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Tema 35Accidentes obstétricos
Prolapso de cordón umbilicalRotura de vasa previaRotura de vasa previa
Inversión uterina
Rotura uterinaEmbolia de líquido amniótico
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Grados de complicación del cordón umbilical
Procidencia Prolapso Lateroincidencia
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Concepto:Presencia del cordón en el canal del parto
Consecuencias:Compresión de cordónHipoxia fetal
EtiopatogeniaNo oclusión del canalFalta de turgencia del cordónFalta de turgencia del cordónSalida de líquido amniótico
Epidemiologia:Presentaciones patológicasGemelaresPrematuridad e Insuficiencia placentariaPolihidramnios/ Amniorrexis
Frecuencia general :5 ‰ de partos
Prolapso
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Profilaxis:Cuidado en presentaciones patológicasHospitalizarEvitar manipulaciones
Diagnóstico:Palparlo en un tactoVer como sale por la vulvaVer como sale por la vulvaAlteraciones súbitas de la FCF
Tratamiento: Feto vivo, viableCesáreaMedidas de protección hasta la cesáreaNo es eficaz el tratamiento conservador
No hay indicación con feto muerto o no viable
Prolapso
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ConducciónProtección fetalExtracción fetal
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Rotura de vasa previa
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Concepto:Rotura de venas fuera de la placa corial porconexión vascular patológica en placa corial:
Inserción velamentosaPlacenta subcenturiata….
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Consecuencia:Exanguinación rápida fetal
Clínica:Hemorragia vaginal, asociada a rotura de bolsaAlteraciones de la FCF
Diagnóstico:ClínicoTest de Kleihauer
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Prevención:Identificación de vasos fetales no protegidos
Conducción:Extracción fetal rápida. Reposición de volemia
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Placenta a ambos lados del cervix
Cérvix
Cérvix
Placenta a ambos lados del cervix
Cérvix
Visualización con Doppler color de los vasa previa
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Inversiónuterinauterina
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Eversión del útero desde el fondo
Frecuencia 1/5000-1/50000 partos ?
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Tracción del cordónPresión sobre el fondo
Alumbramiento manualCérvix dilatadoÚtero relajadoDefecto uterinoCordón cortoCordón cortoAcretismo placentario
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Inversión uterina, con placenta inserta y con placenta desprendida
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I grado: Hasta el cérvix
II grado: Hasta vagina
III grado:Hasta introito vaginal
IV grado:Con prolapso vaginal
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Asintomáticas: Grados I y II
Masa: palpable, Visible
Shock neurogénico
Hemorragia: No siempre
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Diagnóstico:Síntomas:
NingunoShockHemorragia
Signos:Masa palpable o visibleMasa palpable o visibleDesaparición del fondo uterino
Diferencial:Embolia líquido amnióticoEmbolia pulmonarRotura uterinaInfarto de miocardio
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Conducción:
Soporte general previoVia venosaAnalgesia potente, Anestesia generalAntisepsia localAntisepsia local
Reposición anatómicaDescripción posterior
Soporte general posteriorContracción uterinaProfilaxis antibiótica
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Reposición manual
deldelÚtero
Invertido
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Incorrecto
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Correcto
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Corrección hidrostática
Corrección combinada
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Rotura UterinaRotura Uterina
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Fisiopatologia:
Aumento tensión pared uterina
Debilidad de la pared:Debilidad de la pared:Cicatrices: Miomectomias, cesáreas…Malformaciones
Traumatismo externo
Desproporción pelvifetal
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Mecanismo de la
Rotura Uterinaen laen la
DesproporciónPelvi-Fetal
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Anatomia Patológica:
SegmentariasCorporales
IncompletasCompletas
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Clínica:
Forma clásica: Desproporción pelvifetal
Formas actuales: Dehiscencias
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Conducción:
Histerectomia
Sutura de la rotura
Dehiscencias
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• El líquido amniótico (LA) penetra en el torrente sanguíneo materno
• Incidencia 2 cada 100.000 partos
• Mortalidad materna : 2-4 muertes en España/año
Embolia de líquido amniótico
• Mortalidad materna : 2-4 muertes en España/año
• Explica el 10 - 20 % de la mortalidad materna
• Habria casos, menos graves, sin muerte materna
• La mortalidad fetal es también muy elevada.
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- Gestación avanzada e Intraparto : 70 %
Momento de presentación:
- Durante la cesárea: 18 %
- En el puerperio inmediato: 11 %
- En abortos tardios, amniocentesis… raras.
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Factores de riesgo
• Edad materna
• Multiparidad
• Meconio
• Muerte fetal
• Placenta acreta
• Polihidramnios
• Rotura uterina
• Corioamnionitis• Muerte fetal
• Hiperdinamia
• Parto precipitado
• Corioamnionitis
• Macrosomia
• Uso de Oxitocina
Ninguno tiene valor clínico
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Cuadro clínico
Aparición súbita de:
Distress respiratorio con CianosisShock cardiogénicoShock cardiogénico
Hemorragias
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• Caida brusca de SaO2
• 2/3 de las paciente mueren en 1 hora• Si sobreviven después hacen una CID• Si sobreviven después hacen una CID• Convulsionan un 10-15% • La radiografía de tórax suele ser normal • ECG: sobrecarga derecha, cambios en ST-T
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• La similitud con el shock séptico y las reacciones anafilácticas, lleva a proponer una respuesta inmunea compuestos del líquido amniótico
Fisiopatologia: I
• Experimentalmente, los inhibidores de la lipoxigenasa evitan el cuadro clínico.
• El cuadro es independiente del volumen de embolización
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Fisiopatologia IIMatizada por “sensibilidad individual”:Evolución bifásica
Fase 1:
Material fetal alcanza la circulación materna ����liberación de mediadores biquímicos ����liberación de mediadores biquímicos ����vasoespasmo de la arteria pulmonar ����Hipertensión pulmonar ����Hipertensión ventriculo derecho ����
Hipoperfusión pulmonar :Hipoxia ����
lesiones pulmonares y del miocardio ����insuficiencia cardiaca ����sindrome de distress respiratorio del adulto ���� Fase 2
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Fisiopatologia III
Fase 2:
Coagulación intravascular diseminada�Coagulación intravascular diseminada�
Hemorragias generalizadas
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Diagnóstico Es clínico• En la necropsia hay en los pulmones
mucina, material amorfo, eosinófilos y células escamosascélulas escamosas
• La presencia de células escamosas no es patognomónica
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ConducciónObjetivos:
• Mantener la funcionalidad cardiovascular y respiratoria
- Mantener la T.A sistólica >90 mm Hg.- Mantener la T.A sistólica >90 mm Hg.- Flujo urinario > 25 ml/hr - pO2 arterial > 60 mm Hg
• Corregir la coagulopatia• Corregir otras alteraciones
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• Mantener TA y output cardiaco con cristaloides
• Restringuir más fluidos para evitar distress respiratorio
• Corticoides ?
• Dopamina si se mantiene la hipotensión o
• Efedrina
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Coagulopatia
• Plasma fresco o crioprecipitado: Fibrinógeno < 100 mg/dLFibrinógeno < 100 mg/dL
• Plaquetas si recuento < 20,000/mm3
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Trasladar a UCI
• Control continuo de ECG, pO2, CO2, y flujo urinarioflujo urinario
• Cateterización arterial, venosa y pulmonar centrales
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Mortalidad Materna
Muy alta, hasta el 90 %
• Parada cardiaca• Parada cardiaca• Hemorragia por coagulopatia• Síndrome de distress respiratorio• Fallo multiorgánico
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• El embolismo de líquido amniótico es imprevisible y su diagnóstico es clínico.
• Inicio inmediato del tratamiento es decisivo para el pronóstico
Resumen
• El riesgo de recurrencia no se conoce. ¿ Quien se atreve?
• La cesárea perimortem efectuarla tras 5 minutos de reanimación cardiopulmonar infructuosa: No improvisar
• Tenerlo en mente en los abortos legales