MIUR- USRV UFFICIO VIII - AMBITO TERRITORIALE DI VICENZA
Borgo Scroffa, 2 – 36100 Vicenza
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A6: Accordo di Programma per la definizione degli interventi a favore dell’inclusione scolastica degli alunni con disabilità della provincia di Vicenza - 2017
Relativo all’alunno
Nome ___________________ Cognome ____________________ Codice/Siglatura alunno _______
Data di nascita _____________ Comune di nascita _______________________________ Prov. (____)
residente a _____________________ in Via ___________________________ telefono__________
Denominazione Istituto ________________________________________________________
Plesso ________________________________________________________
Ordine scolastico e sezione/classe frequentata
Infanzia piccoli medi grandi eterogenea
Primaria 1 2 3 4 5 Sez. (____)
Sec.1°grado 1 2 3 Sez. (____)
Sec.2°grado 1 2 3 4 5 Sez. (____)
CONTRASSEGNARE L’AZIENDA ULSS DI RIFERIMENTO
Azienda ULSS 7 Pedemontana Distretto di __________________________________
Azienda ULSS 8 Berica Distretto di __________________________________
Servizio Socio-Sanitario che ha in carico l’alunno _______________________________________
Redatto per il periodo dal ______________ al ______________
(In riferimento alla validità della Diagnosi Funzionale)
Aggiornato nell’anno scolastico _________________________ (Qualora si evidenzino cambiamenti significativi nei vari assi di funzionamento dell’alunno)
PROFILO DINAMICO FUNZIONALE (PDF)
Con riferimento ai codici ICF
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Codice/Siglatura alunno __________________
ACCERTAMENTO UVMD Data del Verbale di Accertamento ______________________
Valido fino a _________________
Alunno con disabilità in possesso di Certificazione con connotazione di gravità art. 3 c. 3, Legge 104/92
Diagnosi principale ______________________________________________________________________
Codici ICD 10 ____________________________________________________________________________
fisica psichica sensoriale plurima
e risulta stabilizzata progressiva
Patologie associate ________________________________________________________________
Codici ICD 10 ____________________________________________________________________
ACCORGIMENTI PARTICOLARI DA ATTUARE SECONDO INDICAZIONE MEDICA, IN PRESENZA DI SPECIFICHE PATOLOGIE (epilessia, emofilia, gracilità ossea, diabete, …)
DIAGNOSI FUNZIONALE (redatta in forma conclusiva)
Data del documento ___________________________
INTERESSI particolari dell’alunno da considerare e valorizzare
PUNTI DI RIFERIMENTO PER LA STESURA DEL PDF
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AREA COGNITIVA
Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)
Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita
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Servizi
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AREA NEUROPSICOLOGICA
Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)
Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita
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AREA DEGLI APPRENDIMENTI
Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)
Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita
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Famiglia
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AREA LINGUISTICO/COMUNICATIVA
Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)
Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita
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AREA AFFETTIVO-RELAZIONALE
Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)
Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita
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Famiglia
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AREA MOTORIO-PRASSICA
Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)
Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita
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Famiglia
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AREA SENSORIALE
Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)
Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita
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AREA DELL’AUTONOMIA
Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)
Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita
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Famiglia
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NOTE
PROFILO DINAMICO FUNZIONALE Aree funzionali da privilegiare per il Piano Educativo Individualizzato (PEI):
AREA COGNITIVA
AREA NEUROPSICOLOGICA
AREA DEGLI APPRENDIMENTI
AREA LINGUISTICO/COMUNICATIVA
AREA AFFETTIVO-RELAZIONALE
AREA MOTORIO- PRASSICA
AREA SENSORIALE
AREA DELL’AUTONOMIA
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FIRME
IN QUALITÀ DI COGNOME e NOME FIRMA
FAM
IGLI
A Genitore 1
(o chi esercita la resp. genitoriale)
Genitore 2 (o chi esercita la resp. genitoriale)
Genitore unico
SER
VIZ
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