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il team riabilitativo
• Fisiatra • Fisioterapista • Terapista
occupazionale • Logopedista • Infermiere • Familiari • Dietista • Assistente sociale • Psicologo • Assistente spirituale • Paziente
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Obiettivi fondamentali dell’intervento riabilitativo
• Il recupero di una competenza funzionale che, per ragioni patologiche, è andata perduta;
• l'evocazione di una competenza che non è comparsa nel corso dello sviluppo
• la necessità di porre una barriera alla regressione funzionale cercando di modificare la storia naturale delle malattie cronico degenerative, riducendone i fattori di rischio e dominandone la progressione
• la possibilità di reperire formule facilitanti alternative Scaricato da SunHope
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Stadi cronologici della riabilitazione
• Il primo stadio della riabilitazione, ha luogo al momento stesso in cui si verifica la menomazione e, pertanto, o in fase acuta di malattia o all'accertamento di una patologia congenita o cronica
• Il secondo stadio della riabilitazione prende avvio, in funzione delle disabilità che residuano, non appena superata la fase acuta di malattia; concerne la fase post-acuta e riguarda sia le strutture ospedaliere che quelle extraospedaliere di riabilitazione
• Il terzo stadio richiede interventi sanitari meno sistematici (in quanto afferenti ad una condizione di disabilità stabilizzata e di restrizione della partecipazione) e, pertanto, praticabili anche in termini di trattamento ambulatoriale, finalizzati al mantenimento delle autonomie Scaricato da SunHope
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Principio della Presa in Carico Globale
• Le attività sanitarie di riabilitazione, ad eccezione di quelle rivolte al superamento di disabilità minimali, segmentarie e/o transitorie, richiedono obbligatoriamente la presa in carico clinica globale della persona mediante la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale e la sua realizzazione mediante uno o più programmi riabilitativi
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Progetto riabilitativo • È l’insieme di
proposizioni elaborate dal team riabilitativo che, tenendo conto dei limiti, dei bisogni del paziente e delle risorse disponibili, definisce gli outcomes desiderati in tempi definiti.
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Progetto riabilitativo individuale
• indica il medico specialista responsabile del progetto stesso;
• tiene conto in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del paziente (e/o dei suoi familiari, quando è necessario), delle sue menomazioni, disabilità e, soprattutto, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali e personali;
• definisce gli esiti desiderati, le aspettative e le priorità del paziente, dei suoi familiari, quando è necessario, e dell'équipe curante;
• deve dimostrare la consapevolezza e comprensione, da parte dell'intera équipe riabilitativa, dell'insieme delle problematiche del paziente, compresi gli aspetti che non sono oggetto di interventi specifici, e di regola può non prevedere una quantificazione degli aspetti di cui sopra, ma ne dà una descrizione, in termini qualitativi e generali;
• definisce il ruolo dell'équipe riabilitativa, composta da personale adeguatamente formato, rispetto alle azioni da intraprendere per il raggiungimento degli esiti desiderati;
• definisce, nelle linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento degli esiti desiderati;
• è comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente e ai suoi familiari;
• è comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso;
• costituisce il riferimento per ogni intervento svolto dall'équipe riabilitativa. Scaricato da SunHope
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Progetto Riabilitativo Individuale
• Prodotto di lavoro d’equipe i cui
componenti condividono, per le loro competenze, le responsabilità da esso derivanti, che il coordinatore assume complessivamente su di sé.
• All’interno dell’equipe è possibile
individuare un “case manager”, che ha il compito di facilitare le azioni e comunicazioni interne ed esterne dell’equipe, coadiuvando il
coordinatore responsabile.
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sintesi del progetto riabilitativo individuale
• PAZIENTE • DATA INGRESSO • SITUAZIONE ATTUALE (patologia/e da cui è affetto il paziente, menomazioni
e disabilità situazione socio-ambientale) • ESITI COMPLESSIVI ATTESI NEL LUNGO TERMINE (OUTCOME GLOBALE) • (sul piano della menomazione, disabilità, livello d’integrazione sociale) in
funzione degli elementi indicati nel primo punto, delle risorse disponibili, dei bisogni e delle preferenze del paziente (e/o dei suoi dei familiari quando è opportuno).
• Specifiche dell’Outcome Globale: • “OUTCOME FUNZIONALE” o ESITO ATTESO AL TERMINE DEL RICOVERO
(E TEMPO PREVISTO DI RICOVERO) e ESITI SPECIFICI • Outcome Specifici ----------------------------------------------- • FASI e MODALITA’ di intervento del team riabilitativo in funzione degli esiti
attesi • POSSIBILE FABBISOGNO RIABILITATIVO (medico e sociale), strutture e
presidi da coinvolgere e modalità del loro inserimento nel progetto riabilitativo • ---------------------------------------------
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Programma riabilitativo • definisce le modalità della presa in carico da parte di
una specifica struttura dell'area riabilitativa; • definisce gli interventi specifici durante il periodo di
presa in carico; • individua ed include gli obiettivi immediati (da
raggiungere nello spazio di pochi giorni) e/o gli obiettivi a breve termine (da raggiungere nell'ambito di poche settimane) e li aggiorna nel tempo;
• definisce modalità e tempi di erogazione delle singole prestazioni previste negli stessi interventi;
• definisce le misure di esito appropriate per la valutazione degli interventi, l'esito atteso in base a tali misure ed il tempo di verifica del raggiungimento di un dato esito;
• individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e ne definisce l’ impegno, nel rispetto delle relative
responsabilità professionali; • viene puntualmente verificato ed aggiornato
periodicamente durante il periodo di presa in carico; • costituisce un elemento di verifica del progetto
riabilitativo
approccio riabilitativo problem-related
Diagnosi
riabilitativa:definizione di
problemi
obiettivi immediati
(goals)
obiettivi intermedi
(objectives)
outcome funzionale
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Programma riabilitativo • All’interno dello schema generale di
programma vi sarà un sottoprogramma per ciascuna area specifica, per la quale sia stata dall’equipe individuata
una necessità d’intervento.
• Il professionista individuato dall’equipe
come competente per quell’area
d’intervento (medico, logopedista,
fisioterapista, infermiere, terapista occupazionale, psicologo, assistente sociale) prepara il programma d’area,
lo sottopone all’equipe che lo discute e
lo approva, ne assume la responsabilità, lo realizza, ne verifica i risultati, secondo le misure d’esito
concordate, e riporta il tutto all’equipe
per le necessarie verifiche.
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definizione degli outcome
• Outcome globale: riabilitazione totale, il pz. si è reintegrato nella società (lavoro, attività sociali, attività sportive,ecc.)
• Outcome funzionale: è relativo alle condizioni fisiche, psicologiche ed emotive da ottenere nel pz tali da migliorare la sua qualità di vita, migliorando soprattutto la sua autonomia funzionale
progetto
programma
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livelli di outcome • Livello I: condizioni medico internistiche
stabilizzate; adeguata assistenza medica, nursing, nutrizionale, di supporto, con paziente collocato in modo da permettere una gestione per tempi lunghi evitando le complicanze;
• Livello II: limitata indipendenza funzionale nel self-care, mobilità, sicurezza e comunicazione; necessità di massima assistenza e supervisione;
• Livello III: moderata indipendenza nel self-care, mobilità, sicurezza e comunicazione; necessità di moderata assistenza e supervisione;
• Livello IV: massima indipendenza nel sel-care, mobilità, sicurezza e comunicazione; necessità di minima assistenza e supervisione;
• Livello V: reintegro totale nella vita di relazione quo ante; può essere necessaria una qualche forma di assistenza o supervisione. Scaricato da SunHope
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• Area della stabilità internistica • Area del recupero delle funzioni vitali di base • Area funzioni senso-motorie • Area mobilità e trasferimenti • Area competenze cognitive e comportamentali • Area autonomia e cura della persona • Area rieducazione e inserimento sociale • Area emotivo-affettiva
Aree di problematicità
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Fasi della Riabilitazione
• Fase della prevenzione del danno
secondario e delle conseguenti
menomazioni (fase acuta)
• interventi riabilitativi nei reparti di rianimazione, neurochirurgia, ortopedia, neonatologia, cardiopneumologia, etc
• Richiede un’integrazione di diverse attività e
professioni sanitarie • La struttura riabilitativa ospedaliera attiva
tutti i provvedimenti immediatamente necessari alla 1a fase riabilitativa e, quando è presumibile l’instaurarsi di una disabilità
non minimale e/o non transitoria, coinvolge l’ Unità di Valutazione del Bisogno
Riabilitativo (U.V.B.R.) dell’A.O. o dell’A.S. Scaricato da SunHope
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Fasi della Riabilitazione • Fase della riabilitazione intensiva (post-
acuzie)
• Attuate in U.O. di Recupero e Riabilitazione funzionale della durata massima di 60 giorni in base al progetto e ai programmi riabilitativi
• quando l'intervento riabilitativo può positivamente influenzare i processi biologici che sottendono il recupero, contenendo e riducendo l'entità della menomazione e quando la disabilità è maggiormente modificabile;
• può essere necessaria anche in situazioni di riacutizzazione e recidive dell'evento patologico
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Fasi della Riabilitazione • Fase di completamento:
a) del processo di recupero b) del progetto di riabilitazione
(riabilitazione estensiva o intermedia).
• Si caratterizza con modalità diverse in rapporto alla natura e tipologia della menomazione e della disabilità ed è comunque tale da non richiedere interventi intensivi
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Fasi della Riabilitazione
• Fase di mantenimento e/o di prevenzione della progressione della disabilità
• Si caratterizza con diverse tipologie di interventi riabilitativi sanitari abitualmente integrati con l'attività di riabilitazione sociale.
• Day Hospital, ambulatorio, domicilio
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Tipologia degli interventi di riabilitazione
Attività di riabilitazione estensiva o intermedia
• Attività terapeutiche riabilitative valutabili tra una e tre ore giornaliere e rivolte al trattamento di: 1. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un semplice e breve
programma terapeutico-riabilitativo attuabile attraverso il ricorso alle prestazioni previste dal D.M. 22 luglio 1996 (delibera di Giunta Regione Campania n. 377/98) "Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e relative tariffe" e successive modifiche ed integrazioni
2. disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono una presa in carico a lungo termine richiedenti un "progetto riabilitativo". Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi, di norma contenuti entro 240 giorni
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Riabilitazione Estensiva Strutture erogatrici
• strutture ospedaliere di lungodegenza; • presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale territoriali
e ospedalieri; • presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o
continuativo; • centri ambulatoriali di riabilitazione; • Residenze Sanitarie Assistenziali ad indirizzo riabilitativo; • centri socio-riabilitativi, ex art. 8 della legge 104 del 5 febbraio 1992; • domicilio dell'utente
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Riabilitazione Intensiva Strutture erogatrici
• Presidi ospedalieri, plurispecialistici e monospecialistici
• Presidi di riabilitazione extraospedalieri a ciclo diurno e/o continuativo
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riabilitazione intensiva ad alta specializzazione
• Unità Spinali Unipolari
• Unità per le Gravi Cerebrolesioni acquisite e i Gravi Traumi Cranio-encefalici
• Unità per le disabilità gravi in età evolutiva
• Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite
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Attività di riabilitazione intensiva
• almeno tre ore giornaliere di terapia specifica • di norma contenuti entro i 60 giorni. • patologie complesse, che richiedono la permanenza in
ambiente specialistico riabilitativo dedicato e con concreta possibilità di interazione con altre discipline specialistiche,
• menomazioni più gravi e disabilità più complesse, • nonché quelle connesse con forme di patologia rara per il cui
trattamento si richiede l'acquisizione di una adeguata esperienza o l'utilizzo di attrezzatura particolarmente complesse, di avanzata tecnologia e l'integrazione con altre branche altamente specialistiche
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setting riabilitativi
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Elementi del management riabilitativo
(presa in carico)
• Esame del paziente • Diagnosi riabilitativa • Valutazione • Formulazione del progetto riabilitativo • Formulazione dei programmi riabilitativi • Interventi riabilitativi • Le risorse a disposizione (umane e
strutturali) • I tempi riabilitativi • La rivalutazione periodica del piano
riabilitativo • Dimissione
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approccio fisiatrico
esame clinico fisiatrico
elenco delle menomazioni e delle disabilità (diagnosi riabilitativa)
identificazione di un progetto riabilitativo individuale
formulazione dei programmi e dei sub-programmi riabilitativi per ogni singolo
problema (danno/disabilità)
interventi riabilitativi/assistenziali specifici Scaricato da SunHope
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Attività in Medicina Fisica e Riabilitativa
• Attività mediche • Trattamenti fisici • Terapia occupazionale • Terapia del linguaggio • Management della disfagia • Attività neuropsicologiche • Assessment psicologico ed attività di counseling • Terapia nutrizionale • Ausili, ortesi, protesi, tecnologia assistenziale • Attività educativa • Nursing riabilitativo • Attività di nedicina complementare ed alternativa
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La riabilitazione serve? Si avvale di un metodo scientifico?
• Misurazione: atto di quantificare mediante un’idonea scala
un dato clinico (segno, sintomo, etc) o non clinico (comportamentale, sociale, etc);
• Valutazione: atto di attribuire un significato (clinico e non clinico) a quanto è stato misurato, in modo da indirizzare scelte operative nel contesto in cui si colloca la misurazione.
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Cosa misurare in riabilitazione
partecipazione La persona in rapporto
alla società
Partecipazione/livello di
assistenza/qualità di vita
limitazioni funzionali la persona in toto esecuzione di
compiti/performance
impairment organi e sistemi
dell’organismo
funzioni di specifici
sisitemi corporei
patologia livello cellulare o
tissutale diagnosi medica
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impairments comunemente misurati in riabilitazione
• Funzioni neuro-muscolo-scheletriche e correlate al movimento
• Strutture correlate al movimento
• Funzioni mentali (globali)
• Strutture del sistema nervoso
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misurazione dell’escursione articolare: il bilancio articolare
• mobilità
• ROM: range of movement (motion)
• attivo (aROM) e passivo(pROM)
• strumento misuratore: goniometro
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Altri metodi di misurazione del ROM
• Inclinometri
• Goniometri a fluidi
• Elettrogoniometri
• Righelli flessibili
• Fotometria
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Misurazione della forza muscolare: il bilancio muscolare
• Presenza di asimmetrie • Valutare il tono durante il rom passivo • Corretto posizionamento sia del pz che del
segmento da esaminare • Stabilizzare il segmento • Considerare i fattori che possono interferire con
la forza muscolare (età, sesso, taglia fisica, occupazione, etc)
• Considerare la presenza di dolore durante il rom
• Considerare la presenza di contratture • Considerare i fattori psicologici e di
cooperazione nell’esecuzione dell’esame Scaricato da SunHope
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Misurazione della forza muscolare
• scale ordinali (MMT)
• scale ordinali a punteggio ponderato (Motricity Index)
• strumentale (dinamometro)
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MMT (manual muscle testing)
valutazione descrizione
forza 0 Nessun accenno di contrazione muscolare e di movimento articolare
forza 1 Modesta contrazione muscolare ma senza movimento articolare
forza 2 Movimento articolare completo in assenza di gravità.
forza 3 Movimento completo contro gravità.
forza 4 Movimento completo contro gravità e contro lieve resistenza.
forza 5 Movimento completo contro gravità e contro massima resistenza.
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misurazione strumentale della forza muscolare
• Dinamometri
• Grip strength
• Pinch strength
• Isocinetica
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la valutazione della destrezza dell’arto
superiore (forza + abilità)
• Nine-hole peg test • Purdue Pegboard Test • Frenchay arm test • Action research arm test • Wolff motor function test • Arm Functional Test
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Posizione funzionale dell’arto superiore
• attività di reaching e grasping
• possibilità di portare oggetti alla bocca
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bilancio delle prensioni
• afferrare e manipolare oggetti
• prensioni propriamente dette
• prese centrali
• prese anti-gravitarie
• prese-più-azione
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tono muscolare
• Tono muscolare: resistenza che si incontra nel movimento passivo di un articolazione. Varia tra gli individui.
• Stato di tensione muscolare condizionato dal riflesso da stiramento
• Vi è una fisiologica fluttuazione tra ipotonia ed ipertonia
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misurazione del tono muscolare
• Tenere conto della posizione del pz durante il test (per l’arto superiore si
preferisce il pz seduto)
• Afferrare l’arto prox. e dist.
all’articolazione e muovere
lentamente per determniare l’arco di
movimento disponibile; le mani devono evitare di dare rilevanti stimoli tattili; notare se l’arto viene
avvertito pesante o leggero (gravità)
• Muovere rapidamente secondo tutto il rom mentre il pz è rilassato
• Ricordare la postura del pz
• Annotare i dati dei vari gruppi muscolari o dei movimenti esaminati Scaricato da SunHope
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diminuzione del normale tono muscolare
• Cause frequenti: • lesione nervosa periferica; • malattia cerebellare; • danno lobo frontale; • temporanea nello stroke e nel trauma
vertebro-midollare
• Sensazione al movimento: • arto pesante se mosso passivamente • arto che crolla se da una particolare
posizione viene lasciato
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Incremento del tono muscolare
• Spasticità : incremento della resistenza allo stretch passivo velocità dipendente
• Rigidità: incremento della resistenza ad un movimento relativamente lento
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altri segni di spasticità
• debolezza muscolare
• diminuito controllo del ROM
• resistenza al movimento passivo
• fenomeno del coltello a serramanico
• Iper-reflessia predominante nei muscoli antigravitari
• Clono (rapide intermittenti contrazioni dei muscoli sottoposti a stretch veloce)
• Pattern sinergici massivi
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misurazione del tono muscolare
• Modified Ashworth Scale (MAS)
• Scala di Tardieu
• Abductor Tone Rating
• Scala di frequenza degli spasmi
• Misurazione strumentale (miotonometro)
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Misurazione della sensibilità superficiale
• Pinprick : puntura con ago
• Light touch: pennellino, batuffolo ovatta
• Temperatura: provette calde e fredde
• 0 = assente
• 1 = alterata
• 2 = normale
• NT = non testabile
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sensibilità vibratoria
• Diapason a 128 Hz
• Si parte distalmente per risalire prossimalmente in caso di sensazione alterata
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misurazione del dolore
• Il Dolore è un’esperienza
sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno
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misurazione del dolore
• METODI SOGGETTIVI • Unidimensionali
• Visual Analogical Scale (VAS) - Scott Huskisson 1976 • Visual Analogical Thermometer - (VAT) - Choiniere and Rhonda, 1996 • Verbal Rating Scale (VRS) - Keele 1948 - • Numerical Rating Scale (NRS) - Downie 1978 - • Analougue Chromatic Continuos Scale - Grossi 1983
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SCALE Multidimensionali
• Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ) - Melzac 1975
• West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory
• Brief Pain Inventory (BPI) • Breve Questionario per la Valutazione
del Dolore (BQVD) • Neuropathic Pain Scale • Roland Morris Disability Questionnaire • Oswestry Back Pain Disability Scale • Quebec Back Pain Disability Scale
Il paziente deve essere messo in condizioni di
riferire l’intensità, la
qualità, la localizzazione del dolore e gli effetti che ha sulle funzioni della vita
quotidiana.
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valutazione dei riflessi
0 : riflesso assente 1+ : traccia o comparsa di riflesso
solo in caso di rinforzo 2+ : normale 3+ : accentuato 4+ : presenza di clono non
sostenuto (es. movimenti vibratori ripetuti)
5+ : clono sostenuto
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misurazione dello stato di coscienza
Glasgow Coma Scale
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trunk control test Punteggio 0. il pz necessita dell’aiuto di
un assistente (anche minimo contatto fisico) per eseguire quanto richiesto 12. il pz è in grado di effettuare il movimento richiesto soltanto aggrappandosi a sponde, trapezi, persone 25. il pz effettua il movimento in maniera normale Punteggio del tronco: (1)+(2)+(3)+(4)
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scale di disabilità e di necessità assistenziale
• Functional Independence Measure (FIM)
• Barthel Index
• Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL)
• Scala delle IADL (Instrumental Activities of Daily Living)
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barthel index
• MAHONEY FI, BARTHEL DW.
• FUNCTIONAL EVALUATION: THE BARTHEL INDEX
• Md State Med J. 1965
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barthel index
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Modified Rankin Scale
0 No symptoms at all 1 No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties
and activities 2 Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look
after own affairs without assistance 3 Moderate disability; requiring some help, but able to walk without
assistance 4 Moderately severe disability; unable to walk without assistance and unable
to attend to own bodily needs without assistance 5 Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant nursing
care and attention 6 Dead TOTAL (0–6): _______
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Valutazione stato cognitivo
• Mini Mental Status Examination – MMSE
• Short Portable Mental Status Questionnaire - SPMSQ
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qualità di vita - SF-36
• funzione fisica • funzione sociale • limitazioni di ruolo legate a
problemi di salute • limitazioni di ruolo legate a
problemi emozionali • salute mentale • dolore corporeo • vitalità • percezione della salute generale
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