PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN PEDIATRIETRATAMENT IN PEDIATRIE
Prof. dr. Doina Anca Pleşca
FEBRAFEBRA
FebraFebra: : temperatură mai mare detemperatură mai mare de 38ºC sau
100,5ºF (Normal 37ºC sau 98,6ºF)
motiv principal de consultaţie pediatrică
apare datorită ruperii echilibrului dintre
termogeneză şi termoliză
Homeostazia febrei este sub control hipotalamicHomeostazia febrei este sub control hipotalamic
Se distingSe disting::
febra ca simptom unicfebra ca simptom unic sau în asociere
cu alte semne/simptome
ffebrăebră a acutăcută
• de scurtă durată (2-4 zile) sau
• de durată medie (5-7 zile)
ffebrebră ă pprelungitărelungită (peste 10-15 zile)
Febra acutFebra acutăă apare cel mai frecvent în:
• afecţiuni din sfera ORL (faringite, faringo-amigdalite,
sinuzite, otite, etc.)
• afecţiuni din sfera pulmonară
• infecţii urinare
• infecţii digestive
• boli infecţioase (rujeolă, rubeolă, scarlatină, megaleritemul
infecţios, exantemul subit, etc.)
Febra prelungitFebra prelungităă apare în:
infecţiiinfecţii (50%)
boli de colagenboli de colagen (15%)
neoplaziineoplazii (7%)
boli inflamatorii intestinaleboli inflamatorii intestinale (4%)
alte cauzealte cauze (12%)
ManagementulManagementul febrei acutefebrei acute
În cazul febrei acute, în context de urgenţă, în
special la sugar, trebuie urmărite 5 obiective:
cconfirmarea febreionfirmarea febrei (prin luarea t˚ la sugar pe cale rectală)
aprecierea toleranţei la febrăaprecierea toleranţei la febră a sugarului
identificarea eventualelor complicaţiiidentificarea eventualelor complicaţii
corectarea cauzei febreicorectarea cauzei febrei
instituirea unei terapii adecvateinstituirea unei terapii adecvate
ManagementulManagementul febrei acutefebrei acute
1. Confirmarea febrei
-Prin luarea corectă a t˚ rectale
-Schematic se disting:
– ffebră moderatăebră moderată: 37˚7-38˚5 C
– ffebră crescutăebră crescută: 38˚5-40˚ C
– hhipertermieipertermie: >40˚C
ManagementulManagementul febrei acutefebrei acute
2. Toleranţa la febră se evaluează după:
aspectul copiluluiaspectul copilului
comportamentul său comportamentul său
starea hemodinamicăstarea hemodinamică
ManagementulManagementul febrei acutefebrei acute
2. Toleranţa la febră
ToleranţăToleranţă “ “bunăbună”” Toleranţă Toleranţă ““rearea””
Facies Facies Vultuos Ochi strălucitori
Paloare Cianoză periorală
Conştienţă Conştienţă Normală Somnolenţă
Ţipăt Ţipăt Viguros Plângăreţ
Tegumente Tegumente Eritroză Calde
Marmorate Extremităţi reci
Timp de Timp de recolorarerecolorare
Imediat Alungit >3 sec
ManagementulManagementul febrei acutefebrei acute
3. 3. Identificarea complicaIdentificarea complicaţţiiloriilor
• Este în general uşoară
• Complicaţiile sunt frecvent contemporane
cu ascensiunea termică brutală şi
importantă
Complicaţiile febrei crescute
Convulsii febrileConvulsii febrile Deshidratare Deshidratare Hipertermie majorHipertermie majorăă
Frecvenţă Frecvenţă 5% din copiii sub 5 ani Rară Foarte rară
Ascensiune Ascensiune termicătermică
Brutală Rapidă Majorată de t˚ mediului, îmbrăcăminte, pierderi hidrice necontrolate
Rapidă Majorată de t˚ mediului, îmbrăcăminte, pierderi hidrice necontrolate
Caracteristici Caracteristici Crize tonico-clonicesau clonice• scurte• bilaterale• izolate
Deshidratare intracelularăDeshidratare intracelulară(coup de chaleur)− sete− limbă uscată Deshidratare extracelulară Deshidratare extracelulară
(diaree)(diaree)− pliu cutanat persistent− FA deprimată− scădere în greutate
Colaps cu afectare cerebrală hepatică renală musculară
Gravitate Gravitate Durata >30 minDeficit postcritic
Colaps Afectare cerebrală
4. 4. Identificarea cauIdentificarea cauzzeiei• Interogatoriul părinţilorInterogatoriul părinţilor//anamnezaanamneza
−caracteristicile febrei: ora de debut, nivelul t˚, alura evolutivă, toleranţa
−semnele/simptomele asociate: coriză, tuse,
anorexie, diaree, vărsături, disurie,
polakiurie, etc.−tratamente primite (AB, antitermice)−eventualitatea unei vaccinări recente
• Examenul clinicExamenul clinic• Investigaţii de primă intenţieInvestigaţii de primă intenţie
5. Atitudinea terapeuticăIniţialIniţial -chiar înainte de stabilirea etiologiei care a
produs febra:– ccorectarea eventualelor tulburări metaboliceorectarea eventualelor tulburări metabolice
(deshidratare), semne de insuficienţă respiratorie, etc.
– rrepaus la patepaus la pat– tt˚̊ camerei 18-20 camerei 18-20˚̊CC– îmbrăcăminte uşoarăîmbrăcăminte uşoară– hidratare largăhidratare largă
5. Atitudinea terapeutică
Se va asigura o raţie alimentară
corespunzătoare vârstei şi greutăţii
copilului, cu un minimum proteic de cel
puţin 1g proteine/kg/zi
5. Atitudinea terapeuticăCombaterea febrei prin:• metode fizice• loţiuni generale cu apă călduţă• baie progresiv răcită (se începe cu 2˚C sub
temperatura corpului şi se scade progresiv, în 4-5 minute pâna la 36˚C)
• în primele ore şi la copiii peste 5-6 ani: împachetări generale (t˚ apei 36-38˚C, 10-15 minute)
5. Atitudinea terapeutică
AntitermiceAntitermice:: sunt necesare când t˚ depăşeşte 38˚C în practica pediatrică se utilizează paracetamol :paracetamol :15 mg/kg/doză, max. 60mg/kg/zi
ibuprofenibuprofen : 10-20 mg/kg/zi
acidul acetilsalicilicacidul acetilsalicilic după vârsta de 12 ani
PRECAUTIIPRECAUTII--MEDICATIEMEDICATIE ANTIPIRETICAANTIPIRETICA
CONTRAINDICATIICONTRAINDICATII PARACETAMOLPARACETAMOL AINSAINS ASPIRINAASPIRINA
• Hipersensibilitate• Insuficienţă hepato-celulară la supradozaj
• Hipersensibilitate• Erupţii cutanate• Astm indus de AINS• Anafilaxie• IRA• Ulcer G-D• Insuficienţă hepatica severa• Insuficienţă cardiacă• LES
• Antecedente alergice• Astm• Ulcer G-D• Insuficienţă hepatică• Insuficienă cardiacă• Risc hemoragic
PRECAUTII SPECIALEPRECAUTII SPECIALE • Varicelă • Diaree• Vărsături• Deshidratare (I.R. functionala)
• Viroze• Varicela• Gripa• Sindrom REYE
““PARACETAMOL PARACETAMOL RAPORT BENEFICIU/RISC” – AFSSAPS, 4 IANUARIE 2005 RAPORT BENEFICIU/RISC” – AFSSAPS, 4 IANUARIE 2005
Prevenirea CF
• În cazul în care febra este peste 38,5˚C, precum şi la copiii cu antecedente de CF se va administra Diazepam/Desitine Diazepam/Desitine intrarectal intrarectal 5 mg pentru copil sub 18 luni şi 10 mg peste această vârstă, cu repetare după 12 ore
În situaţia când febra nu cedează în 12-24 ore la antitermiceantitermice şi măsurile măsurile asociateasociate (citate) si când se asociază:– manifestări de tipul deshidratăriimanifestări de tipul deshidratării– apariţia de erupţii cutanateapariţia de erupţii cutanate
– prezenţa tulburărilor digestive, pulmonare, prezenţa tulburărilor digestive, pulmonare, neurologiceneurologice
se recomandă reexaminarea copilului de medicul de familie şi internarea în spital
TUSEATUSEA
Motiv de prezentare la medic: 30-50% ( Motiv de prezentare la medic: 30-50% ( 49%B, 58%F, 80% copii – 93% pediatri, 9% pneumolog))
În Anglia, tusea în absenţa unei infecţii, are o În Anglia, tusea în absenţa unei infecţii, are o prevalenţă de 28,7% la băieţi şi de 30,3% la fete;prevalenţă de 28,7% la băieţi şi de 30,3% la fete;
Cost terapeutic anual > 1mild. $ in SUACost terapeutic anual > 1mild. $ in SUA
Handicap socialHandicap social (45%)(45%)
Conflicte cu anturajul (teama de contagiozitate), Conflicte cu anturajul (teama de contagiozitate), implicatii psiho-implicatii psiho- afectiveafective
TUSEA SI STUSEA SI SĂĂNNĂĂTATEA PUBLICTATEA PUBLICĂĂ
SIMPTOM EVOCATOR SUFERINTEI RESPIRATORII (reactie inflamatorie globala a C.R.)
MECANISM DE APARARE
CRITERIU DEFINITORIU IN DIAGNOSTIC POZITIV DIN UNELE ENTITATI
ESTE UN SIMPTOM CARE NU TREBUIE SUBESTIMAT
TUSEATUSEA
COMPONENTELE REFLEXULUI DE TUSECOMPONENTELE REFLEXULUI DE TUSE
Centri corticali şi subcorticaliCentri corticali şi subcorticali
Căi eferenteCăi eferente
Nv. VagNv. VagNv. FrenicNv. FrenicNv. Motor spinalNv. Motor spinal
LaringeLaringe
DiafragmDiafragm
MM.intercostaliMM.intercostali
Cortex cerebralCortex cerebral
Centrul tuseiCentrul tusei
Căile aferenteCăile aferente
Nv. trigemenNv. trigemenNv. glosofaringianNv. glosofaringianNv. vagNv. vagNv. frenicNv. frenic
CLASIFICARE1.1. După duratăDupă durată
IRWIN IRWIN && MADISON (2001) MADISON (2001)
- acutăacută: durată mai mică de 3 săptămâni
- subacutăsubacută: 3-8 săptămâni
- cronicăcronică: peste 8 săptămâni
EVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTAEVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTATUSEA - ETIOLOGIE TUSEA - ETIOLOGIE
CAUZE FRECVENTECAUZE FRECVENTE
INFLAMATIA PLURIETIOLOGICA !!!INFLAMATIA PLURIETIOLOGICA !!!• infectii virale superioare• tuse reziduala ( sindrom post infectios)
-viral (post bronsiolitic)-bacterian (My.P.,Ch.Th,Ch.Pn, B.P.)-micotic
• Pneumonii – pleurezii• “Post nasal drip”• Otite• Hiperreactivitate bronsica – non astm• Astm bronsic• Rinite alergice ( sinuzite, etc)• Reflux gastro – esofagian• Esofagita!• Psihogena• Astm bronsic monosimptomatic• IPLV ( siflaj recurent)• Bronsite cronice
CAUZE RARECAUZE RARE
•TBC•Corpi straini – otici, laringieni, pulmonari•Malformatii ( pulm., vasc.)•Boala interstitiala pulm.•Aspiratie recurenta•Tumorala (compresiva)•Inf. oportuniste ( imunosupresie)•Cardiaca (Malf., Decompensari)•Mucoviscidoza•Bronsectazia•Sindrom de hiperventilatie•Iatrogena ( prop, steroizi topici, metotrexat)•Interv. Chirurgicala (atrezie esofag, hidrocefalie, M.C.C)•Malf. Diafragm•Chist hidatic
Elizabeth B. Philip, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002
EVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTAEVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTATUSEA - ETIOLOGIE TUSEA - ETIOLOGIE 22
• 80% CAUZE IZOLATE80% CAUZE IZOLATE
Elizabeth B. Philip, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2006
ASOCIERI CLASICEASOCIERI CLASICE IMUNODEF + INF
MUCOV + INF
MALF + INF
ASOCIERI RECENTASOCIERI RECENT INVOCATEINVOCATE
TBC + HIV, etc.
ASTM + RGE
REFLUX + ALERGIE
• 20% CAUZE ASOCIATE 20% CAUZE ASOCIATE (62% duble, 38% triple) (62% duble, 38% triple)
CAUZE DE TUSE CRONICĂ (1)CAUZE DE TUSE CRONICĂ (1)
1.1. Anomalii congenitaleAnomalii congenitale::- Legate de căile aerifere/esofag Legate de căile aerifere/esofag - Laringotraheomalacia- Laringotraheomalacia- Malformaţi- Malformaţiii bronhopulmonar bronhopulmonaree- Tumori mediastinale congenitale- Tumori mediastinale congenitale- MCC cu IC congestivă- MCC cu IC congestivă
2.2. Tuse infecţioasă sau postinfecţioasăTuse infecţioasă sau postinfecţioasă- Infecţii virale recurenteInfecţii virale recurente- Infecţie cu Chlamydia, Bordetella pertusis, Mycoplasma- Infecţie cu Chlamydia, Bordetella pertusis, Mycoplasma- Infecţie granulomatoasă (infecţie fungică)- Infecţie granulomatoasă (infecţie fungică)- Boli pulmonare supurative (FKP, corpi străini, disfuncţie ciliară) - Boli pulmonare supurative (FKP, corpi străini, disfuncţie ciliară) - Imunodeficienţe (primare, secundare)- Imunodeficienţe (primare, secundare)
3. Astm3. Astm4. Rinite4. Rinite
- alergice- alergice- rinosinuzite- rinosinuzite- rinite vasomotorii- rinite vasomotorii
CAUZE DE TUSE CRONICĂ (2)CAUZE DE TUSE CRONICĂ (2)
5. Reflux gastroesofagian5. Reflux gastroesofagian
6. Disfuncţia corzilor vocale6. Disfuncţia corzilor vocale
7. Aspiraţie (de substanţe fluide)7. Aspiraţie (de substanţe fluide)
8. Corpi străini aspiraţi8. Corpi străini aspiraţi
9. Iritaţie fizică şi chimică 9. Iritaţie fizică şi chimică - fumat pasiv, activ- fumat pasiv, activ- fum de la foc, - fum de la foc,
- praf, substanţe volatil- praf, substanţe volatilee, umezeală, umezeală,10. Tusea psihogenă10. Tusea psihogenă11. Tusea habituală11. Tusea habituală
(Henry Milgrom, 2003)(Henry Milgrom, 2003)
EVALUAREA TUSEIEVALUAREA TUSEI
• AnamnezăAnamneză
• Mediul de viaţăMediul de viaţă
• Examen clinicExamen clinic
• Investigaţii paracliniceInvestigaţii paraclinice
ANAMNEZĂANAMNEZĂ -1-1
• Debutul Debutul şi duratadurata tusei pentru a preciza dacă este acută, subacută sau cronică;
• VârstaVârsta de debut;
• CaracterulCaracterul tusei: uscată, iritativă, productivă (bronhoree, hemoptizie), paroxistică, răguşită, aspră, lătrătoare, etc.
• Momentul apatiţieiMomentul apatiţiei (diurn, nocturn, în poziţie culcat, la alimentaţia cu biberonul,etc.)
• Simptomele de însoţire Simptomele de însoţire
• Circumstanţe de apariţie şi factorii declanşatoriCircumstanţe de apariţie şi factorii declanşatori• Triggers (Triggers (efort fizic, aer rece, , râs, plâns, , modificări ale
vremii/ diferite sezoane, etc.)
ANAMNEZĂANAMNEZĂ -2-2
• Antecedente particulareAntecedente particulare:
- prematuritate
- probleme de alimentaţie în perioada de sugar
- malformaţii (cardiace, pulmonare, tuburari digestive nasofaringiene)
- bronşiolite, atopie, eczeme
• Mediul în care locuieşte, colectivitate, boli Mediul în care locuieşte, colectivitate, boli infecţioase declanşate de anturajinfecţioase declanşate de anturaj
• Eficacitatea unui tratamentEficacitatea unui tratament
MEDIUL DE VIAŢĂMEDIUL DE VIAŢĂ
• Mediul urban/ruralMediul urban/rural
• Prezenţa animalelor de casăPrezenţa animalelor de casă
• Fum, cherosen, gazFum, cherosen, gaz
• AeroalergeniAeroalergeni
• Expunere la coloranţi/aditivi alimentariExpunere la coloranţi/aditivi alimentari
EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC
• Retard statural şi/sau ponderalRetard statural şi/sau ponderal
• Facies particular (adenoidian, dismorfic, Facies particular (adenoidian, dismorfic, etc)etc)
• Prezenţa deformărilor toracicePrezenţa deformărilor toracice
• CianozăCianoză
• Hipocratism digitalHipocratism digital
• Semne de atopie (piele uscată, eczemăSemne de atopie (piele uscată, eczemă )
EVALUAREA PARACLINICĂ A TUSEI CRONICEEVALUAREA PARACLINICĂ A TUSEI CRONICE
TESTTEST INDICAŢIEINDICAŢIE
Radiografie cardio-pulmonară Tuse cronică inexplicabilă la orice vârstă
Teste funcţionale respiratorii (înainte şi după bronhodilatator)
Rezultatele radiografiei cardio-pulmonare nu sunt concludente si copilul este mai mare de 5 ani
Test de provocare bronşică Rezultatele testelor funcţionale respiratorii sunt normale iar copilul este mai mare de 5 ani
Teste functionale respiratorii la copilul mic (disponibilitate limitată )
Tuse cronică sau wheezing la copii mai mici de 3 ani
Testul sudoriiTestul sudorii Infecţii respiratorii recurente, mai mult de 2 episoade de pneumonie intr-un an, creştere staturoponderală nesatisfăcătoare, pansinuzită, degete hipocratice
Tranzit baritatTranzit baritat Tuse striduloasă la copii, arc aortic drept vizibil pe radiografia cardio-pulmonară, suspiciunea de RGE
Bronhoscopie flexibilaBronhoscopie flexibila Suspiciune aspiraţie de corpi străini, tuse inexplicabilă cu modificări pe radiografia cardio-pulmonară
IDR cu 2U de PPDIDR cu 2U de PPD Scădere în greutate, febră recurentă, transpiraţii nocturne, modificări pe radiografia cardio-pulmonară, istoric de expunere la tuberculoză
Radiografie/TC de sinusuriRadiografie/TC de sinusuri Tuse predominant nocturnă, rinoree care durează de mai mult de 7 zile, sensibilitate facială
Examen sputa (coloraExamen sputa (coloraţţie Gram, ie Gram, coloratie AFB, culturicoloratie AFB, culturi))
Tuse productivă la orice vârstă
Consultarea unui pneumolog
pediatru pentru evaluare
DA NU
DDaaccăă ttuusseeaa nnuu ssee rreemmiittee,, ssee ccoonnssiiddeerrăă
Evaluarea factorilor de risc pentru
+
- Fibroza chistică - Disfuncţii - TBC - Boli - Traheo - - HTP - Diskinezia cil iară primare sau - Mycobacterii reumatice bronho - Tumori - Edeme - Pneumonia severă secundare non -TBC - Citotoxice malacia primare cardi ace anterioară ale deglutiţiei - Micoze - Medicamente - Alte leziuni s au - Imunodeficienţă - Boli - Parazitoze - Radiaţii intraluminale secundare - Leziun i structurale neuromusculare (de ex tumori) al e căi lor aeriene - Anomalii - Compresii - Boli pulmonare lari ngiene extrinseci congenitale - Hipertrofie cardiolog - Aspi raţie de adeno amigdali ană pediatru corp străin - fistula traheo - - Fist ulă traheo - esofagiană esofagiană - RGE sever IDR la 2U PPD markeri bronhoscopie bronhoscopie autoimuni şi lavaj Eco cord şi lavaj CT pulmonar CT pulmonar cateterism CT pulmonar biopsie RMN pulmonar pulmonară testul sudorii tranzit baritat bronhoscopie bronhoscopie biopsia c iliară şi lavaj teste imunologice pH -metrie CT pulmonar scintigrafie tranzit baritat ........ Abordarea unui copil < 14 ani cu tuse cronică nespecifică (de ex asociată cu alte simptome care sugerează o boală pulmonară de bază sau o afecţiune sistemică); copiii > 14 ani trebuie abordaţi după ghidurile clinice ale adulţilor, dar nu există dovezi cu privire la vârsta la care aceştia trebuie trataţi ca adulţii.
Factori i specifici ai tusei prezenţi sau Rg pulmonară anormală sau spirometrie anormală (pt copii > 3 – 6 ani )
AAssttmm
OObbssttrruuccţţiiee rreevveerrssiibbiillăă aa ccăăiilloorr aaeerriieennee??
BBrroonnşşiieeccttaazziiii ssaauu ppnneeuummoonniiii rreeccuurreennttee
aassppiirraaţţiiee IInnffeeccţţiiii ccrroonniiccee ssaauu mmaaii rraarree
BBooaallăă ppuullmmoonnaarrăă iinntteerrttiiţţiiaallăă
AAllttee aaffeeccţţiiuunnii ppuullmmoonnaarree rraarree
ccaarrddiiaacc AAnnoommaalliiii ddee ccăăii aaeerriieennee
Guidelines for Evaluating Chronic Couch in Pediatrics, CHEST, 2006
COMPLICATII GRAVECOMPLICATII GRAVETUSEA INTENSATUSEA INTENSA
METABOLICEMETABOLICE• Sindrom de dezhidratare• Hipoxie – Hipercapnie• Citoliza musculara ( TGP, CPK )
ELIZABETH B. PHILIP, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002
CEREBRALECEREBRALE •Convulsii
RESPIRATORIIRESPIRATORII • ictus laringian• pneumotorax• pneumomediastin
CARDIACECARDIACE•sincopa tusigena•bloc atrio – ventricular
COMPLICATII GRAVECOMPLICATII GRAVETUSEA INTENSATUSEA INTENSA
DIGESTIVEDIGESTIVE• Reflux gastro esofagian• Esofagita• Volvulus
ELIZABETH B. PHILIP, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002
VASCULAREVASCULARE •Epistaxis masiv•Hemoragii cerebrala (in insuf. hepatica)
MUSCULAREMUSCULARE • tenosinovite• rupturi musculare
SCHELETALESCHELETALE •Fracturi costale
URINAREURINARE •incontinenta
TUSEA - TRATAMENTTUSEA - TRATAMENT
• Cel mai eficace tratament este cel al cauzei si nu al simptomului• Antibioticele nu influenteaza evolutia tusei decit in context etiologic specific (My.P)• Tusea productiva nu trebuie inhibata !• Nu se asociaza antitusive cu fluidifiante• Tusea sugarului nu se trateazaTusea sugarului nu se trateaza
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL TUSEI ARE MARE IMPORTANTATRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL TUSEI ARE MARE IMPORTANTA
⇒ AMELIOREAZA CALITATEA VIETII
⇒ EVITA COMPLICATIILE LEGATE DE SIMPTOM
INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE ANTITUSIVELOR -1ANTITUSIVELOR -1
1.1. IndicaţiiIndicaţii- Anamneză/ex. clinic tratament etiologic - Anamneză/ex. clinic tratament etiologic trat. al tuseitrat. al tusei- În lipsa unei etiologii, tratamentul simptomatic - În lipsa unei etiologii, tratamentul simptomatic este indicat dacă tusea antreneazăeste indicat dacă tusea antrenează insomnie, insomnie, vărsături, obosealăvărsături, oboseală
- În infecţiile virale când apare tuse iritativă- În infecţiile virale când apare tuse iritativă
TOLERANŢA TUSEI DE CĂTRE PACIENT ESTETOLERANŢA TUSEI DE CĂTRE PACIENT ESTEELEMENTUL CARE DETERMINĂ PRESCRIEREA ELEMENTUL CARE DETERMINĂ PRESCRIEREA
ANTITUSIVULUIANTITUSIVULUI
INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE ANTITUSIVELOR - 2
2. CONTRAINDICAŢII2. CONTRAINDICAŢII
- Insuficienţa respiratorie- Insuficienţa respiratorie
- FKP - FKP
- Bronşiectazie- Bronşiectazie
- Astm bronşic- Astm bronşic
INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE ANTITUSIVELORANTITUSIVELOR
Academia Americană de PediatrieAcademia Americană de Pediatrie (2006)(2006)
- - Nu s-au stabilit exact indicaţiile administrării Nu s-au stabilit exact indicaţiile administrării antitusivelor;antitusivelor;
- În cele mai multe afecţiuni ale căilor aeriene - În cele mai multe afecţiuni ale căilor aeriene INHIBAREA tusei este hazardantă şi contraindicată;INHIBAREA tusei este hazardantă şi contraindicată;
- Tusea din infecţiile virale este de scurtă durată şi - Tusea din infecţiile virale este de scurtă durată şi se tratează cel mai bine cu fluidifiante şi prin se tratează cel mai bine cu fluidifiante şi prin umidifiere;umidifiere;
Algoritm de evaluare şi tratament în tusea Algoritm de evaluare şi tratament în tusea cronică la copilcronică la copil
Istoric, examen clinic, Istoric, examen clinic, examen de sputăexamen de spută
Semne Semne specificespecifice
NUNU DADA
Rg pulmoară
Spirometrie
anormalanormal Evaluare atentăEvaluare atentă
Obstrucţie cu reversibilitateObstrucţie cu reversibilitate Corticosteroizi inhalatori, Corticosteroizi inhalatori,
ββ agoniştiagoniştiNormalNormal
Spălături nazale, empiric, Spălături nazale, empiric, Corticoizi intranazal, Corticoizi intranazal, Exerciţii respiratoiiExerciţii respiratoii
Răspuns clinicRăspuns clinicContiună terapiaContiună terapia
Tusea persistă
Corticoterapie inhalatorie empiric Corticoterapie inhalatorie empiric şi şi ββ -agonişti sau ipratropium -agonişti sau ipratropium bromidebromide
Răspuns clinicRăspuns clinicContinuă terapiaContinuă terapia
Tusea persistă
Test la MetacolinăTest la MetacolinăPozitiv
Corticoizi inhalatorCorticoizi inhalatorββ -agonişti-agonişti
Normal
PH - metriePH - metrie Blocanţi H2, inhibitori Blocanţi H2, inhibitori ai pompei de protoniai pompei de protoni
Pozitiv
Normal
TC sinusuriTC sinusuri Pozitiv Spălături nazaleSpălături nazale
Corticosteroizi intranazalCorticosteroizi intranazal
AntibioticeAntibioticeNormal
TC pulmonarTC pulmonarAnormalAnormal
BRONHOSCOPIEBRONHOSCOPIE
Evaluare psihosocialăEvaluare psihosocială
Supresia tuseiSupresia tusei
Exerciţii respiratoriiExerciţii respiratorii
DADA
RinosinuzităRinosinuzită
AdenoidităAdenoidită
Apă de mareApă de mare
Corticosteroizi Corticosteroizi intranazalintranazal
WheezingWheezing
Cough variant asthmaCough variant asthma
Bronşiolita eozinofilicăBronşiolita eozinofilică
Spirometrie
Corticosteroizi Corticosteroizi inhalatorinhalator
ββ -agonişti-agonişti
Reflux Reflux gastroesofagiangastroesofagian
Blocanţi H2Blocanţi H2
Inhibitori ai Inhibitori ai pompei de pompei de protoniprotoni
Infecţios sau Infecţios sau postinfecţiospostinfecţios
Rx pulmonarRx pulmonar
Culturi, serologieCulturi, serologie
ELISA, PPD, Aspirat ELISA, PPD, Aspirat gastricgastric
Sindroame de Sindroame de aspiraţieaspiraţie
Urmărirea modului de a se Urmărirea modului de a se alimentaalimenta
RMN pulmonarRMN pulmonar
Evaluare radiologică Evaluare radiologică gastrointestinalăgastrointestinală
PH-metriePH-metrie
BronhoscopieBronhoscopie
Sindroame Sindroame compresivecompresive
Rx pulmonarRx pulmonar
Evaluare radiologică Evaluare radiologică gastrointestinalăgastrointestinală
TC, RMN pulmonarTC, RMN pulmonar
CateterismCateterism
BronşiectatieBronşiectatie
Rx pulmonarRx pulmonar
Evaluarea sputeiEvaluarea sputei
CT pulmonar cu rezoluţie CT pulmonar cu rezoluţie crescutăcrescută
Evaluare radiologică Evaluare radiologică gastrointestinalăgastrointestinală
Evaluare imunăEvaluare imună
Biopsie ciliarăBiopsie ciliară
BronhoscopieBronhoscopie
CardiacCardiacRx pulmonarRx pulmonar
ECGECG
Ecografie cardiacăEcografie cardiacă
CateterismCateterism
CEFALEEACEFALEEA
• Termen care defineşte toate acuzele dureroase continue Termen care defineşte toate acuzele dureroase continue sau nevralgice, localizate la extermitatea cefalică;sau nevralgice, localizate la extermitatea cefalică;
• Afectează aproape orice individ la un moment dat în viaţă;
• Este o problemă de sănătate pentru aproximativ 40% din populaţie;
• Reprezintă una dintre problemele pentru care copiii sunt consultaţi de medicul generalist sau de neurolog;
• Este a 5 a problemă de sănătate la copil (59% băieţi, 84% fete cu vârste cuprinse între 13-18 ani, Zwart J.A., 2004; Hershey AD, Winner PK, 2005 )
• Reprezintă o importantă "povară“ d.p.d.v. socioeconomic.
EpidemiologieEpidemiologie
• Studii epidemiologice la populaţia şcolară Studii epidemiologice la populaţia şcolară în Suediaîn Suedia (Bille BS, 1962): 40% dintre copii prezintă un episod de cefalee până la vârsta de 7 ani şi 75% până la vârsta de 15 ani;
• Studiu canadianStudiu canadian (Dooley JM, Gordon KE, Wood EP, 2005):
cefalee odată/săptămânăcefalee odată/săptămână: : 26,6%26,6% la grupa de vârstă la grupa de vârstă 12 -13 ani şi12 -13 ani şi 31,2% la grupa 14 -15 ani;
• Studiu americanStudiu american (National Headache Fundation., Mach 29, 2006)
20% dintre copiii americani au cefalee cronică
PREVALENŢA CEFALEEI MIGRENOASE ÎN PREVALENŢA CEFALEEI MIGRENOASE ÎN COPILĂRIECOPILĂRIE
PREŞCOLARPREŞCOLAR ŞCOLAR MICŞCOLAR MIC ŞCOLAR MAREŞCOLAR MARE
Prevalenţă 1,2-3,2%1,2-3,2% 4-11%4-11% 8-23%8-23%
Sex ratio băieţibăieţi>>fetefete băieţi băieţi == fete fete fetefete>>băieţibăieţi
(Lewis D, Ashwal S, 2004)
PERCEPŢIA DURERII SE MODIFICĂ ÎN FUNCŢIE PERCEPŢIA DURERII SE MODIFICĂ ÎN FUNCŢIE DE MAI MULŢI PARAMETRII: DE MAI MULŢI PARAMETRII:
- vârsta pacientului- vârsta pacientului
- experienţele anterioare- experienţele anterioare
- statusul psihologic- statusul psihologic
SEVERITATEA DURERIISEVERITATEA DURERII NUNU REPREZINTĂ UN REPREZINTĂ UN INDICATOR AL SEVERITĂŢII BOLIIINDICATOR AL SEVERITĂŢII BOLII
ETIOPATOGENIA CEFALEEI
Teoria vascularăTeoria vasculară
Teoria neuronalăTeoria neuronală
Teoria trigeminovascularăTeoria trigeminovasculară
ETIOPATOGENIA CEFALEEI
1)1)TEORIA VASCULARĂ:TEORIA VASCULARĂ: Episoadele de cefalee se produc ca urmare aEpisoadele de cefalee se produc ca urmare a vasodilataţieivasodilataţiei
arterelor intracraniene şi extracranienearterelor intracraniene şi extracraniene apărută reflex la apărută reflex la ischemia cerebrală iniţialăischemia cerebrală iniţială.. Reducerea diametrelor vasculare Reducerea diametrelor vasculare reprezintă un trigger care este responsabil, în primă fază reprezintă un trigger care este responsabil, în primă fază (faza de vasoconstricţie), de apariţia aurei. Ulterior, ca (faza de vasoconstricţie), de apariţia aurei. Ulterior, ca răspuns la vasoconstricţie se produce o vasodilataţie care răspuns la vasoconstricţie se produce o vasodilataţie care pare să fie responsabilă de apariţia durerii care marchează pare să fie responsabilă de apariţia durerii care marchează debutul cefaleei.debutul cefaleei. In prezent s-a demonstrat că debutul In prezent s-a demonstrat că debutul cefaleei apare în timpul în care debitul sanghin cortical este cefaleei apare în timpul în care debitul sanghin cortical este redus deci nu este determinat de vasodilataţie.redus deci nu este determinat de vasodilataţie. Vasodilataţia se poate ameliora cu ajutorul medicamentelor Vasodilataţia se poate ameliora cu ajutorul medicamentelor vasoconstrictoare cum ar fi derivaţii de ergotamină.vasoconstrictoare cum ar fi derivaţii de ergotamină.
(Graham şi Wolff, 1938)(Graham şi Wolff, 1938)
ETIOPATOGENIA CEFALEEI
2) TEORIA NEURONALĂ2) TEORIA NEURONALĂ
CCefaleea apare ca urmare a uneiefaleea apare ca urmare a unei disfuncţii disfuncţii primare cerebraleprimare cerebrale. . Este vorba de apariţia unei Este vorba de apariţia unei unde de depresie corticală care se extinde şi unde de depresie corticală care se extinde şi care este însoţită de o reducere a fluxului care este însoţită de o reducere a fluxului sanghin cerebral. Serotonina (5-hydroxy-sanghin cerebral. Serotonina (5-hydroxy-triptamine) poate fi mediatorul cheie în cascada triptamine) poate fi mediatorul cheie în cascada de evenimente care se succed. În acest sens s-de evenimente care se succed. În acest sens s-a demonstrat că utilizarea agoniştilor de a demonstrat că utilizarea agoniştilor de serotonină ameliorează durerea. serotonină ameliorează durerea.
( Rubin DH, Suecoff SA, Knupp KG: Headaches in children, Pediatric Annals, 35(5)345-353, 2006)
3) TEORIA 3) TEORIA TRIGEMINOVASCULARĂTRIGEMINOVASCULARĂ::
este o teorie integrată este o teorie integrată care derivă din combinaţia care derivă din combinaţia primelor două.primelor două.(nervul trigemen realizează nervul trigemen realizează sinapse cu vascularizaţia sinapse cu vascularizaţia cerebrală, cefaleea fiind expresia cerebrală, cefaleea fiind expresia interacţiunii dintre nerv şi vasele interacţiunii dintre nerv şi vasele de sânge)de sânge).
(Goadsby MA, J. Cerebr.Blood Flow Metab. 19(2): 115-127,1999 )
CLASIFICAREA INTERNAŢIONALĂ CLASIFICAREA INTERNAŢIONALĂ A CEFALEEI elaborată de IHSA CEFALEEI elaborată de IHS
(ICHD-II, 2004) (ICHD-II, 2004)
Societatea internaţională pentru cefalee Societatea internaţională pentru cefalee (IHS) clas(IHS) clasifică afecţiunile cefalalgice înifică afecţiunile cefalalgice în primareprimare şi şi secundaresecundare
MigrMigrenaena – cucu aura aura– fără afără auraura
Cefaleea de tip tensiuneCefaleea de tip tensiune– episodică– cronică
Cefaleea cCefaleea cluster luster (("în ciorchine“"în ciorchine“)) şi alte dureri şi alte dureri cefalalgice trigeminale autonomecefalalgice trigeminale autonome;
Alte cefalei primare:Alte cefalei primare:Sindroame periodice ale copilăriei care sunt precursori ai migreneiSindroame periodice ale copilăriei care sunt precursori ai migrenei - Varsăturile ciclice - Migrena abdominală - Vertij paroxistic benign
Clasificarea Clasificarea IHS IHS Cefaleei primareCefaleei primare
Clasificarea Clasificarea IHS IHS Cefalee secundarăCefalee secundară
Cefalee atribuită:Cefalee atribuită:– Traumatisme craniene şi/sau Traumatisme craniene şi/sau cervicalecervicale– Afecţiuni vasculareAfecţiuni vasculare – Afecţiuni intracraniene nAfecţiuni intracraniene non-vascularon-vascularee– Substanţe administrate sau sevrajul acestoraSubstanţe administrate sau sevrajul acestora– InfecInfecţiiţii– Tulburări ale homeostazieiTulburări ale homeostaziei– Cefalee sau durere facială asociată cu afecţiuni ale craniului, Cefalee sau durere facială asociată cu afecţiuni ale craniului,
gâtului, ochilor, urechilor, sinusurilor, dinţilor, gurii sau gâtului, ochilor, urechilor, sinusurilor, dinţilor, gurii sau structurilor faciale sau cranienestructurilor faciale sau craniene
– Afecţiuni psihiatriceAfecţiuni psihiatrice
Nevralgiile craniene şi cause centrale de dureri facialeNevralgiile craniene şi cause centrale de dureri faciale Cefalee nespecificăCefalee nespecifică
CLASIFICARE CLASIFICARE
5 pattern-uri:5 pattern-uri:
- acut- acut
- acut recurent- acut recurent
- cronic progresiv- cronic progresiv
- cronic nonprogresiv- cronic nonprogresiv
- mixt sau cefalee - mixt sau cefalee ““comorbidăcomorbidă““
(Rothner DA, 1999; Lewis DW, 2002; Forsyth R., Newton R: 2007)
CEFALEEA ACUTĂCEFALEEA ACUTĂ
Caractere generale: Caractere generale:
- - episod unic, fără istoric similar; episod unic, fără istoric similar;
- poate să fie localizat/generalizat, - poate să fie localizat/generalizat,
- poate să fie asociat cu semne/simptome - poate să fie asociat cu semne/simptome neurologice sau poate să apară în absenţa neurologice sau poate să apară în absenţa acestora; acestora;
- dacă apare într-o afecţiune acută gravă a - dacă apare într-o afecţiune acută gravă a copilăriei va fi necesar un diagnostic rapid urmat copilăriei va fi necesar un diagnostic rapid urmat de terapiede terapie
CEFALEEA ACUTĂ RECURENTĂCEFALEEA ACUTĂ RECURENTĂ
Caractere generale: Caractere generale:
- cefalee periodică care este separată de - cefalee periodică care este separată de perioade libere; perioade libere;
- dacă se asociază cu greaţă, vărsături, - dacă se asociază cu greaţă, vărsături, fotofobie, fonofobie:fotofobie, fonofobie: cefalee migrenoasăcefalee migrenoasă
CEFALEE CRONICĂ, PROGRESIVĂCEFALEE CRONICĂ, PROGRESIVĂ
Caractere generale: Caractere generale: - se agravează din punct de vedere al frecvenţei şi - se agravează din punct de vedere al frecvenţei şi severităţii; severităţii;
- progresia este lentă sau rapidă; - progresia este lentă sau rapidă;
- se acompaniază de semne/simptome care produc - se acompaniază de semne/simptome care produc HTIC sau boală neurologică progresivă; HTIC sau boală neurologică progresivă;
- dacă examenul clinic neurologic este anormal: - dacă examenul clinic neurologic este anormal: este vorba de un proces organiceste vorba de un proces organic
CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂCEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ- se găseşte sub diferite denumiri- se găseşte sub diferite denumiri
Cefalee de tensiuneCefalee de tensiune
Cefalee prin contracturi musculareCefalee prin contracturi musculare
Cefalee cronică zilnicăCefalee cronică zilnică
Silberson şi Lipton clasifică această formă: Silberson şi Lipton clasifică această formă:
- cefalee cronică tip tensiune (hemicrania continuă)- cefalee cronică tip tensiune (hemicrania continuă)
- cefalee persistentă cronică zilnică- cefalee persistentă cronică zilnică
Caractere generale:Caractere generale: Cea mai frecventă formă clinicăCea mai frecventă formă clinică
Pacientul prezintă examen clinic normal Pacientul prezintă examen clinic normal
Se notează prezenţa unor factori:Se notează prezenţa unor factori: stress, disfuncţii familiale, medicamentestress, disfuncţii familiale, medicamente