Download - Prolapso Genital Expo Completa
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PROLAPSO GENITAL
POP-Q Meza Aguilar, Hellen
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El prolapso es el desplazamiento inferior de uno de los rganos plvicos desde su localizacin normal, lo que produce protrusin o abultamiento de la pared vaginal
Cistocele, cistouretrocele, prolapso uterino, rectocele y
enterocele.
Tiene mayor utilidad clnica describir el prolapso en trminos de lo que en realidad se ve: Prolapso de la pared vaginal anterior
Prolapso apical vaginal
Prolapso cervicouterino
Prolapso de la pared vaginal posterior
Prolapso perineal
Prolapso rectal
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Epidemiologia.
En Estados Unidos es la tercera indicacin ms frecuente
para histerectoma.
Adems una mujer tiene un riesgo estimado en toda la
vida de 11% para someterse a una operacin por
prolapso o incontinencia
Estudios muestran que la prevalencia de prolapso de
rganos plvicos aumenta de manera constante con la
edad
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Factores de Riesgo Factores de riesgo relacionados con el prolapso de rganos plvicos
Embarazo
Parto Vaginal
Menopausia
Envejecimiento
Hipoestrogenismo
Aumento crnico de la presin intraabdominal
EPOC
Estreimiento
Obesidad
Traumatismo del piso plvico
Factores genticos
Raza
Trastornos del tejido conjuntivo
Histerectoma
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Fisiopatologa
Soporte de los rganos plvicos
Msculo elevador del ano
Vagina
Tejido conjuntivo del piso plvico
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Msculo elevador del ano Se divide en tres partes, el pubococcgeo, iliococcgeo
y el puborectal.
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Mecanismo de dao:
Lesin directa
2 etapa del trabajo de parto
Lesin neurolgica
Neuropata pudenda:
Parto
Esfuerzo crnico durante a defecacin
Pujo excesivo
Descenso perineal
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Mecanismo de lesin de la pared vaginal
Defectos en sitios especficos:
Desgarros en la fascia endoplvica
Disfuncin del msculo liso (paredes vaginales anterior y
posterior, y ligamento redondo).
Anomalas del tejido conjuntivo
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Niveles de soporte vaginal - DeLancey
Ligamentos Cardinales y terosacros al cuello uterino y parte superior de
vagina.
Nivel I: PROLAPSO APICAL
Inserciones paravaginales contiguas al complejo cardinal-uterosacro en las
espinas citicas.
Une la parte intermedia de la vagina en toda su longitud con el arco
tendinoso de la fascia plvica.
Nivel II: PROLAPSO LATERAL O PARAVAGINAL ANTERIOR
Tiene su origen de la fusin de la parte distal de la vagina con las
estructuras adyacentes.
Cuerpo perineal, msculos perineales superficiales y profundos y el tejido
conjuntivo fibromuscular
Nivel III: PROLAPSO ANTERIOR Y POSTERIOR
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Cuantificacin del prolapso de rgano
plvico En 1996, la International Continence Society defini un
sistema de Cuantificacin del Prolapso de rgano Plvico (POP-Q)
Se mide el prolapso en cada segmento con relacin al himen, que es una referencia anatmica fija que puede identificarse de manera constante.
Se localizan seis puntos con referencia al plano del himen: 2 en la pared vaginal anterior (puntos Aa y Ba)
2 en la vagina porcin apical de la vagina (C y D)
2 en la pared vaginal posterior (Ap y Bp)
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Cuantificacin del Prolapso de rgano
Plvico
Pared vaginal anterior
Aa
Ba
Porcin apical de la vagina
C
D
Pared vaginal posterior
Ap
Bp
Hiato genital (gh)
Cuerpo perineal (pb)
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Todos los puntos de POP-Q, salvo la longitud vaginal total (tvl), se miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la protrusin
mxima.
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Con el plano del himen definido como cero, se mide en centmetros la posicin anatmica de estos puntos a partir del himen.
Los puntos por arriba o proximales al himen se describen con un nmero negativo.
Las posiciones inferiores o distales al himen se registran con un nmero positivo.
El grado de prolapso tambin puede cuantificarse con un sistema ordinal de cinco etapas
Valoracin con POP-Q
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Puntos en la pared vaginal anterior
Punto Aa.
Este trmino define un punto que se encuentra en la lnea media
de la pared vaginal anterior y est 3 cm proximal al meato uretral
externo
En relacin con el himen, por definicin, la posicin de este punto
vara desde 3 cm (soporte normal) hasta +3 cm (prolapso
mximo del punto Aa).
Punto Ba.
Este punto representa la posicin ms distal de cualquier parte de
la pared vaginal anterior desde el mun vaginal o fondo de saco
vaginal anterior al punto Aa.
Es de 3 cm en ausencia de prolapso.
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Puntos en la porcin apical de la
vagina Punto C.
Punto que est en el borde ms distal del cuello uterino o en el
margen ms prominente del mun vaginal despus de
histerectoma total.
Punto D.
Este trmino define un punto que representa la localizacin del
fondo de saco posterior en una mujer que tiene cuello uterino; en
ausencia de ste, se omite.
La longitud vaginal total (tvl) es la profundidad mxima de la vagina en centmetros cuando el punto C o D se
reduce a su posicin ms completa.
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Puntos en la pared vaginal posterior
Punto Ap.
Este trmino define un punto en la lnea media de la pared
vaginal posterior, 3 cm proximal al himen. El intervalo de posicin
de este punto es por definicin de 3 cm (soporte normal) a +3
cm (prolapso mximo del punto Ap).
Punto Bp.
Este punto representa la posicin ms distal de cualquier parte de
la pared vaginal posterior superior desde el mun vaginal o
fondo de saco vaginal posterior hasta el punto Bp. Este punto
est a 3 cm en ausencia de prolapso.
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Adems del himen, las mediciones restantes incluyen las
del hiato genital (gh) y el cuerpo perineal (pb).
El hiato genital se mide desde la parte media del meato uretral
externo hasta la lnea media posterior del anillo himenal.
El cuerpo perineal se mide desde el margen posterior del hiato
genital hasta la parte media de la abertura anal.
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No se demuestra prolapso Etapa 0
La porcin ms distal del prolapso es > 1 cm por arriba del nivel del
himen. Etapa 1
La parte ms distal del prolapso el 1cm por debajo del himen pero no
sobresale ms de 2 cm menos de la longitud vaginal total. Etapa 3
Eversin completa de toda la longitud del aparato genital inferior. Etapa 4
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Sistema de media distancia de Baden
Walker
Posicin normal de cada sitio respectivo
Grado 0
Descenso a la mitad de distancia del himen
Grado 1
Descenso hasta el himen
Grado 2
Descenso a la mitad de la distancia despus del himen
Grado 3
Mximo descenso posible de cada sitio
Grado 4
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Exploracin fsica
Exploracin perineal
Posicin de litotoma
Vulva y perin : En busca de atrofia vulvar o vaginal, lesiones u otras anomalas
Se realiza el examen neurolgicos de los reflejos sacros:
Reflejo bulbocavernoso
Reflejo anal
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Exploracin perineal
Reflejo bulbocavernoso con un ligero golpe o frotamiento lateral al cltoris mientras se observa la contraccin bilateral del msculo bulbocavernoso.
Inervacin anal mediante el frotamiento lateral al ano, con observacin de la contraccin refleja del ano reflejo del guio anal
Maniobra de Valsalva
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Durante el examen con espejo, las estructuras se elevan, se
sostienen o desplazan de manera artificial.
1) la protrusin rebasa el himen?
2) cul es la parte de la presentacin del prolapso (anterior,
posterior o apical)?
3) el hiato genital se ampla de manera considerable con el
aumento en la presin intraabdominal?
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Examen vaginal
POP-Q, se miden el hiato genital (gh) y el cuerpo perineal
durante la maniobra de Valsalva
Se mide la longitud vaginal total mediante la colocacin
de una pinza de anillos graduada en el vrtice vaginal
para conocer la distancia hasta el himen.
Se introduce un espejo bivalvo hasta el vrtice vaginal y
as pueden medirse los puntos C y D.
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Con un espejo bivalvo al que
se le retir la hoja superior se
desplaza la pared vaginal
posterior y permitir la
visualizacin de la pared
vaginal anterior, as como la
medicin de los puntos Aa y
Ba
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La presencia de surcos
vaginales laterales con
pliegues vaginales
sugiere un defecto paravaginal, o sea, prdida de soporte lateral
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El abultamiento central con prdida de arrugas vaginales se
conoce como defecto medial o central
Si parece que la prdida del soporte es resultado del
desprendimiento entre el segmento apical de la pared
vaginal anterior y el vrtice, se denomina defecto transversal
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El espejo dividido se gira
180 para desplazar la
pared anterior y permitir
el examen de la pared
posterior. Se miden los
puntos Ap y Bp
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Si la pared vaginal
posterior desciende, debe
buscarse rectocele o
enterocele.
El enterocele slo puede
diagnosticarse en forma
defi nitiva si se observa la
peristalsis del intestino
delgado detrs de la pared
vaginal
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Se realiza el examen
bimanual para
identificar otras
alteraciones plvicas.
Valoracin de la
musculatura del piso
plvico
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Tratamiento
Esta determinado por la severidad de los sntomas y la
severidad del prolapso
Tratamiento Mdico
Prolapso leve, incompleto, mujeres jvenes
Contraindicacin de Ciruga
Tratamiento quirrgico
Prolapsos y/o sntomas severos
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Tratamiento
Mdico
Ejercicios de Kegel
Usos de pesarios vaginales
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Tratamiento
Ejercicios de Kegel
Fortalecer los msculos del piso plvico
8-12 contracciones de 10 seg. Seguido de periodos de
relajacin. Al menos 3-4 veces por semana, por 15-20
semanas
Aumentar progresivamente la intensidad y duracin de
las contracciones
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Tratamiento
Pesarios De soporte (inicial,
prolapsos no severos)
De llenado (prolapsos severos)
Pesarios en forma de cubo para prolapso uterovaginal o prolapso cervicovaginal por su accin de succin en las paredes vaginales
Pesarios en forma de dona pueden retenerse por 3 meses
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Tratamiento Quirrgico
Considerar:
Edad
Sintomatologa
Tipo de prolapso
Paridad
Vida sexual
Incontinencia urinaria
Objetivos: RESTAURAR
Y PRESERVAR
Funcin sexual
Anatoma vaginal
Funcin intestinal
Funcin Vesical
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Tratamiento Quirrgico
Ciruga reconstructiva
El propsito de la ciruga reconstructiva plvica es restaurar los rganos plvicos a su posicin natural preservando la funcin sexual. Existen diferentes vas para lograr esta ciruga, que incluyen:
Abordaje vaginal
Abordaje abdominal
Laparoscopia
Ciruga de cierre vaginal
La principal ventaja de
este procedimiento es el
corto tiempo quirrgico y
la rpida recuperacin.
Las tasas de xito para
este tipo de
procedimiento son del
90% al 95%
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Tratamiento Quirrgico
COMPARTIMIENTO ANTERIOR
Colporrafia anterior
Normalmente, se hace un corte quirrgico a travs de la pared anterior de la vagina.
La vejiga se traslada de nuevo a su ubicacipn normal.
La pared vaginal puede plegarse o parte de ella se puede cortar.
Se colocan suturas (puntos) en el tejido entre la vagina y la vejiga. Estas suturas sostendrn las paredes de la vagina en la posicin correcta.
El mdico puede colocar un material artificial (sinttico) entre la vejiga y la vagina.
De ser necesario, las suturas fijan las paredes de la vagina al tejido en el lado de la pelvis.
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Tratamiento Quirrgico
Compartimiento Medio
Casi siempre en mujeres con histerectoma
Generalmente asociado a defectos de otros
compartimientos
En promedio 15 aos despus de
histerectoma (3% de recurrencia).
Culdoplasta de Mc Call
Profilaxis de Prolapso justo despus de una
histerectoma vaginal o abdominal
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Tratamiento Quirrgico Compartimiento Medio
Tcnicas (Va vaginal)
Colpocleisis: Extraccion en forma de tringulo de
mucosa de pared ant y post de la vagina e
invaginacin de la cpula (mujeres que no tendrn
sexo) LeFort
90% xito a 2 aos y 2,3% de complicaciones
Colpofijacin a sacroespinosos (previa histerectoma)
Vaginas Largas, fijacin unilateral, ms fisiolgico (vagina
horizontal)
Tcnica Difcil
Promontofijacin (con Malla)
Fijacin del Nivel I del soporte vaginal al ligamento sacro
anterior
En pacientes jvenes sintomticas, con inters reproductivo
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Colpofijaciones
Cruikshank : Fijacin de pared ant de la vagina a complejo
ueterosacro-cardinal con puntos transfixiantes
Jenkins : Colpofijacin a uterosacros y a peritoneo + fascia
pubovesical. 0% de recurrencia en 4 aos
Shull : Fijacin de cpula a complejo uterosacro-cardinal
(posthisterectoma). Para Prolapsos Tipo I.
Promontofijaciones
Barranger : Unin sin tensin de mallas, desde pardes ant y post de vagina a ligamento sacro anterior
Cundiff : Sacro-colpoperineo-pexia la malla adems se fija al
cuerpo perineal.
Tratamiento Quirrgico Compartimiento Medio
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Tratamiento Quirrgico
Compartimiento Posterior
76% de pacientes con prolapso
tiene defecto en el
compartimiento posterior
Tambin puede prevenirse con
los puntos de McCall
Fondo de saco de Douglas
muy profundo (culdocele) es
factor de riesgo de defectos
del compartimiento posterior
Normal: aprox 45% de vagina
post cubierta por Fondo de Saco
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Enterocele Protrusin (Hernia)
peritoneal con o sin intestino a travs de una falla de la fascia rectovaginal, la que se divide bajo el fondo de saco de Douglas
Va Abdominal: Tcnica de Moschkowitz
Un punto en forma circular, desde la parte ms profunda del saco hasta la parte ms superficial del defecto, incluyendo peritoneo.
Tcnica de Halban
Puntos separados en sentido anteroposterior
Tratamiento Quirrgico Compartimiento Posterior