Probiotiques en pédiatrie
FMC Pédiatrie 23 Novembre 2018
Prévost JANTCHOU, M.D., Ph.D., M.B.A
Professeur Agrégé | Associate Professor
Clinicien-Chercheur | CHU Sainte-Justine
PLA
N
DÉFINITIONS
UN MOT D’HISTOIRE
PROBIOTIQUES DANS DIFFÉRENTES CONDITIONS PÉDIATRIQUES
TAKE HOME MESSAGE
2018-11-23 2
Conflits d’intêret
Aucun
2018-11-23 3
Objectifs
Discuter des données probantes concernant l’utilisation
des probiotiques pour des problèmes pédiatriques courants.
2018-11-23 4
The Human Microbiome Project
Turnbaugh PJ, Ley RE, Hamady M, et al. The human microbiome project. Nature. 2007;449:804-810.
Plus de 500 espèces
bactériennes
≈ 1014 cellules
Le microbiome intestinal
Adapté de Sophie Coudeyras et Christiane Forestier. Microbiote et probiotiques : impact en santé humaine. Rev. can. microbiol. 56 : 611–650. 2010
Facteurs influençant l’installation du microbiote
Mode de délivrance : Césarienne ≠ Vaginal
Prématurité
Séjour soins intensifs
Mode d’alimentation : Allaitement ≠ Préparation lactée
Antibiothérapie
Définitions
2018-11-23 9
Probiotiques
• Microorganismes vivants
• Ingérés en quantité suffisante
• Effets bénéfiques sur la santé
Prébiotiques
• Ingrédients alimentaires non digestibles
• stimulant sélectivement la croissance et/ou l’activité d’une bactérie
• dans le but d’améliorer la santé.
Probiotiques (= préparations de
cellules microbiennes)
STIMULATION
endogène
Prébiotiques (= oligosaccharides)
APPORT
exogène
Un mot d'histoire.
Antonie Leeuwenhoek : 1676 - minuscules organismes vivants: animalcules
Louis Pasteur : 1855-1876- travaux sur la fermentation
Robert Koch : 1880- méthodes permettant l’isolement et la culture pure des micro-organismes
Hans Christian Gram : 1880- Colorations de Gram
Theodor Escherich : 1885 - Premier à isoler des bactéries commensales de selles d’enfants, dont Bacterium coli commune et Bacterium lactis aerogenes .
Un mot d'histoire. 1900 : publication des 2 premières études sur le microbiome
intestinale Les bébés nourris au sein possèdent un microbiome fécal plus
riche en bifidobactéries et en lactobacilles que celui des bébés nourris au biberon : 90% versus 40 à 60%.
Moro Ernst . Morphologie und bakteriologische Untersuchungen uber die Darmbakterien des Säuglings: Die Bakterien-flora
des normalen Frauenmilchstuhls. Jahrbuch Kinderh 1900,61:686-734.
Tissier Henri. Recherches sur la flore intestinale des nourissons (état normal et pathologique).Paris, France..
Un mot d'histoire. 1905: Metchnikoff Eli (1845-1916) Fermiers Bulgares longue espérance de vie...
Metchnikoff E. The Prolongation of Life: Optimistic Studies. London: Butterworth-Heinemann; 1907
1953 : Werner Kollath Terme « probiotiques » , par opposition aux antibiotiques. substances actives qui exercent un effet bénéfique en
modifiant la flore intestinale.
Un mot d'histoire.
Lactobacillus
Streptococcus
Bifidobactérie
B
E
L
S
S
Enterococcus
Probiotiques : 5 grandes famille
Saccharomyces Boulardii
Probiotiques Lactobacilles Bifidobactéries Autres
Bact. Lactiques
Autres
microorganismes
non lactiques
L. Acidophilus B. Adolescentis Enterococcus.
Faecium
Escherichia coli
Nissle 1917
L. Casei B. Animalis Streptococcus
Thermophilus
Saccharomyces
Boulardii 1923
L. Reuteri B. Bifidum
L. Paracasei B. Breve
L. Plantarum B. Infantis
L. Crispatus B. Lactis
L. Rhamnosus B. Longum
L. Johnsonii
L. Gasseri
Comment les probiotiques agissent
Geoffrey A. Preidis , Gastroenterology. 2011 Jan; 140(1): 8–14.
Probiotiques 1900-2018 : efficaces ?
Depuis le 01 janvier 2010
10975 articles chez
l’humain,
2592 chez enfant,
2227 adultes
PubMed
Google trends : https://trends.google.com/
Est ce que c’est efficace ???
GEA Prévention Traitement
Diarrhée Post ATB SII ECUN Allergies
Coliques du NRS
RGO MII
Etapes de développement
Innocuité
Efficacité
Viabilité
Gastroentérite aigüe
Traitement
Prévention
2018-11-23 24
GEA
2018-11-23 25
1,7 millions de visites aux urgences
Action bactériostatique (diminution de la x des
virus ou bactéries pathogènes)
Immunostimulation des IgA sécrétoires
Stimulation de la flore acidophile probiotique
(compétition)
Baisse de adhésion aux cellules intestinales
Mécanisme d’action des probiotiques dans la GEA
Traitement de gastroentérite aigüe
Szajewska H. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001
Huang. Dig Dis Sci. 2002
Allen. Cochrane Database Syst Rev.2004
Szajewska H, J Pediatr. 2006
Plusieurs essais randomisés Diminution de la durée de GEARV de 40 heures en moy.
Diminution de la durée de réhydratation IV
Méta-analyses en faveur rôle positif des probiotiques sur GEA: diminution d’en moyenne 1 jour
Les probiotiques peuvent être un traitement adjuvant au SRO des diarrhées aigues.
Pas de preuves d’efficacité pour certaines préparations
Utilisation uniquement des souches qui ont démontré une efficacité avec des doses adéquates
Lactobacilles GG grade IA
Saccharomyces Boulardii grade II B
Vesikari and Guarino JPGN 2008; 46 : S107-9
Traitement de gastroentérite aigüe
2018-11-23 29
N=886 (3-48 mois)
RX= 5 j F/U = 14 j
N Engl J Med 379;21 - November 22, 2018
L. rhamnosus R0011 and L. helveticus R0052( 95:5) Vs Placebo
2018-11-23 30
2018-11-23 31
2018-11-23 32
N=971 (3-48 months)
RX= 5 j F/U = 14 j
N Engl J Med 379;21 - November 22, 2018
L. rhamnosus GG Vs Placebo
2018-11-23 33
Solutés de réhydratation orale
Prévention GEA virale
Sazawal, et al. A Meta-analysis of Masked, Randomised, Placebo-controlled Trials." The Lancet infectious diseases 2006;6:374-82
Enfants et
Adultes
Prévention de GEA virale
Lactobacillus GG, S. Thermophilus, L. casei, B. lactis, L. reuteri
Prévention de diarrhée à Rotavirus
Meta-analyse * : 7 enfants à traiter par LGG pour
prévenir un épisode de GEA
*Szajewska et al. Efficacy of lactobacillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants. J Pediatr 2001; 138:361-365
Prévention Diarrhée aigüe
12 études pédiatriques
Infections nosocomiales ou post ATB
RR: 0,43 (0,29–0,65)
Diminution du risque de GEA 57% (35–71%); p<0,00
Sazawal, et al. A Meta-analysis of Masked, Randomised, Placebo-controlled Trials." The Lancet infectious diseases 2006;6:374-82
Prévention de Diarrhée Post Antibiotiques
Diarrhée associée aux ATB
Problème fréquent Mécanisme ↓ production de AGCC
Accumulation d’hydrates de carbone non absorbés
Diarrhée osmotique
Parfois lié au clostridium difficile
Diarrhée associée aux ATB : probiotiques
Hypothèse Probiotiques rétablissent la production de AGCC
Probiotiques rétablissent un équilibre entre les bactéries pathogènes et bénéfiques
Prévention de diarrhées associées aux ATB
Méta-analyses: effet bénéfique des probiotiques
Diminution de risque: 28,5% à 11,9%
RR= 0,44 ( 0,25-0,77); P=0,006
Administration de Probiotiques permet de prévenir un cas de diarrhée pour 7 enfants traités.
LGG, B lactis, S thermophilus, et S boulardii
Szajewska H: J Pediatr. 2006
Correa NB. J Clin Gastroenterol.
Hawrelak JA, Digestion 2005;
D’Souza AL et al; BMJ 2002
Doit t’on prescrire des probiotiques en association avec ATB
Recommandations = NON
Expérience d’un hôpital
Clinical Infectious Diseases - 2018;66(7):987–94
Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
Prévention de GEA
Données favorables pour l’utilisation des probiotiques comme
moyen de prévention des diarrhées en milieu hospitalier ou
post ATB.
Mais données insuffisante pour prévention de GEA en milieu
communautaire ou garderie.
Vaccin antirotavirus +++
Entérocolite Ulcéro nécrosante Prévention
Physiopathologie ECUN
Enterocolite ulcéronécrosante
9 études randomisées inclues dans une méta-analyse cochrane
1425 Nné; PN < 2500 g
Diverses souches de probiotiques: LGG, Bifidobacterium breve, Saccharomyces , Bacteroides bifidus, S. thermophilus, L. acidophilus, et Bifidobacterium infantis.
Alfaleh. Cochrane Database Syst Rev 2010
Enterocolite ulcéronécrosante
Diminution significative de l’incidence de ECUN stade 2-3 : RR: 0.32 [95% CI: 0.17– 0.60]
Diminution de la mortalité : RR: 0.43 [95% CI: 0.25– 0.75]
Pas de diminution des infections nosocomiales RR: 0.93 [95% CI: 0.73–1.19].
Alfaleh. Cochrane Database Syst Rev 2010
2018-11-23 48
>35 RCT in preterm infants
Cumulative pooled meta-analysis of the effects of probiotics on NEC.
2018-11-23 49
Probiotiques et SII
2018-11-23 50
Syndrome d’intestin irritable
Hypothèses Flore intestinale interagit avec la
muqueuse Altération de l’absorption,
perméabilité, motilité Bifidobactéries et lactobacilles ↓ dans
la flore des patients avec C.I.
Lactobacillus rhamnosus et SII chez l’enfant
Troubles fonctionnels intestinaux
3 ECR, N = 290;
RR=1.31, 95% CI 1.08-1.59,
Nombre de sujets à traiter( NST) = 7, (IC à 95% 4-22)
Groupe Intestin irritable
3 ECR = 167;
RR 1.70 (1.27-2.27),
NST 4 (3-8).
2018-11-23 53
2018-11-23 54
Lactobacillus casei rhamnosus X2, LGG: Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium lactis GG
« pleurs excessifs » “Coliques du nourrisson”
Probiotiques et pleurs du nourrisson
Saavedra, 2004 • 131 nourissons • B. lactis + S. thermophilus
• ↓ incidence de pleurs dans le groupe ayant reçu des probiotiques
Saavedra Am J Clin Nutr. 2004;79:261-7.
Probiotiques et pleurs du nourrisson
83 nourrissons (21j-3m)
28 jours de traitement Lactobacillus reuteri vs simethicone
Pleurs au jour 28è j: Probiotiques 51 min/j Simethicone 145 min/j
Savino F, et al. Pediatrics. 2007;
Coliques du nourrisson
2018-11-23 58
5% to 40% des Nourissons pleurent de façon excessive : Pourquoi ?
Medicine (Baltimore). 2017;96(51):e9375.
L reuteri DSM 17938
2018-11-23 59
L reuteri DSM 17938
2018-11-23 60
32 ECR //2242 patients
2018-11-23 61
2018-11-23 62
L reuteri DSM 17938 dose 108 CFU/day for 21 to 28 days seems to be the most evidence-based significant intervention to
reduce the duration of crying time in infantile colic.
[- 51.3 min (IC95% -72.2 to -30.5 min), P .0001]
2018-11-23 63
2018-11-23 64
Prévention
d’allergies
Prévention des allergies
Dermatite atopique – LGG 1x1010
132 paires ‘Mère-Nourrissons’ Suivis de la naissance à 4 ans LGG versus Placebo 4 semaines avant naissance jusque 6 mois post natal Allaitement maternel Critère de jugement : Fréquence d’eczéma.
23% LGG versus 46% placebo à 2 ans.
RR : 0,51 (0,32-0,84)
NNT : 4,5
Kalliomaki et al. Lancet 2003
2
Meta analyse : Probiotiques et prévention allergie
Souches étudiées
L. Rhamnosus (LGG)
B. Infantis
LGG + B. Lactis
L. Salivarus
L. Reuteri L. Acidophilus
Probiotics Supplementation During Pregnancy or Infancy for the Prevention of Atopic Dermatitis: A Meta-analysis. Pelucchi, Claudio; Chatenoud, Liliane; Turati, Federica; Galeone, Carlotta; Moja, Lorenzo; Bach, Jean-Francois; La Vecchia, Carlo Epidemiology. 23(3):402-414, May 2012. DOI: 10.1097/EDE.0b013e31824d5da2
5
Prévention de dermatite atopique
Probiotics Supplementation During Pregnancy or Infancy for the Prevention of Atopic Dermatitis: A Meta-analysis. Pelucchi, Claudio; Chatenoud, Liliane; Turati, Federica; Galeone, Carlotta; Moja, Lorenzo; Bach, Jean-Francois; La Vecchia, Carlo Epidemiology. 23(3):402-414, May 2012. DOI: 10.1097/EDE.0b013e31824d5da2
Prudence !!!
Les probiotiques sont contre indiqués dans les diarrhées invasives
Vigilance accrue chez enfants fragiles, immunodéprimés etc.
Risques des probiotiques
Deux risques potentiels sont possibles : Translocation intestinale
Bactériémie (S. Boulardii, Lactobacillus GG)
Transfert de gènes de résistance aux antibiotiques (Entérocoque, Lactobacillus)
Message Clés…
De nombreuses questions restent à élucider Applications cliniques
Doses optimales
Durée optimale d’administration
Souche bactérienne.
L’impact à long terme sur le microbiote de l’enfant reste inconnue
Take Home message
2018-11-23 71
2- Coliques Nourrisson
3- SII
5- Diarrhée aigüe, MII
1- ECUN
4- Diarrhée post ATB
En résumé : probiotiques
2018-11-23 72
Guide Canadien des probiotiques
2018-11-23 73
http://www.probioticchart.ca/
1. AAD - Antibiotic associated diarrhea - Prevention (I)
2. C - Constipation (I)🍁
3. CE/AD - Childhood eczema/ Atopic dermatitis (II)
4. CID - Common infectious disease - community acquired (I)
5. Colic - Colic (I)🍁
6. FAP - Functional abdominal pain (I)
7. IBS - Irritable bowel syndrome (I)
8. ID - Infectious diarrhea (I)🍁
9. NEC* - Necrotizing Enterocolitis (newborn) (I)
10. Regurg/ GI Mot - Reduces regurgitation/ Improves gastrointestinal motility (I)🍁
2018-11-23 74
2018-11-23
AU Canada : lesquels
BioGaia® ProTectis® Drops
BioGaia® ProTectis® Drops with Vitamin D
BioGaia® chew tabs
CulturedCare™ ProbioticGum
Culturelle® Kids DanActive®
Digestive Care™ Kids Daily Probiotic
FloraBABY™ Florastor® Kids
AU Canada : lesquels choisir
2018-11-23 76
HMF Fit for School by Genestra [50 mg
vitamin C]
innoviteHEALTH® Kids Daily Probiotics
Nestlé® Gerber® Baby Cereals
Nestle® Good Start® 3 Toddler Transition
Nutritional Supplement
Nestlé® Good Start® Baby Probiotic Drops
Nestle® Good Start® Probiotic with PRO-
Blend™ 1
Nutramigen® A+® LGG® Extensively hydrolyzed casein
formula
Probiotic Baby
UltraFlora® Baby UltraFlora® Children’s
Visbiome™*
2018-11-23 77
Niveau Explications
Niveau 1 Données provenant d’au moins une étude bien conçue dont la répartition s’est faite de façon aléatoire (NIVEAU LE PLUS ÉLEVÉ)
Niveau 2 Données provenant d’études comparatives bien conçues, mais menées sans répartition aléatoire, d’études analytiques rétrospectives ou de cohortes bien conçues, et menées de préférence dans plus d’un centre de recherche ou par plus d’un groupe des chercheurs. plusieurs séries chronologiques, avec ou sans intervention.
Niveau 3 Opinions d’experts
GRADE
2018-11-23 78
MERCI pour
votre attention