespunzător, instruiţi Există, neinstruiţi/inapţi
Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune
14. Distanţe între clădiri: Peste 15 m Între 10 şi 15 m Între 5 şi 10 m Sub 5 m
15. Timp deplasare pompieri militari: Până la 10 min Între 10 şi 15 min Peste 15 min
16. Compartimentări rezistente la foc: Există, stare bună Există, parţial/necorespunzătoare
Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune
17. Starea de întreţinere a instalaţiilor periculoase: Foarte bună Medie Satisfăcătoare Nesatisfăcătoare
18. Formaţie proprie de pompieri: Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune
Există bine instruită, parţial dotată Există parţial instruită şi bine dotată Există, încadrată, pregătită
19. Rezistenţa la cutremur a clădirii (lor): F. bună Medie Satisfăcăt. Nesatisfăcăt.
20. Zonă de inundaţii: Da Nu
21. Zonă cu alunecări de teren: DA NU
22. Pereţii interiori sunt executaţi din carton gipsat cărămidă B.C.A. lemn alte materiale
PROTECŢIE LA FURT ( se completează chiar dacă nu se asigură riscul la furt )
1. Tipul construcţiei: Beton Cărămidă Schelet metalic Lemn
2. Uşi intrare principală: Metal-grilaj Lemn Sticlă-grilaj Sticlă
3. Uşi intrare serviciu: Metal-grilaj Lemn Sticlă-grilaj Sticlă
4. Încuietori: Simple Montaj de siguranţă Adiţionale
5. Suprafeţe vitrate (geamuri/ vitrine) : Simplu Securizat Armat Gratii(grilaj)
6. Sisteme de securitate : Alarmă conectată la poliţie/pază Alarmă electronică
Pază permanentă Fără alarmă, pază, dar există alte măsuri
7. Localizare (zonă) : Urbană Rurală Izolată Rezidenţială Industrială Comercială
8. Iluminat pe timp de noapte : Da Nu
9. Felul bunurilor : Fixate de construcţie sau greu transportabile
Volum/greutate mare, valoare mică Volum/greutate mică, valoare mare
10. Bunurile sunt depozitate : În încăperi Sub cerul liber
Declarăm că cele incluse în această cerere-chestionar sunt reale şi în conformitate cu informaţiile de care dispunem, fiind de acord ca aceasta să stea la bază şi să
fie parte a poliţei emise.
Data: .................................. Reprezentant Asigurat , ..........................................
(nume, semnătura şi ştampila)