PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DEL USO DE ANTIMICROBIANOS
DOCUMENTO DE CONSENSO GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH
ÍNDICE
•Propósito del documento•Metodología•Objetivos y prioridades de los PROA•Actividades realizables desde los PROA•Estructura y organización de los PROA en
los hospitales españoles•Forma de evaluar el impacto.
PROPÓSITO DEL DOCUMENTO
1. Justificar la necesidad de implementar PROA en los hospitales españoles
2. Formular recomendaciones sobre:
1. Objetivos y prioridades de los PROA2. Actividades realizables por los PROA3. Estructura y organización4. Evaluación del impacto de los PROA.
ÍNDICE
•Propósito del documento•Metodología•Objetivos y prioridades de los PROA•Actividades realizables desde los PROA•Estructura y organización de los PROA en
los hospitales españoles•Forma de evaluar el impacto.
METODOLOGÍA• Grupo multidisciplinar designado por las
sociedades científicas firmantes.
• Revisión exhaustiva de la literatura
• Predominio de estudios con múltiples intervenciones, no aleatorizados, diseño cuasiexperimental.
• No se han categorizado los estudios en base a la calidad de la evidencia científica
ÍNDICE
•Propósito del documento•Metodología•Objetivos y prioridades de los PROA•Actividades realizables desde los PROA•Estructura y organización de los PROA en
los hospitales españoles•Forma de evaluar el impacto.
OBJETIVOS DE LOS PROA
La vocación de un PROA es ser un instrumento de
ASISTENCIA al prescriptor en la toma de decisiones.
Prioriza los aspectos de ASESORAMIENTO sobre los
restrictivos.
ÍNDICE
•Justificación•Objetivos y prioridades de los PROA•Estructura y organización de los
PROA en los hospitales españoles •Actividades realizables desde los PROA•Forma de evaluar el impacto.
ASPECTOS ORGANIZATIVOS: ORGANIGRAMA• Son programas de mejora de la calidad
• Deben ser programas institucionales.
• Los PROA deben ser grupos ejecutores de las líneas definidas por la Comisión de Infección y de Política de Antibióticos.
• Deben contar con el apoyo de la Comisión de Calidad y de Seguridad del hospital.
• Multidisciplinar y funcional (número reducido de miembros)
Infectólogo o clínico experto en enfermedades infecciosas (coordinador)
+Farmacéutico experto en antimicrobianos+Microbiólogo experto en resistencias a antimicrobianos+Intensivista +Preventivistas según la idiosincrasia del centro.
ASPECTOS ORGANIZATIVOS: COMPOSICIÓN
• Diseño:▫ Estrategias adecuadas al centro. ▫ Recursos humanos y materiales
• Institucionalización▫ Conocimiento y aprobación por las estructuras de
gobierno del Hospital (Dirección Médica y Junta Facultativa)
▫ Aprobación y asunción por parte de la Comisión Infecciones.
• Difusión del programa▫ Conseguir el conocimiento y aceptación de los
prescriptores• Seguimiento y evaluación
▫ Reuniones periódicas, sistemáticas y reportables.
ASPECTOS ORGANIZATIVOS: FUNCIONES
ÍNDICE
•Propósito del documento•Metodología•Objetivos y prioridades de los PROA•Estructura y organización de los PROA en
los hospitales españoles•Actividades realizables desde los
PROA•Forma de evaluar el impacto.
TIPOS DE INTERVENCIONES
•Educativas
•Restrictivas
•Medidas de ayuda a la prescripción, no impositivas
BÁSICO AVANZADO EXCELENTE
Educativas •Programa formativo evaluable
•Estrategias formativas dirigidas•Acreditación del programa formativo•Inclusión en el programa de formación específica
•E-learning
Restrictivas •Guía fármaco-terapéutica normalizada•No suspensión automatica•No rotación cíclica
•Evaluación periódica de los F de la guía•Evaluación del impacto de las medidas restrictivas
•Equiipo de ATB 24 al día
No impositivas •Protocolos de tto locales profilaxis, empirico y dirigido. •Revisión periódica•Disponibilidad de infectólogos•Acceso informático•Antibiograma•Administración segura•UCI
•Evaluación de la adecuación de las guías externas•Auditorías•Programa activo de ayuda a procesos concretos (bacteriemias, multiR)•Alerta disparidad TTO-antibiograma
•Evaluación de las guías locales.•Auditorías generalizadas a todo el hospital•Sistemas expertos de apoyo a la prescripción.
BÁSICO AVANZADO EXCELENTE
Educativas •Programa formativo evaluable
•Estrategias formativas dirigidas
•Acreditación del programa formativo
•Inclusión en el programa de formación específica
•E-learning
BÁSICO AVANZADO EXCELENTE
RESTRICTIVAS •Guía fármaco-terapéutica normalizada
•No suspensión automática
•No rotación cíclica
•Evaluación periódica de los F de la guía
•Evaluación del impacto de las medidas restrictivas
•Equipo de ATB 24 al día
BÁSICO AVANZADO EXCELENTE
NOIMPOSITIVAS
•Protocolos de tto locales profilaxis, empírico y dirigido.
•Revisión periódica
•Disponibilidad de infectólogos
•Acceso informático
•Antibiograma
•Administración segura
•UCI
•Evaluación de la adecuación de las guías externas
•Auditorías
•Programa activo de ayuda a procesos concretos (bacteriemias, multiR)
•Alerta disparidad TTO-antibiograma
•Evaluación de las guías locales.
•Auditorías
• generalizadas a todo el hospital
•Sistemas expertos de apoyo a la prescripción.
BÁSICO AVANZADO EXCELENTE
NOIMPOSITIVAS
•Protocolos de tto locales profilaxis, empírico y dirigido.
•Revisión periódica
•Disponibilidad de infectólogos
•Acceso informático
•Antibiograma
•Administración segura
•UCI
•Evaluación de la adecuación de las guías externas
•Auditorías
•Programa activo de ayuda a procesos concretos (bacteriemias, multiR)
•Alerta disparidad TTO-antibiograma
•Evaluación de las guías locales.
•Auditorías
• generalizadas a todo el hospital
•Sistemas expertos de apoyo a la prescripción.
ÍNDICE
•Propósito del documento•Metodología•Objetivos y prioridades de los PROA•Estructura y organización de los PROA en
los hospitales españoles•Actividades realizables desde los PROA•Forma de evaluar el impacto.
EVALUACIÓNINDICADORES SMART
•eSpecificos
•Medibles
•reAlizables
•Relevantes
•Precisos en el Tiempo
•Selección de estándares externos comparativos para:
▫Calidad de prescripción
▫Resistencias
▫Consumo
EVALUACIÓNINDICADORES
•Periodicidad de recogida
•Reportar a la Dirección del Centro y a las Comisiones▫Monitorización del consumo (DDD)▫Monitorización de las resistencias▫Monitorización de la calidad de la
prescripción e indicadores clínicos
EVALUACIÓNINDICADORES
UNIDAD DE
MEDIDADEFINICIÓN CÁLCULO VENTAJAS INCONVENIENTES
DDD (dosis diarias definidas)
Dosis media de mantenimiento diaria de un fármaco utilizado para su principal indicación en adultos.Definido por el World Health Organization (WHO) Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology http://www.whocc.no/atcddd/
Sencillo
Sencillez de cálculo. Uso muy extendido que facilita comparaciones evolutiva en una unidad o centro y con otros centros (estándar).
No útil para poblaciones con dosificaciones especiales (p.ej. niños, insuficiencia renal, etc.).Las dosis reales con frecuencia difieren de las DDD (“sobreestima” el consumo cuando se utilizan dosis mayores y lo infraestima con dosis bajas).
DDP (dosis diarias prescritas)
Dosis habitualmente prescrita de un determinado antibiótico. Con frecuencia se utilizan las dosis recomendadas en protocolos locales
No estandarizadoMayor aproximación a las dosis empleadas. Utilidad para comparación entre unidades de la misma especialidad en centros distintos.
Cálculo no estandarizado. Pueden existir variaciones para la DDP dentro de un mismo hospital y entre indicaciones. Dificultad para establecer comparaciones entre centros.
DDT (días de tratamiento)
Número de días que un paciente recibe un determinado antibiótico, independientemente de la cantidad y dosis utilizadas
Complejidad variable
Minimiza el impacto de la variabilidad de dosis empleadas (discrepancia DDD/DDP). Útil para medir consumo en pacientes pediátricos o insuficiencia renal
No considera las dosis empleadas. Precisa de una mayor inversión de tiempo para su cálculo que las DDDs y DDPs
Indicador Microorganismos/antimicrobianos o mecanismos de resistencia
Porcentaje de resistencias de patógenos comunitarios
más relevantes
Streptococcus pneumoniae (penicilina, cefotaxima, eritromicina, levofloxacino)
Staphylococcus aureus (oxacilina, levofloxacina, trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina, eritromicina,
rifampicina)
Streptococcus pyogenes (eritromicina, clindamicina)
Haemophilus influenzae (ampicilina)
Escherichia coli (ver abajo)
Salmonella spp (ciprofloxacino, cefotaxima)
Porcentaje de resistencias de patógenos
nosocomiales más relevantes
Staphylococcus aureus (ver arriba)
Enterococcus faecalis y faecium (ampicilina, alto nivel aminoglucósidos, vancomicina)
Escherichia coli (ampicilina, amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, cefotaxima, ceftazidima,
ertapenem, imipenem o meropenem, ciprofloxacino, aminoglucósidos)
Klebsiella spp. (similar, sin ampicilina)
Enterobacter spp. (ceftazidima, cefepima, piperacilina/tazobactam, imipenem ó meropenem,
ciprofloxacino, aminoglucósidos)
Pseudomonas aeruginosa (idem y resistentes a >3 de las familias anteriores)
Acinetobacter baumannii (imipenem, sulbactam, aminoglucósidos, colistina, y resistentes a todos los
antimicrobianos salvo colistina)
Incidencia nosocomial (casos nuevos por 1.000
estancias ó 100 ingresos)
Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Enterococcus spp. resistentes a vancomicina
Klebsiella y Enterobacter spp. productor de -lactamasas de espectro extendido y carbapenemasas
Pseudomonas aeruginosa productores de metalobetalactamasas
Clostridium difficile
Indicadores relacionados con efectos adversos de los antimicrobianos
Incidencia de efectos adversos grado III ó IV
Incidencia de diarrea asociada a Clostridium difficile
Incidencia de cuadros de hipersensibilidad
Incidencia de neurotoxicidad
Indicadores relacionados con el pronóstico de infecciones tratadas con antimicrobianos
Mortalidad (precoz, global; cruda, atribuible), curación y/o estancia hospitalaria en pacientes con:
Sepsis, sepsis grave, shock
Neumonía comunitaria
Meningitis comunitaria
Bacteriemia (global o por determinados microorganismos)
Neumonías asociada a ventilación mecánica
Infección de localización quirúrgica profunda o de órgano/espacio
Fiebre y neutropenia
BASICO AVANZADO EXCELENTE
GENERAL Situación basal Establecer objetivos específicos en función a la situación local
Análisis del cumplimiento de los objetivos
CONSUMO DDD/100 estancias dispensados
Añadir DDD/100 ingresosY En base a indicaciones clínicas
DDD por F administradoDDP y DDT
RESISTENCIAS Informes periódicos de R extraH / Hosp
Interpretación de fenotipos asociados a mecanismos de R
Informe en base a puntos de corte epidemiológico
INDICADORES CLÍNICOS PROCESO
RESULTADO
Estudios transversales de calidad de prescripción
Estudios longitudinales de calidad de prescripción
Al menos 1 de efectos adversos O1 de pronóstico
1 indicador de efectos adversos Y 1 de pronóstico
1 indicador de efectos adversos Y 2 de pronóstico
BASICO
GENERAL Situación basal
CONSUMO DDD/100 estancias dispensados
RESISTENCIAS Informes periódicos de R extraH / Hosp
INDICADORES CLÍNICOS PROCESO
RESULTADO
Al menos 1 de efectos adversos O1 de pronóstico
AVANZADO
GENERAL Establecer objetivos específicos en función a la situación local
CONSUMO Añadir DDD/100 ingresosY En base a indicaciones clínicas
RESISTENCIAS Interpretación de fenotipos asociados a mecanismos de R
INDICADORES CLÍNICOS PROCESO
RESULTADO
Estudios transversales de calidad de prescripción
1 indicador de efectos adversos Y 1 de pronóstico
EXCELENTE
GENERAL Análisis del cumplimiento de los objetivos
CONSUMO DDD por F administradoDDP y DDT
RESISTENCIAS Informe en base a puntos de corte epidemiológico
INDICADORES CLÍNICOS PROCESO
RESULTADO
Estudios longitudinales de calidad de prescripción
1 indicador de efectos adversos Y 2 de pronóstico
CLAVE DEL ÉXITO•Programas mantenidos a lo largo del tiempo
•Cercanos al prescriptor
•Participación prominente y accesibilidad del especialista en enfermedades infecciosas
•Primacía del beneficio clínico sobre el económico
John CID 1997
AGRADECIMIENTOS
•Este documento ha sido financiado en su totalidad por la SEIMC y el Ministerio de Ciencia e Innovación, Instituto de Salud Carlos III – cofinanciada por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional FEDER, Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI RD06/0008)
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