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FACTORES PRONÓSTICOS PARA
CÁNCER DE MAMAANA SANTOS ARRIETA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENACIRUGÍA GENERAL
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DEFINICION• Cualquier medición que se correlaciona con el
intervalo libre de enfermedad (ILE) o la supervivencia global (SG) en ausencia de tratamiento adyuvante sistémico
FACTOR PRONÓSTICO
• Cualquier medición que se correlaciona con la respuesta a un tratamiento dado.
FACTOR PREDICTIVO
Elena Almagro et al. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167–171
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TIPOS DE FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES CLÍNICOS
FACTORES ANATOMOPATOLÓGICOS
FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
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FACTORES CLÍNICOS
• <35 años peor pronóstico
• Generalmente presentan tumores de alto grado
• No expresan receptores hormonales
• Invasión linfovascular
EDAD
• >60 años, determino MTX y mejoramiento de tasa de sobrevida
PARIDAD
• Pronostico malo• Estadio avanzado por
DX tardío y fenotipo agresivo
EMBARAZO Y LACTANCIA
Elena Almagro et al. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167–171
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FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS
METÁSTASIS A GANGLIOS AXILARES•Factor pronóstico más importanteNo invasión ganglionar: supervivencia +/-90% a 10 años de cx
Invasión ganglionar: riesgo de muerte se multiplica por factor de 4 a 8
Relación lineal: mayor # de ganglios: menor sobrevida
Sobrevida a 10 años <20% con 4 o + ganglios infiltrados
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FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS
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FACTORES ANATOMOPATOLOGICOSMETÁSTASIS A GANGLIOS
AXILARES• No adenopatías clínica ni
radiológicamente: Biopsia de ganglio centinela
• (+): 20% de los casos• Sobrevida: 90% si es el único ganglio
(+) • Sobrevida >95% si es
micrometástasis (tamaño 0.2 y 2 mm)
MICROMETÁSTASISG. CENTINELA (-)
No vaciamiento ganglionar
MACROMETÁSTASISVaciamiento ganglionar
(Radiación axilar)
Elena Almagro et al. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167–171E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015
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FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS
METÁSTASIS A GANGLIOS AXILARES
Elena Almagro et al. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167–171
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FACTORES ANATOMOPATOLOGICOSTAMAÑO DEL TUMOR PRIMARIO
< 1 cmSobrevida
90%
2-5 cm Sobrevida
70%
• Tumor < 2 cm• Tumor >2cm luego de
neoadyuvancia satisfactoria
Cirugía conservador
a• Tumor >2 cm• Neoadyuvancia no
satisfactoria• Lesión multicéntrica
Mastectomía +/-
reconstrucción
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FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS
TubularAdenoide quístico
MedularApocrino
Cribiforme
PleomórficoMetaplásico
Neuroendocrino de alto grado
VARIEDADES HISTOLÓGICASCarcinoma ductal 80%Carcinoma lobulillar 15%
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FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS
• 15-30% de los pacientes con cáncer de mama localizado
• Aumenta riesgo de muerte entre 2 a 4 veces
Células tumorales en médula ósea
• Alternativa menos agresiva que en médula óseaCélulas
tumorales en sangre periférica
• Parámetro favorable (mayor infiltración: mejor pronóstico)
• Reducción del 28% en el riesgo de muerte en tumores triple-negativos o positivos para HER2
• Actividad inmune frente al tumor o mayor sensibilidad a la quimioterapia.
Infiltración tumoral por linfocitos T
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FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
• GRADO DE DIFERENCIACIÓN DEL TUMOR • (sistema de Bloom-Richardson)
VARIABLE DEFINICIÓN PUNTAJEFormación tubular
Qué tanto del tejido del tumor tiene estructuras normales de conductos mamarios 1,2, ó 3
Grado nuclear Evaluación del tamaño y forma del núcleo en las células tumorales
Rango mitótico Cuantifica figuras mitóticas
3-5 • G1 (grado bajo o bien diferenciado)
6-7• G2 (grado intermedio o moderadamente
diferenciado)
8-9• G3 (grado alto o pobremente
diferenciado)
American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010
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FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
•GRADO DE DIFERENCIACIÓN DEL TUMOR • (sistema de Bloom-Richardson)
Chia SK, Speers CH, Bryce CJ et al (2004) Ten-year outcomes in a population-based cohort of node-negative, lymphatic, and vascular invasion-negative early breast cancers without adjuvant systemic therapies. J Clin Oncol 22:1630–1637
Sobrevida a los 10 años: tumores menores de 2 cm y sin ganglios, 97% G1 y 89% G3
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FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
Ki-67 (MARCADOR DE PROLIFERACIÓN CELULAR)KI-67
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FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
Ki-67 (MARCADOR DE PROLIFERACIÓN CELULAR)
• Ki-67 es un anticuerpo monoclonal • Identifica un antígeno nuclear que se
encuentra en células en las fases proliferativas del ciclo celular (G1 , S, G2 y M).
• No identifica células en la etapa de descanso (G0)
• Ki67>14% mayor riesgo de recaída (otros autores>10 - 20%)
Ki67 elevado
Quimioterapia
Elena Almagro et al. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167–171E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015
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FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
RECEPTORES HORMONALES (ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS)
RP
RE
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FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
RECEPTORES HORMONALES (ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS)
EBCTCG: Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-years: an overview of the randomized trials survival.Lancet 2005; E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015
Factor pronóstico y predictivo de respuesta a terapia hormonal
Relación directa entre el grado de positividad de los receptores y la respuesta al tratamiento
Tumores con baja expresividad de RH tienen poca probabilidad de respuesta a terapia hormonal
Positivos: TERAPIA HORMONAL (Tamoxifeno)
Negativo: Quimioterapia
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FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
RECEPTORES HORMONALES (ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS)
American Society of Clinical Oncology. Clinical Practice Guideline Committee. American Pathologists approval: Jun 1, 2013.
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FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
RECEPTORES HORMONALES (ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS)
American Society of Clinical Oncology. Clinical Practice Guideline Committee. American Pathologists approval: Jun 1, 2013.
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FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
• RECEPTOR 2 DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO HUMANO (HER-2)HER-2 +3 HER-2 +2
HER-2 0HER-2 +1
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FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
• RECEPTOR 2 DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO HUMANO (HER-2)
• PRONÓSTICO Y PREDICTIVO• Tumores más agresivos• Pueden tratarse con fármacos específicos
(TRASTUZUMAB)• En adyuvancia, el beneficio parece obtenerse en todos
los subgrupos aunque en tumores de < de 1cm no hay suficiente evidencia.
• En pacientes N0, no clara influencia en pronóstico, pero sí en aquellas con afectación ganglionar
Menard S, Balsari A, Casalini P et al (2002) HER-2-positive breast carcinomas as a particular subset with peculiar clinical behaviors. Clin Cancer Res 8:520–525
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FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
• RECEPTOR 2 DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO HUMANO (HER-2)
La mayoría de los tumores HER2 positivos son de tipo ductal y grado histológico 2 o 3.
Muchos de los tumores HER2 positivos demuestran diferenciación apocrina.
Metástasis en los ganglios linfáticos regionales son comunes en los tumores HER2 positivos.
Sobreexpresión de HER2 se correlaciona inversamente con RP más que con RE.
Tasa de proliferación de los tumores HER2 positivos es intermedio entre los tumores RE+ / HER2 y tumores triple negativo.
Las metástasis cerebrales con tumores HER2 positivos son más comunes en la era del Trastuzumab.
Predictive and Prognostic Marker Testing in Breast Pathology: Immunophenotypic Subclasses of Disease,2014
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FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
• RECEPTOR 2 DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO HUMANO (HER-2)
Predictive and Prognostic Marker Testing in Breast Pathology: Immunophenotypic Subclasses of Disease,2014
![Page 24: Pronostico en ca de mama](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081422/58f222fe1a28abeb028b45db/html5/thumbnails/24.jpg)
FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
• TRIPLE NEGATIVO
Pobremente diferenciados
Alta tasa de crecimiento
No posibilidad de terpaia adyuvante hormonal o
Trastuzumab
Receptores androgénicos??
?
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FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR
Invasión linfovascular
Expresión del factor activador de plasminógeno
Expresión de P53
Tienen valor pronóstico escaso.
![Page 26: Pronostico en ca de mama](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081422/58f222fe1a28abeb028b45db/html5/thumbnails/26.jpg)
INDICES PRONÓSTICOS
• ADJUVANT ONLINE.• Si el riesgo de recaída
<5% no se recomienda quimioterapia adyuvante.
E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015
![Page 27: Pronostico en ca de mama](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081422/58f222fe1a28abeb028b45db/html5/thumbnails/27.jpg)
PERFILES GENÉTICOS
• Herramientas para análisis de expresión simultanea de muchos genes.
• Ca de mama con adyuvancia debatido: T<5 cm, RH pos y HER2 neg
E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015
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CONCLUSIONES• Se han identificado diferentes parámetros relacionados con el pronostico del cáncer
de mama, pero solo unos pocos continúan empleándose de forma rutinaria en la practica asistencial.
• El tamaño del tumor primario, el estado de los ganglios axilares y el grado de diferenciación son los principales factores, complementados con el estado de los receptores hormonales y la expresión de HER2.
• Varios de estos factores pueden combinarse para obtener estimaciones precisas del riesgo de recaída.
• Para los casos con pronostico intermedio, en los que la necesidad de quimioterapia adyuvante no queda clara, se emplean los perfiles de expresión génica.
• Estas herramientas, basadas en la expresión de genes de proliferación celular, permiten identificar pacientes de bajo riesgo en las que se puede evitar la quimioterapia.