Download - Proses Persalinan
Proses Persalinan
1. Kala I.
Persalinan adalah proses di mana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
rahim ibu. Persalinan dianggap normal bila prosesnya terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Atau proses
dimana kontraksi uterus mengarah pada dilatasi progresif dari serviks, kelahiran
bayi dan plasenta.
Persalinan normal merupakan proses dimana janin cukup bulan, pada
presentasi occiput melalui jalan lahir sesuai kurva partograf normal dan dilahirkan
secara spontan. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap.
Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada
servikas.
Tanda dan gejala inpartu termasuk :
1. Penipisan dan pembukaan serviks
2. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks
(frekuensi minimal 2x dalam 10 menit)
3. Keluarnya lender bercampur darah (show) melalui vagina
Kala I persalinan di mulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan
serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi
menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif.
Fase laten persalinan :
a. Dimulai sejak awal kontraksi yang ,menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap
b. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm
c. Biasanya berlangsung di bawah hingga 8 jam
Fase Aktif persalinan :
a. Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap
adekuat / memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan
berlangsung 40 detik atau lebih)
b. Serviks membuka dari 4 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih
perjam hingga pembukaan 10 cm
c. Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10cm)
Terbagi menjadi 2 fase :
- fase laten : serviks berdilatasi kurang dari 4 cm
- fase aktif : serviks berdilatasi 4 – 9 cm, kecepatan pembukaan 1cm atau lebih
perjam, penurunan kepala dimulai.
Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya 10 – 15 menit dan tidak
seberapa mengganggu ibu hingga ia sering masih dapat berjalan
Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi lebih
kuat dan lebih lama, lendir darah bertambah banyak.
Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8 jam.
Tanda bahaya kala I
Parameter Temuan
abnormal
Tindakan
tanpa dokter
Tindakan ada
dokter
Tekanan
darah
> 140/90
dengan
sedikitnya 1
tanda lain /
gejala
preeklamsi
Rujuk ibu
dengan
membaringkan
ibu mering kiri
sambil diinfus
Panggil dokter
Suhu > 38 derajat Sponge, hidrasi
dan rujuk
Panggil dokter,
hidrasi
Nadi > 100/menit Hidrasi dan
rujuk
Panggil dokter,
hidrasi
DJJ < 120 atau >
160/menit
Hidrasi, ganti
posisi ibu ke
posisi tidak
terlentang atau
miring, setelah
1 menit :
DJJ normal
lanjutkan
mengamati
dengan
partograf
DJJ tidak
normal rujuk
ibu dengan ibu
berbaring
miring kesisi
kiri
Kontraksi < 2 dalam
10 menit,
berlangsung
< 40 detik,
lemah untuk
dipalpasi
Ambulasi,
perubahan
posisi,
kosongkan
kandung kemih,
stimulasi
putting,
memberikan
makan dan
minum, jika
partograf
melewati garis
waspada rujuk
ibu
Serviks partograf
melewati
garis
waspada
pada fase
aktif
Hidrasi dan
rujuk
Panggil dokter,
hidrasi
Cairan
amniotic
Mekonium Tutup
monitoring DJJ,
Memberitahukan
Darah
Bau
antisipasi
menghisap saat
lahir
Hidrasi, rujuk
ibu dengan ibu
berbaring
miring kesisi
kiri
Rujuk setelah
memberi
antibiotic
pada dokter
Panggil dokter
Panggil dokter
Urine Volume
tidak cukup
dan kental
Hidrasi, jika
tidak ada
kemajuan
setelah 4 jam
selidiki dan tata
laksana secara
tepat (hidrasi,
kateterisasi)
Tindakan sama
dimana tidak ada
dokter
2. Kala II
Tanda dan Gejala Kala II Persalinan
1) Ibu ingin meneran bersamaan dg kontraksi
2) Ibu merasakan peningkatan tekanan pd rektrum/vaginal
3) Perineum terlihat menonjol
4) Vulva vagina dan sfinger membuka
5) Peningkatan pengeluaran lendir & darah
Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua Persalinan
Berikut ini adalah alur untuk penatalaksanaan kala dua persalinan :
1) Mulai Mengejan
Jika sudah didapatkan tanda pasti kala dua tunggu ibu sampai merasakan adanya
dorongan spontan untuk meneran. Meneruskan pemantauan ibu dan bayi.
2) Memantau selama penataksanaan kala dua persalinan
Melanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan
selama kala dua persalinan secara berkala. Memeriksa dan mencatat nadi ibu
setiap 30 menit, frekuensi dan lama kontraksi selama 30 menit, denyut jantung
janin setiap selesai meneran, penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan
abdomen, warna cairan ketuban, apakah ada presentasi majemuk, putaran paksi
luar, adanya kehamilan kembar dan semua pemeriksaan dan intervensi yang
dilakukan pada catatan persalinan.
3) Posisi Ibu saat Meneran
Membantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Ibu dapat
berganti posisi secara teratur selama kala dua persalinan karena hal ini sering kali
mempercepat kemajuan persalinan.
4) Melahirkan kepala
Bimbing ibu u/ meneran. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan
diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut
ibu. Saat sub occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum
dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan
puncat kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir,
Mengusapkan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan
darah.
5) Memeriksa Tali Pusat
Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernapas cepat.
Raba leher bayi, apakah ada leletan tali pusat. Jika ada lilitan longgar lepaskan
melewati kepala bayi.
6) Melahirkan Bahu
Setelah menyeka mulut dan hidung bayi hingga bersih dan memeriksa tali pusat,
tunggu hingga terjadi kontraksi berikutnya dan awasi rotasi spontan kepala bayi.
Setelah rotasi eksternal, letakan satu tangan pada setiap sisi kepala bayi dan
beritahukan pada ibu untuk meneran pada kontraksi berikutnya. Lakukan tarikan
perlahan kearah bawah dan luar secara lembut (Kearah tulang punggung ibu
hingga bahu bawah tampak dibawah arkus pubis. Angkat kepala bayi kearah atas
dan luar (mengarah ke langit-langit) untuk melahirkan bahu posterior bayi.
7) Melahirkan Sisa Tubuh Bayi
Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu
janin bagian posterior dengan ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan
keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin, sementara tangan kiri
memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir
Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung
kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan
ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan
kanan sedemikian rupa hingga bayi menghadap kearah penolong. Nilai bayi,
kemudian letakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari
badan (bila tali pusat terlalu pendek, letakan bayi di tempat yang memungkinkan.
8) Memotong tali pusat
Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi
kecuali tali pusat. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari
umbilikus bayi. Melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem
kedua 2 cm dari klem pertama. Memegang tali pusat diantara 2 klem
menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari tangan kiri, memotong tali
pusat diantara kedua klem.
Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.
2. His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik, datangnya tiap 2 – 3
menit. Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya
cairan yang kekuningan secara tiba-tiba dan banyak.
Pasien mulai mengejan.
4. Pada akhir kala 2 sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai didasar panggul,
perineum menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka.
5. Dipuncak his, bagian terkecil dri kepala nampak dalam vulva, tetapi hilang lagi
waktu his berhenti. Pada his berikutnya bagian kepala yang nampak lebih besar
lagi, tetapi surut kembali kalau his terhenti. Kejadian ini disebut kepala membuka
pintu.
6. Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran terbesar dari kepala
terpegang oleh vulva sehingga tidak dapat mundur lagi. Pada saat ini tonjolan
tulang ubun – ubun saat ini telah lahir dan sub oksiput ada dibawah simpisis. Pada
saat ini disebut kepala keluar pintu. Karena pada his berikutnya dengan ekstensi
lahirlah ubun – ubun besar, dahi dn mulut pad komisura posterior.
7. Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dn kemudian terjadi putaran paksi luar,
sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan pad leher dan dada tertekan
oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan cairan.
8. Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian baru depan disusul
oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral sesuai dengan paksi jalan lahir.
9. Lamanya kala 2 pada primi kurang lebih 50 menit dan pada multi kurang lebih 20
menit.
3. Kala III
Tujuan Manajemen Aktif Kala III
untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat
mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah
kala III (tiga) persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.
Penatalaksanaan manajemen aktif kala III (tiga) dapat mencegah terjadinya kasus
perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh atonia uteri dan retensio
plasenta.
Keuntungan Manajemen Aktif Kala III1. Persalinan kala tiga lebih singkat.
2. Mengurangi jumlah kehilangan darah.
3. Mengurangi kejadian retensio plasenta.
Langkah Manajemen Aktif Kala III
1. Pemberian suntikan oksitosin.
2. Penegangan tali pusat terkendali.
3. Masase fundus uteri
Pemberian suntikan oksitosin
Pemberian suntikan oksitosin dilakukan dalam 1 menit pertama setelah
bayi lahir. Namun perlu diperhatikan dalam pemberian suntikan oksitosin adalah
memastikan tidak ada bayi lain (undiagnosed twin) di dalam uterus. Mengapa
demikian? Oksitosin dapat menyebabkan uterus berkontraksi yang dapat
menurunkan pasokan oksigen pada bayi. Suntikan oksitosin dengan dosis 10 unit
diberikan secara intramuskuler (IM) pada sepertiga bagian atas paha bagian luar
(aspektus lateralis). Tujuan pemberian suntikan oksitosin dapat menyebabkan
uterus berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan
plasenta dan mengurangi kehilangan darah.
Penegangan tali pusat terkendali
Klem pada tali pusat diletakkan sekitar 5-10 cm dari vulva dikarenakan
dengan memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah evulsi tali pusat.
Meletakkan satu tangan di atas simpisis pubis dan tangan yang satu memegang
klem di dekat vulva. Tujuannya agar bisa merasakan uterus berkontraksi saat
plasenta lepas. Segera setelah tanda-tanda pelepasan plasenta terlihat dan uterus
mulai berkontraksi tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain
(pada dinding abdomen) menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso-
kranial).
Lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri.
Lahirkan plasenta dengan peregangan yang lembut mengikuti kurva alamiah
panggul (posterior kemudian anterior). Ketika plasenta tampak di introitus vagina,
lahirkan plasenta dengan mengangkat pusat ke atas dan menopang plasenta
dengan tangan lainnya. Putar plasenta secara lembut hingga selaput ketuban
terpilin menjadi satu.
Masase fundus uteri
Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri dengan tangan kiri
sedangkan tangan kanan memastikan bahwa kotiledon dan selaput plasenta dalam
keadaan lengkap. Periksa sisi maternal dan fetal. Periksa kembali uterus setelah
satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Evaluasi kontraksi
uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30
menit selama satu jam kedua pasca persalinan.
4. Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.
Pemantauan Kala IV
Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post partum.
Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu akibat
perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya tejadi dalam 6 jam post
partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post partum.
Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir
dan 30 menit kedua setelah persalinan. Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang
berupa :
1. Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus.
2. Evaluasi tinggi fundus uteri – Caranya : letakkan jari tangan Anda
secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus
sejajar dengan pusat atau dibawah pusat.
3. Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan.
4. Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi atau
luka episiotomi).
5. Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.
6. Pendokumentasian.
Penilaian Klinik Kala IV
N
oPenilaian
1Fundus dan kontraksi
uterus
Rangsangan taktil uterus dilakukan untuk merangsang
terjadinya kontraksi uterus yang baik. Dalam hal ini sangat
penting diperhatikan tingginya fundus uteri dan kontraksi
uterus.
2Pengeluaran
pervaginam
Pendarahan: Untuk mengetahui apakah jumlah pendarahan
yang terjadi normal atau tidak. Batas normal pendarahan
adalah 100-300 ml.
Lokhea: Jika kontraksi uterus kuat, maka lokea tidak lebih
dari saat haid
3Plasenta dan selaput
ketuban
Periksa kelengkapannya untuk memastikan ada tidaknya
bagian yang tersisa dalam uterus.
4 Kandung kencingYakinkan bahwa kandung kencing kosong. Hal ini untuk
membantu involusio uteri
5 Perineum Periksa ada tidaknya luka / robekan pada perineum dan
vagina.
6 Kondisi ibu Periksa vital sign, asupan makan dan minum.
7Kondisi bayi baru
lahir
Apakah bernafas dengan baik?
Apakah bayi merasa hangat?
Bagaimana pemberian ASI?
Diagnosis
NoKategori
1 Involusi normal
2 Kala IV dengan penyulit
Bentuk Tindakan Dalam Kala IV
Tindakan Baik: 1) Mengikat tali pusat; 2) Memeriksa tinggi fundus uteri; 3)
Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi; 4) Membersihkan ibu dari
kotoran; 5) Memberikan cukup istirahat; 6) Menyusui segera; 7) Membantu ibu ke
kamar mandi; 8 ) Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan
tanda bahaya baik bagi ibu maupun bayi.
Tindakan Yang Tidak Bermanfaat: 1) Tampon vagina – menyebabkan sumber
infeksi. 2) Pemakaian gurita – menyulitkan memeriksa kontraksi. 3) Memisahkan
ibu dan bayi. 4) Menduduki sesuatu yang panas – menyebabkan vasodilatasi,
menurunkan tekanan darah, menambah perdarahan dan menyebabkan dehidrasi.
Pemantauan Lanjut Kala IV
Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah :
1. Vital sign – Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60
mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul
kemungkinan adalah demam atau perdarahan.
2. Suhu – S > 380 C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi
dehidrasi ataupun infeksi.
3. Nadi
4. Pernafasan
5. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri – Kontraksi tidak baik maka
uterus teraba lembek; TFU normal, sejajar dengan pusat atau dibawah
pusat; Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan
injeksi oksitosin atau methergin).
6. Perdarahan – Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu
pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal
identifikasi penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung
kencing).
7. Kandung kencing – Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi
tidak baik.
Tanda Bahaya Kala IV
Selama kala IV, bidan harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya :
1. Demam.
2. Perdarahan aktif.
3. Bekuan darah banyak.
4. Bau busuk dari vagina.
5. Pusing.
6. Lemas luar biasa.
7. Kesulitan dalam menyusui.
8. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa.
I. Diagnosa keperawatan tujuan dan intervensi.
Kala I :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan
intensitas kontraksi uterus.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi
terhadap nyeri dengan KH :
- Tampak rileks diantara kontraksi
- Dapat mengontrol penyebab nyeri
Intervensi :
- Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.
- Jelaskan penyebab nyeri.
- ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan /
relaksasi yang tepat dan masses pinggang
- Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung, tekanan sakral,
perubahan posisi.
- Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis untuk
menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.
- Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30
menit.
- Monitor vital sign.
2. Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak
terjadi cedera pada janin dengan KH :
- DJJ dalam batas normal
Intervensi :
- Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan
presentasi.
- Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi
uterus.
- Catat kemajuan persalinan.
3. Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas
gastric, dorongan fisiologis.
Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi cedera
pada maternal dengan KH :
- Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.
- Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera.
- Klien bebas dari cedera / komplikasi
Intervensi :
- Pantau aktivitas uterus , catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.
- Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari
meninggalkan klien tanpa perhatian.
- Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri
- Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.
- Pantau suhu dan nadi.
- Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari
makanan padat.
- Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ada dorongan
untuk mengejan.
4. Resti gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan perubahan suplai
O2 atau aliran darah : anemia dan pendarahan sekunder
Tujuan :
Tidak terjadi gangguan pertukaran gas pada janin dengan KH :
- DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).
- Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan.
Intervensi :
- Kaji faktor – faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi
uteroplasental.
- Pantau DJJ setiap 15 – 30 menit.
- Pantau DJJ dengan segera bila ketuban pecah.
- Pantau besarnya janin pada jalan lahir melalui pemerikasaan vagina .
- Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.
5. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan dilatasi atau regangan dan
hipoksia jaringan, tekanan mekanik dari bagian presentasi.
Tujuan :
Pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri dengan KH :
- Klien menyatakan rasa nyeri berkurang.
- Klien mampu menggunakan tehnikm yang tepat untuk mempertahankan
kontrol, istirahat diantara kontraksi.
Intervensi :
- Kaji derajat ketidakmampuan melalui isyarat verbal dan non verbal.
- Kaji perubahan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.
- Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.
- Bantu klien dan ajarkan mengubah bernapas menjadi lebih cepat mis :
tiupan napas pendek dan cepat.
- Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat.
- Lakukan gosokan sakral / punggung, pengubahan posisi.
- Pantau dilatasi serviks.
- Catat penonjolan perineal.
- Anjurkan klien untuk berkemih (fase laten)
- Berikan dorongan dan informasi tentang kemajuan persalinan dan berikan
reinforcement untuk upaya klien / pasangan.
- Pantau tanda vital ibu dan janin.
- Kolaborasi pemberian analgesik.
6. Resti terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
aliran balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler sistemik.
Tujuan :
Tidak terjadi penurunan curah jantung dengan KH :
- Tanda – tanda vital sesuai terhadap tahap persalinan.
- Tidak ada edema, DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).
Intervensi :
- Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, sesuai indikasi
- Perhatikan ada dan luasnya edema.
- Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi.
- Infus balance cairan.
7. Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan
kurangnya sumber – sumber informasi.
Tujuan :
Klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :
- Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.
- Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan
pengeluaran plasenta.
Intervensi :
- Diskusikan proses normal persalinan kala III.
- Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.
- Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.
Kala II :
1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan
masukan
Tujuan :
- Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :
- Tanda – tanda vital dalam batas normal.
- Keluaran urine adekuat.
- Membran mukosa kental.
- Bebas dari rasa haus.
Intervensi :
- Ukur masukan dan keluaran.
- Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.
- Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.
- Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.
- Atur posisi klien tegak atau lateral.
- Kolaborasi pemberian cairan parenteral
2. Resti infeki terhadap maternal berhubungan dengan prosedur infasif berulang.
Trauma jaringan, persalinan lama.
Tujuan :
Klien tidak terjadi infeksi dengan KH :
- Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, calor, dan fungsilaesa)
Intervensi :
- Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.
- Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
- Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan
tehnik aseptik.
- Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.
- Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.
- Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.
Kala III :
1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pervaginam
akibat atonia.
Tujuan :
Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP. Dengan KH :
- Kontraksi uterus adekuat.
- Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).
- Tanda – tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
- Anjurkan klien untuk masase fundus.
- Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.
- Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.
- Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
- Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.
- Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali
pusat dan ketuban.
- Berikan cairan peroral.
- Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon
fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan :
Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :
- Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.
- Ekspresi wajah rileks tak gelisah.
- Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.
Intervensi :
- Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.
- Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
- Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep
topikal.
- Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.
- Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.
Kala IV :
1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan
perkembangan anggota keluarga.
Tujuan :
Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH
- Klien menggendong bayinya.
- Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.
Intervensi :
- Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.
- Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisinya.
- Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk
menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.
- Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat /
kedekatan.
- Anjurkan dan bantu pemberian ASI
1. Definisi Persalinan 2. Perubahan fisiologis persalinan a. Tekanan darah
Tekanan darah meningkat selama terjadinya kontraksi (sistolik rata-rata naik, darah kembali normal pada level sebelum pesalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkat tekanan darah).
b. MetabolismeMetabolisme karbohidrat aerob dan anaerob akan meningkat secara berangsur disebabkan karena kecemasan dan aktifitas otot skeletal. Peningkatan ini ditandai dengan adanya peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, kardiak output, pernafasan dan cairan yang hilang.
c. Suhu tubuh Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka suhu tubuh sedikit meningkat selama persalinan, terutama selama dan segera setelah persalinan. Peningkatan ini jangan melebihi 0,50C sampai dengan 10C.
d. Detak jantung Berhubungan dengan peningkatan metabolisme, detak jantung secara dramatis naik selama kontraksi. Antara kontraksi, detak jantung sedikit meningkat dibandingkan sebelum persalinan.
e. Pernafasan Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka sedikit terjadi peningkatan tidak normal dan bisa menyebabkan alkalosis.
f. Perubahan pada ginjal Poliuria sering terjadi selama persalinan, mungkin disebabkan oleh peningkatan kardiak output, peningkatan filtrasi glomerullus dan aliran plasma ginjal. Proteinuria yang sedikit di anggap biasa dalam persalinan.
g. Perubahan gastrointestinal Motilitas lambung dan absorpsi makanan padat secara substansial berkurang banyak sekali selama pesalinan. Selain itu, pengeluaran getah lambung berkurang, menyebabkan aktifitas pencernaan hampir berhenti, dan pengosongan lambung menjadi sangat lamban. Cairan tidak berpengaruh dan meninggalkan perut dalam tempo yang biasa. Mual dan muntah biasa terjadi sampai ibu mencapai akhir kala.
h. Perubahan hematologi Hemoglobin meningkat sampai 1,2 gram / 100 ml selama persalinan dan akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah paska bersalin kecuali ada perdarahan postpartum. (Salmah,2006).
PERSALINAN DITENTUKAN OLEH 3 FAKTOR "P" UTAMA Power : His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu.Passage : Keadaan jalan lahirPassanger : Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor) (++ faktor2 "P" lainnya : psychology, physician, position) Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.
PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINANKala 1 : Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan)Kala 2 : Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)Kala 3 :Pengeluaran plasenta (kala uri)Kala 4 : Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi
Sifat his pada berbagai fase persalinanKala 1 awal (fase laten)Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhirTerjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).
Kala 2Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.Kala 3Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
PERSALINAN KALA 1 : FASE PEMATANGAN / PEMBUKAAN SERVIKS DIMULAI pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.BERAKHIR pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.
Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :1. fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4
cm.2. fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cmsampai 9 cm.3. fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampailengkap (+ 10 cm).
Peristiwa penting pd persalinan kala 11. keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.2. ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.3. selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).Pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida berbeda dengan pada multipara :pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan - pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah) - pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar)
3. periode kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan danpelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.PERSALINAN KALA 2 : FASE PENGELUARAN BAYIDIMULAI pada saat pembukaan serviks telah lengkap.BERAKHIR pada saat bayi telah lahir lengkap.His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat.Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2.
Peristiwa penting pd persalinan kala 21.Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.2.Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat.3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik)4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam.
Gerakan utama pengeluaran janin pd persalinan dgn letak belakang kepala1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dpttegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) ataumiring / m’btk sudut dgn pintu atas panggul (asinklitismua anterior / posterior).2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan),4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang. 3.Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito- bregmatikus (belakang kepala).
4.Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis
5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.6.Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.
PERSALINAN KALA 3 : FASE PENGELUARAN PLASENTA DIMULAI pada saat bayi telah lahir lengkap.BERAKHIR dengan lahirnya plasenta.Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi /marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir (jika lepasnya plasenta terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae - keadaan gawat darurat obstetrik !!).KALA 4 : OBSERVASI PASCAPERSALINANSampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi 7 pokokpenting yang harus diperhatikan pada kala 4 :1) kontraksi uterus harus baik,2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,4) kandung kencing harus kosong,5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,6) resume keadaan umum bayi, dan7) resume keadaan umum ibu.
III. Pembagian tahap persalinanPersalinan kala Iyang dimaksudkan dengan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan. Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam. Berdasarkan kurve friedman, di perhitungkan pembukaan primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/jam. Dengan perhitungan tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan .Kala II atau kala pengusiranGejala utam kala II (pengusiran) adalah :1. His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik.2. Menjelang akhir kala 1 ketuban pecah yang di tandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak.3. Ketuban pecah pada saat pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan karena tertekannya fleksus Frankenhouser4. Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi :
kepala membuka pintu subocciput bertindak sebagai hipomoglion berturut-turut lahir ubun-
ubun besar, dahi, hidung, dan muka dan kepala seluruhnya.
5. Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuain kepala pada punggung6. Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan :
Kepala di pegang pada os occiput dan dibawah dagu, ditarik curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan curam ke atas untuk melahirkan bahu belakang.
Setelah ke dua bahu di lahirkan, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi.
Bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban.
7. Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan sampai multigravida 30 menit.Kala III (Pelepasan uri)Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan plasenta pada lapisan Nitabusch, karena sifat retraksi otot rahim.Lepasnya plasenta sudah dapat di perkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda di bawah ini :
Uterus menjadi bundar Uterus terdorong ke atas, karena plasenta di lepas ke segmen bawah
rahim Tali pusat bertambah panjang Terjadi perdarahan
Melahirkan plasenta dilakukan dengan dorongan ringan secara Crede pada fundus uteri.Kala IV (Observasi)Kala IV di maksudkan untuk melaksanakan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama.Observasi yang dilakukan :
Tingkat kesadaran penderita Pemeriksaan tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, dan
suhu badan Kontraksi uterus Terjadi perdarahan
ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC
Diposkan oleh Rizki Kurniadi
A. DEFINISI Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
B. ETIOLOGIPenyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh
factor hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron
C. ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN Abortus
Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan Umur hamil sebelum 28 minggu Berat janin kurang dari 1000 gram Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu Berat janin kurang dari 2.449 gram
Persalinan Aterm Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu Berat janin diatas 2500 gram
Persalinan Serotinus Persalinan melampaui umur 42 minggu Pada janin terdapat tanda postmaturitas
Persalinan Presipitatus Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam
D. BENTUK PERSALINAN
1. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
2. Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
3. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.
E. PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN
a. Perubahan Kadar Hormon
- Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)- Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi- Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini
akan disupresi)
b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :
- Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan kontraksi
- Produksi dan pelepasan prostaglandin- Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan
hormonal
c. Tekanan Janin
- Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan menyebabkan:
Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.
F. TANDA-TANDA PERSALINANSebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin
lihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.
1. Persalinan Palsu Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :o Kontraksi Braxton hickso Ketegangan dinding peruto Ketegangan ligamentum rotandumo Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :o Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurango Dibagian bawah terasa sesako Terjadi kesulitan saat berjalano Sering miksi ( beser kencing )
Terjadinya His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu ) o Rasa nyeri ringan di bagian bawaho Datangnya tidak teraturo Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tandao Durasinya pendeko Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Persalinan Sejati Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat : Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan : Pendataran dan pembukaan Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Pengeluaran Cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
G. TAHAP-TAHAP PERSALINAN1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.
2. Kala IIDimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
3. Kala IIIDimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IVDimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.
H. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINANa. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
b. Passages/LintasanJanin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
c. PassangerPassenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. PsikologisDalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.
I. LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL1) Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5
sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral
2) Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi
3) Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi
4) Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung
5) Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi
6) Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan
7) Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang
dengan sempurna Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm
sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang
masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus 8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
Kateterisasi kandung kemih
Menjahit luka spontan atau luka episiotomiJ. KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN- Persalinan lama- Perdarahan pasca persalinan- Malpresentasi dan malposisi- Distosia bahu- Distensi uterus- Persalinan dengan parut uterus- Gawat janin- Prolapsus tali pusat- Demam dalam persalinan- Demam pasca persalinanK. PENATALAKSANAAN1. Kala I Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
Penanganano Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitano Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan
perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.o Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinano Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang
akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaano Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang
air besar/.kecil.o Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan
kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.o Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minumo Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
Warna cairan amnion Dilatasi serviks Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar )
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I : Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I : Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan
fase aktif Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin Kamajuan pada kondisi janin Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari
180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna
digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani
penyebab tersebut. Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu : Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau
kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera
berikan dektrose I.V.2. Kala II Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
o Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
o Menjaga kebersihan diri o Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibuo Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
o Mengatur posisi ibuo Menjaga kandung kemih tetap kosongo Memberikan cukup minum
o Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas
o Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 ) Kemajuan persalinan dalam Kala II Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:
Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua Tidak turunnya janin dijalan lahir Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
Kelahiran kepala Bayi Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah Periksa tali pusat:
o Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi
o Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil
menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit
30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai
resusitasi bayi Klem dan potong tali pusat Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada
siibu. Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan
kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. 3.Kala III
Manajemen Aktif Kala III Pemberian oksitosin dengan segera Pengendalian tarikan tali pusat Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
PenangananMemberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :
Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna
menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva. Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3
menit ) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus
dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem
pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
4. Kala IV Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. Penanganan
Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.
Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering Biarkan ibu beristirahat Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi Bayi sangat siap segera setelah kelahiran Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena
masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Ajari ibu atau keluarga tentang : Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi L. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
Kala I : 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional2) Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif,
pemeriksaan vagina berulang Kala II :
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif
2. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik,janin besar,pemakaian forcep.
3. Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik ( CPD ). Kala III :
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta
2. Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan3. Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis
situasI Kala IV :
1. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
2. perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga.
INTRANATAL CARE
A. Konsep Medis Persalinan 1. Review Fisiologi Serviks Uteri
Uterus terdiri dari fundus, korpus dan serviks. Fundus dan korpus uteri terutama terdiri dari jaringan sel-sel otot polos. Sebaliknya, serviks uteri terutama terdiri dari jaringan penghubung kolagen dan hanya 10-15% yang merupakan otot polos, dan akan mengalami perubahan pada saat dimulainya proses persalinan. Serviks uteri mempunyai dua fungsi utama dalam kehamilan, yang pertama adalah mempertahankan keketatannya selama masa kehamilan, sehingga janin dapat berkembang dengan baik di dalam uterus sampai masa yang tepat untuk proses persalinan. Fungsi serviks uteri yang kedua adalah untuk mempersiapkan proses persalinan, dimana serviks uteri akan melunak dan kemudian mulai membuka jalan lahir.3
2. Pengertian Persalinan
Persalinan adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi pengeluaran hasil konsepsi yaitu janin yang viable, selaput ketuban, tali pusat dan plasenta dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan dimulai dengan adanya perubahan biokimiawi pada jaringan penghubung, penipisan serta pembukaan serviks karena adanya kontraksi uterus yang berlangsung secara teratur dan adekuat baik frekuensi, intensitas dan durasinya.3,4,5
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin melalui vagina dengan letak belakang kepala atau ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat/ atau pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi) dan berlangsung dalam 18 jam atau waktu kurang dari 24 jam, yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
3. Faktor-faktor yang berperan dalam persalinana. Power (kekuatan mendorong janin keluar)
1) His, gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri dimana tuba folofi, memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari “pacemaker” yang terdapat dinding uterus daerah tersebut.
2) Kontraksi otot-otot dinding perut3) Kontraksi diafragma pelvis4) Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundumb. Pasenger (janin dan placenta)c. Passage (Jalan lahir)d. Posisi ibue. Psikologi ibuf. Penolong Mekanisme Persalinan
Proses penurunan, putaran dan penyesuaian lain yang terjadi pada proses kelahiran manusia disebut mekanisme persalinan. Tujuh gerakan cardinal presentasi puncak kepala pada mekanisme persalinan :
a. Engangement (masuknya kepala janin kedalam pintu atas panggul). Hal ini terjadi sebelum persalinan aktif dimulai, karena otot-otot Abdomen masih tegang, sehingga bagian presentasi melewati panggul).
b. Penurunan (gerakan bagian presentasi melewati panggul). Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu:
1) Tekanan dari cairan amnion2) Tekanan langsung kontraksi fundus pada janin3) Konraksi diafragma dan otot-otot abdomenc. Fleksi Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul atau dasar
panggul, dapat masuk kedalam pintu bawah panggul.d. Putaran paksi dalam Di mulai pada bidang setinggi spira iskiadika, tetapi putaran ini belum selesai
sampai bagian presentasi mencapai panggul bagian bawah ketika oksiput berputar kearah anterior, wajah berputar kearah posterior setiap kali terjadi kontraksi, kepala janin diarahkan oleh tulang panggul dan otot-otot dasar panggul.
e. Ekstensi Saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi kearah anterior oleh
perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi. Pertama-tama oksiput, kemudian wajah, dan akhirnya dagu.
f. Resistensi dan Putaran Paksi Luar Setelah kepala lahir, bayi berputar hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia
memasuki pintu atas, ketika ia mencapai pintu bawah bahu berputar kearah garis tengah dan dilahirkan dibawah lengkung pubis (Bahu anterior turun lebih dahulu), bahu posterior diarahkan kearah perineum sampai ia bebas keluar dari introitus vagina.
g. Ekspulsi Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat keatas tulang pubis ibu dan badan
bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis, ketika seluruh tubuh bayi keluar, persalinan bayi selesai, ini merupakan akhir tahap kedua persalinan dan waktu saat tubuh bayi keluar seluruhnya, dicatat dalam catatan medis.
Pemantauan dan penatalaksanaan ibu selama persalinan
a. Tanda vital ibu.
Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan serta suhu ibu dievaluasi
setiap 4 jam.7,10
b. Pemeriksaan dalam
Hal-hal yang diperhatikan pada pemeriksaan dalam adalah sebagai
berikut :
1) Serviks
Dilakukan penilaian terhadap perlunakan, derajat pendataran, lebarnya
pembukaan dan arah serviks yang dikategorikan sebagai berikut: posterior
(sakral), posisi tengah (aksial), dan anterior. Dilakukan penilaian pada bagian
terbawah janin untuk menilai keutuhan selaput ketuban.7,11,12
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida. Pada primigravida ostium uteri internum akan membuka lebih
dahulu, sehingga terjadi pendataran dan penipisan serviks, kemudian ostium uteri
eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit
terbuka, sehingga pembukaan Ostium uteri internum dan eksternum serta
penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Dilatasi serviks
ditentukan dengan memperkirakan diameter rata-rata pembukaan serviks. Jari
pemeriksa menelusuri tepi serviks dari satu sisi ke sisi yang berlawanan, dan
diameter yang dilintasi dinyatakan dalam cm. Serviks dikatakan membuka penuh
bila diameternya 10 cm.7,11
2) Penurunan bagian terbawah janin
Dilakukan identifikasi derajat penurunan bagian terbawah janin di jalan lahir.
Penurunan bagian terbawah janin dapat ditentukan dengan menggunakan bidang
Hodge, untuk menilai sampai sejauh mana bagian terendah janin sudah turun di
rongga panggul pada proses persalinan.13,14
a) Bidang Hodge I : Bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul dengan
bagian atas simfisis dan promontorium.
b) Bidang Hodge II : Bidang ini sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian
bawah simfisis.
c) Bidang Hodge III : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I dan II
terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.
d) Bidang Hodge IV : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I, II, dan III,
terletak setinggi os koksigeus.
3) Adekuasi panggul
Panggul yang adekuat merupakan salah satu syarat mutlak pada persalinan
pervaginam. Adekuasi panggul bisa ditentukan secara radiologis maupun klinis.
Pada pemeriksaan klinis yang dinilai adalah konjugata diagonalis, linea inominata,
spina ischiadika, arkus pubis panggul dan kecekungan os sakrum dan mobilitas os
koksigeus.13
Proses PersalinanProses persalinan terbagi atas 4 kala, yaitu :6,7,13,14
a. Kala I Kala I dimulai sejak awal proses persalinan sampai dengan pembukaan serviks lengkap. Selama kala I terjadi pendataran dan pembukaan serviks uteri. Kala ini merupakan kala persalinan yang paling lama, dan lamanya kala I tergantung pada beberapa faktor, yaitu:
1) Paritas pasien 2) Frekuensi, intensitas dan lamanya kontraksi3) Kemampuan serviks uteri untuk membuka dan mendatar 4) Presentasi dan posisi janin
Tanda dan gejala persalinan pada kala I: HIS sudah Adekuat Penipisan dan pembukaan serviks sekurang–kurangnya 3 cm Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah His dianggap akuat apabila His bersifat teratur, minimal 2x tiap 10 menit dan
berlangsung sedikitnya 40 detik, Uterus mengeras pada waktu kontraksi, sehingga tidak didapatkan cekungan lagi bila dilakukan penekanan diujung jari, Serviks membuka.Proses membukanya serviks uteri dibagi dalam 2 fase:13,14
1) Fase Laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
2) Fase aktif: berlangsung mulai dari pembukaan serviks 4 sampai 10 cm dengan kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih perjam. Fase ini dibagi menjadi 3 fase, sebagai berikut:
Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm Fase dilaktasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat,
dari 4 cm menjadi 9 cm. Fase diselarasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan
dari 9 cm menjadi lengkap (10 cm)Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida Kala I berlangsung kira – kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira – kira 7-8 jam.13
b. Kala II Kala II dimulai sejak pembukaan serviks lengkap sampai dengan bayi lahir. Lamanya kala II bervariasi dari beberapa menit sampai 2 jam, tergantung pada beberapa faktor, yaitu :15
1) Presentasi dan posisi janin2) Hubungan janin dan panggul 3) Tahanan jaringan lunak panggul 4) Frekuensi, intensitas, lamanya dan regularitas his dan 5) Efisiensi tenaga meneran
Tanda dan gejala persalinan pada kala II : Ibu ingin meneran Perineum menonjol Vulva dan anus membuka Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
Kepala telah turun didasar panggul Pada kala II HIS menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada HIS dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa meneran. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45-60 menit, dan multipara 15-30 menit.Setelah pembukaan serviks lengkap dan seiring dengan turunnya bagian terbawah janin, maka akan timbul keinginan ibu untuk mengedan. Kontraksi uterus dan daya dorong yang menyertainya dapat berlangsung selama 1,5 menit dan terjadi kembali setelah suatu fase istirahat miometrium yang lamanya tidak lebih dari 1 menit. Median durasi Kala II pada primipara adalah 50 menit dan pada multipara adalah 20 menit, tetapi hal ini dapat sangat bervariasi. 7,15,16
c. Kala III Kala III adalah periode sejak lahirnya bayi sampai plasenta lahir. Segera setelah plasenta lahir merupakan saat paling berbahaya untuk terjadinya perdarahan pasca persalinan.13,14
Lepasnya plasenta dari insersinya : 1. Secara Schultze :
Pelepasan mulai dari pertengahan sehingga plasenta lahir diiukti oleh pengeluaran darah
2. Secara Duncan :epasan placenta dari daerah tepi sehingga terjadi perdarahan dan diikuti oleh pelepasan placentanya.
Bentuk uterus dan TFU : Setelah bayi dilahirkan dan sebelum miometrium menyesuaikan dengan
perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU berada dibawah umbilikus.
Setalah uterus berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk uterus menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat (sering kali mengarah kesisi kanan). Biasanya plasenta lepas dalam 15 – 30 menit, dapat ditunggu sampai 1 jam.
Tali pusat memanjang Semburan darah yamg tiba-tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat
keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus. Semburan darah tiba-tiba Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta
keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba-tiba menandakan bahwa kantung yang terjadi retroplasenta telah robek ketika plasenta memisah.Untuk membuktikan placenta telah lepas
1) Perasat Kustner Tali pusat di kencangkan Tangan ditekankan di atas simphisis, bila tali pusat masuk kembali berarti
placenta belum lepas.2) Perasat klien disuruh mengedan sehingga tali pusat ikut serta turun atau memanjang, bila
mengedan di hentikan dapat terjadi : Tali pusat tertarik kembali, berarti placenta belum lepas Tali pusat tetap ditempat berarti placenta telah lepas.3) Perasat strastman Tali pusat dikencangkan dan rahim diketok bila getarannya sampai pada tali pusat
berarti placenta belum terlepas.
4) Perasat Manuaba
Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan kanan memegang dan mengecangkan tali pusat, kedua tangan ditarik berlawanan, sehingga dapat terjadi :
Tarikan terasa berat dan talipusat tidak memanjang berrarti placenta belum lepas Tarikan terasa ringan (mudah) dan tali pusat memanjang berarti placenta telah
lepas.Pemeriksaan Placenta dan selaputnya
Kotiledon berjumlah 20 buah Permukaan placenta janin Kemungkinan terdapat placenta suksenturiata
Plasenta dan air ketuban
Plasenta berbentuk bundar dengan ukuran 15 cm x 20 cm dengan tebal 2,5 sampai 3 cm. Berat plasenta 500 gram.
Plasenta terbentuk pada minggu ke 16 dimana desidua parietalis dan desidua kapsularis telah menjadi satu.
Implantasi plasenta terjadi pada fundus uteri depan atau belakang.
Fungsi plasenta
Fungsi plasenta dapat dijabarkan sebagai berikut ;
Sebagai alat nutrisi untuk mendapatkan bahan makanan yang diperlikan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.
Sebagai alat pembuangan sisa metabolisme
Sebagai alat pernapasan dimana janin mengambil 02 dan mebuang CO2.
Menghasilkan hormon pertumbuhan dan persiapan pemberian asi
Sebagai alat penyalur antibodi kejanin
Sebagai barier atau filter
Fungsinya belum diketahui.
Air ketuban
Likuor amnii (air ketuban) jumlahnya antara 1000ml sampai 1500ml pada kehamilan aterm. Likuor amnii terdiri dari 2,3 % bahan organik (protein, vernik kaseosa, rambut lanugo, zat lemak, lesitin, dan spingimielin) dan 97 % sampai 98 % bahan anorganik ( air, garam yang larut dalam air ).
Fungsi air ketuban :
a. Saat hamil berlangsung
Memberikan kesempatan berkembangnya janin dengan bebas kesegala arah.
Menyebarkan tekanan bila terjadi trauma langsung
Sebagai penyangga terhadap panas dan dingin
Menghindari trauma langsung terhadap janin.
b. Saat inpartu
Menyebarkan kekuatan his sehingga serviks dapat membuka.
Membersihkan jalan lahir karena mempunyai kemampuan sebagai desinfektan Sebagai pelicin saat persalinan.
d. Kala IV Kala IV dimulai sejak plasenta lahir lengkap, dan lamanya sekitar 1 jam. Hal ini dimaksudkan agar penolong persalinan masih mendampingi wanita setelah bersalin. Hal ini bertujuan untuk mengurangi komplikasi perdarahan pasca persalinan.7,15 sebaiknya dilakukan pemeriksaan terhadap plasenta, selaput ketuban, dan tali pusat, meliputi kelengkapan plasenta dan kelainan-kelainan yang ada. Perdarahan pasca persalinan akibat atonia uterus paling mungkin terjadi pada saat ini, meskipun telah diberikan oksitosin, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan kontraksi uterus pada kala IV. American Academy of Pediatricians dan American College of Obstetricians and Gynaecologist merekomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan denyut nadi segera setelah melahirkan dan setiap 15 menit selama 1 jam pertama setelah melahirkan.7,14 Hal lain yang perlu diwaspadai adalah perdarahan akibat robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan normal adalah 100-300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi.
11. Posisi Persaliana. Posisi Jongkok atau Berdiri
Keuntungan : Membantu menurunkan kepala bayi Memperbesar ukuran panggul Menambah 28% ruang autletnya Memperbesar dorongan untuk meneran ( Dapat memberi kontrubusi pada
laserasi ) b. Berbaring Miring Kiri
Keuntungan : Memberi rasa santai bagi Ibu yang letih Memberi oksigen yang baik bagi bayi Membantu mencegah terjadi laserasi
c. Posisi merangkakKeuntungan :
Baik untuk persalianan dengan punggung yang sakit. Membantu bayi melakukan rotasi Peregangan minimal pada perineum. d. Duduk atau setengah duduk
Keuntungan : Lebih mudah bagi penolong untuk membimbing kelahiran kepala bayi dan
mengamati/ mensipport perineum.12. Konsep Partograf
Hubungan pembukaan serviks, penurunan kepala janin (bagian terendah) berkaitan dengan waktu persalinan untuk pertama kali dikemukakan oleh Friedman : bahwa gambaran hubungan pembukaan serviks dan waktu persalinan berbentuk huruf ”S” yang kemudian dikenal dengan kurva friedmen.Hedricks dkk, dalam penelitiannya melihat bahwa terdapat perbedaan kurva friedmen diantara primigravida dan MultiGravida, pada fase aktif maupun fase
laten. Oleh karena itu badan pekerja WHO (informed working group WHO) mencetuskan gagasan modifikasi kurva Friedmen menjadi PARTOGRAF WHO
Partograf WHO menetapkan dasar sebagai berikut :a. Fase aktif mulai pembukaan 3 cmb. Fase laten lamanya 8 jamc. Pada fase aktif pembukaan untuk primi dan multigravida sama tidak boleh kurang
dari 1 cm/jamd. Pemeriksaan dalam hanya dilakukan dengan interval waktu 4 jame. Keterlambatan persalinan selama 4 jam, memerlukan intervensi medis, dengan
mempertimbangkan indikasi dan keadaan umum ibu maupun janin.
Komponen dalam Partograf WHODalam setiap partograf WHO harus tercantum tiga komponen pokok, yaitu :1. Rekaman kemajuan persalinana. Pembukaan serviksDasar ketetapan partograf WHO fase aktif mulai pembukaan 3 cm dan perhitungan setiap jam pembukaan minimal 1 cm maka pembukaan lengkap tercapai dalam waktu 7 jam. Perhitungan fase laten selama 8 jam dan ditetapkan pembukaan sebesar 3 cm, maka dari kedua titik tersebut akan dapat dibuat garis yang mencerminkan kurva partograf WHO yang normal. Garis ini dikenal sebagai garis waspada. Keterlambatan persalinan masih di adaptasi selama 4 jam dan selebihnya harus diambil tindakan definitif. Garis sejajar dengan garis waspada yang dibuat dengan memperhitungkan kelambatan persalinan selama 4 jam disebut garis tindakan.b. Penurunan kepalaSebelum inpartu kepala dianggap berada satu telapak tangan (lima jari ) diatas simpisis. Pada primigravida dimana kepala janin telah masuk PAP minggu 36 berarti kemungkinan tidak berhadapan dengan kesempitan panggul. Dengan memperhitungkan kepala lima jari diatas simpisis, dam selanjutnya his akan menyababkan panurunan kepala dengan perhitungan sebagai berikut:
c. Kekuatan His Kekuatan His diperhitungkan dalam 10 menit :
2 sampai 3 kali, durasi kurang dari 20 detik 4 kali, durasi 20 sampai 40 detik 5 kali, durasi labih dari 40 detik.
2. Rekaman keadaan janina. Denyut jantung janin
Denyut jantunh jannin normal 120 sampai 160 per menit > 160/menit-takikardi permulaan afiksia < 120/menit-bradikardi,asfiksia lebih lanjut < 100/menit- asfiksia intrauterin berat.
b. Air ketubanair ketuban dapat memberikan petunjuk keadaan janin dalam rahim berkaitan dengan asfiksia intrauterin. Air ketuban yang perlu mendapakan perhatian adalah :
Jumlahnya Warnanya : jernih(C-clear) campur mekonium (M-meconeum) kurang (A-
absent)c. Moulage tulang kepala
Moulage tulang kepala memberikan petunjuk tentang penggul, yang ditetapkan dengan kriteria sebagai berikut :
0 = sutura masih teraba+ = tulang kepala menempel++ = tulang kepala saling menindih+++ = tulang kepala tumpang tindih berat
3. Keadaan ibuKeadaan ibu yang patut direkam dan diperhitungkan dalam pertolongan persalinan adalah :
a. Keadaan umum : TD, N, R, Sb. Keseimbangan cairan : bila mendapat infuse dan ciaran induksic. Priduksi urin : jumlahnya diperhitungkan dengan jumlah yang masuk, protenuria,
keton bodi.
Keuntungan dan kerugian pelaksanaan partograf1. Keuntungan partograf Tersedia cukup waktu untuk melakukan rujukan ( sekitar 4 jam ) setelah
perjalanan persalinan melewati garis waspada. Dipusat peleyanan kesehatan cukup waktu untuk mengambil tindakan sehingga
tercapai well born baby dan well health mather Terbatasnya melakukan pemeriksaan dalam dapat mengurangi infeksi
intrauterine.2. Kerugian partografKemungkinan terlalu cepat melakukan rujukan, yang sebenarnya dapat diselesaikan di puskesmas setempat.
B. Konsep Keperawatan1. Kala Ia. Pengkajian Kala I
1) Integritas Ego :a) Dapat senang atau cemasb) Nyeri/Ketidak nyamananc) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
2) Keamanan Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi janin)
3) Seksualitas Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir
4) Prioritas keperawatan a) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.b) Meningkatkan kemajuan persalinanc) Mendukung kemampuan koping klien/pasangand) Mencegah komplikasi maternal/bayi.5) Secara Khusus:a) Memeriksa tanda-tanda vital.b) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik
yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi Interval Intensitas Durasi Tonus istirahatc) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama
dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnyad) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa
kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,letrak
janin,penurunan janin. Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station. Tes diagnostik dan laboratorium Spesimen urin dan tes darah. Ruptur membran. Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
b. DIAGNOSA KEPERAWATANFase Laten
1. Nyeri b/d intensitas kontraksi. Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.
Intervensi Rasional1. Menggunakan teknik pernapas-
an2. Melakukan masage atau gosokan
pada pinggang (teori gate kontrol terhadap nyeri)
3. Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengomprtes pinggang bawah.
4. Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan memang harus ada untuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi
Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot – otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan (priksi) antara uterus dan dinding abdomen.
Merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri
3. Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan .
Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu
2. Takut b/d persalinan dan menjelang kelahiranTujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.
Intervensi1. Perkenalkan diri pada klien dan berikan
support2. Komunikasikan peran seperti support
perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal
3. Orientasikan klien ke lingkungan(tempat persalinan)
1. Memperkenalkan diri merupakan salah satuklien dan support yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran .
2. Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang
3. Orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehiungga akan mengurangi rasa takut
Intervensi Rasional1. Pertahankan kalori dan
elekrolit
2. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah
3. Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 % dan RL)
Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinanuntuk mencegah dehidrasi
2. Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi
3. Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit
Fase Aktif1. Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : Klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat
2. Gangguan eliminasi BAK Tujuan : Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal
Intervensi Rasional1. Catat tentang jumlah dan
waktu berkemih2. Kosongkan kandung
kemih setiap 2 jam3. Kolaborasi pemasangan
kateter
Frekuensi lebih sering selama proses persalinan2. Kandung kemih yang penuh menimbulkan
ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis.3. Membantu dalam mengosongkan kandung kemih
sehingga penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat
3. Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan Tujuan : Klien akan mengungkapkan cemas teratasi
Intervensi Rasional1. Jelaskan prosedur
sebelum memulai melakukan tindakan
2. Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
1. Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini akan mengurangi kecemasan yang dialami
2. Gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang
4. Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan Tujuan : Klien menunjukkan koping efektif
Intervensi Rasional1. Catat secara berkala
tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan.
2. Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan berkomunikasi
3. Menyarankan pada suami untuk meberi semangat atau dukungan moril
1. Catat secara berkala dapat mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi
2. Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi yang akan dilakukan
3. Ibu membutuhkan seseorang untuk memunta bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang sangat penting
5. Gangguan persepsi sensori Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungannya
Intervensi Rasional1. Lakukan pendekatan pada
klien
2. Bantu klien dakam pengenalan lingkungan
3. Jelaskan semua prosedur proses persalinan
1. Pendekatan dilakukan agar klien dapat berkomunikasi dan merupakan langkah awal untuk mengenal dan membimbing klien
2. Klien dapat beradaptasi terhadap lingkungan dan mengetahui seluk beluk ruangan tempat persalinan
3. Klien dapat mengerti dan memahami tentang proses persalinan
6. Defisit perawatan diri b/d gangguan energi dan nyeri dalam perslainan Tujuan : Klien mampu merawat diri setelah proses persalinan
Intervensi Rasional1. Lakukan teknik effluerage 2. Anjurkan ambulasi dan posisi
yang nyaman 3. Anjurkan klien untuk
beristirahat4. Anjurkan suami untuk
memberikan bantuan dalam hal perawatan diri
5. Berikan support dalam melakukan perawatan diri
Meningkatkan relaksasi dan kenyamanan 2. Ambulasi dan posisi yang nyaman
merupakan salah satu cara dalam melakukan rawat diri pada ibu untuk mencegah kekakuan
3. Istirahat merupakan hal yang penting bagi ibu hamil dalam mengatasi kelelahan sehingga ibu tetap segar dan kuat
4. Suami adalah orang yang terdekat, diharapkakan mampu dalam membantu merawat istrinya
5. Support yang diberikan akan menambah semangat ibu dalam melakukan dan meningkatkan perawatan terhadap dirinya
2. Kala IIa. Pengkajian Kala II1) Tanda yang menyertai kala II
2) Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva
3) Melakukan monitoring terhadap :4) His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin
melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.5) Durasi kala II → kemajuan pada kala II :6) Primigravida berlangsung 45– 60 menit, multipara berlangsung 15 – 30 menitb. Diagnosa Keperawatan1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
Tujuan : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa nyaman
Intervensi Rasional1. Anjurkan sebaiknya posisi
miring kliri2. Pertahankan kiandung
kemih tetap dalam keadaan kosong
3. Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering
4. Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin
5. Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting
6. Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melaui hidung
7. Lakukan masase (eufflerage/deep back massage/firm counter pressure/abdominal lifting)
8. Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal un tuk menyokonh tubuh
1. Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin
2. Kandung kemih yang kosong akan memperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar
3. Meningkatkan rasa nyaman ibu4. Ibu merasa segar dan nyaman5. Ibu mengerti dan kooperatif6. Nafas dalam untuk mengisi paru-paru 7. Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan
rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehungga gate kontrol tertutup dan rangsangan sakit tidak diteruskan kekorteks cerebral
8. Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat menghambat sirkulasi kejaringan
2. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BABTujuan :
Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal
Intervensi Rasional1. Memberitahukan pada ibu, bahwa
bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan
2. Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya dan menyumbat bila mungkin, sementara ubu memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan
1. Motilitas gastro intestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif,. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja
2. Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan
3. Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolongTujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin
Intervensi Rasional1. Bantu ibu bentuk posisi yang
nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
2. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
3. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
4. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks
5. Bila perinium menonjol, anus membuka kepal anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai
Memperlancar aliran darah dari ibu ke janin dan memudahkan penolong untuk membantu melahirkan.
2. Untuk mengetahui keadaan umum ibu3. Meningkatkan identifikasi awal bahaya pada
fetal4. Ibu tenang dan tetap koopretif5. Merupakan tanda-tanda yang tepat untuk
memimpin dan menolong persalinan6. Mencegah kontaminasi dan transmisi dari
mikroorganisme
memimpin persalinan6. Penolong cuci tangan dan
menggunakan sarung tangan steril
7. Jika ada dorongan untuk mengedan bantulah persalinan dengan:
Melahirkan kepala Periksa lilitan tali pusat pada
leher Melahirkan bahu depan dan
belakang Melahirkan badan bayi Menjepit tali pusat dengan 2
klem dan gunting diantara kedua klem tersebut
Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu
Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain
Injeksi oksitoksin
3. Kala III a. Pengkajian Kala III
Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:1) Adanya kontraksi yang kuat2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga
plasenta bergerak kebagian bawah3) Keluarnya darah hitam dari intrauterus4) Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal , atau
membran fetus terlihat pada introitus vagina)6) Status Fisik mental7) Perubahan secara psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung
meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti, didapatkan melalui pemeriksaan:
8) Suhu, nadi, dan pernafasan9) Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah10) Tanda-tanda masalah potensial11) Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi
tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasanb. Diagnosa Perawatan1. Koping individu tidak efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya
bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
Intervensi Rasional1. Jelaskan pada ibu dan
suaminya apa yang dioharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan
2. Pertahankan posisi ibu3. Tanyakan pada ibu jika ia
ingin mengeluarkan plasenta dengan cara khusus
1. Untuk mendapatkan kerja sama2. Untuk memudahkan lahirnya plasenta3. Mengikuti kebiasan budaya tertentu
2. Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran Tujuan : Energi ibu pulih kembali
Intervensi Rasional1. Ajarkan ibu dan suaminya tentang
perlunya istirahat dan tentukan waktu-waktu tertentu untuk istirahat dan tidur
2. Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya
1. Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir
2. Untuk memastikan pemulihan energi
3. Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam proses persalinan Tujuan : Keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi Rasional1. Monitor kehilangan cairan(darah
urine, pernapasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap
Untuk menilai status hidrasi. Untuk mempertahankan hidrasi Untuk memastikan kontraksi uterus
yang adekuat dan mencegah kehilangan
kekeringan2. Berikan cairan secara
oral/parenteral sesuai anjuran dokter3. Monitor keras lembutnya uterus
setelah lepasnya plasenta 4. Berikan obat-obatan sesuai anjuran
dokter
darah lebih lanjut Untuk membantu kontraksi uterus
4. KALA IVa. Pemeriksaan pada kala IV
1) Tanda tanda vitalVital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti: pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
2) Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
3) Kandung kemihDengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.
4) LochiaJumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya.
5) PerineumPerawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum.
6) TemperaturTemperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam pertama, kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.
7) KenyamananKenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya
Tanda-tanda potensial masalah : Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi
b. Diagnosa Keperawatan1. Resiko kekurangan volume cairan (perdarahan) b/d Atonia uterus setelah
melahirkanTujuan : Perdarahan tidak terjadi sampai klien pulang
INTERVENSI RASIONAL Monitor VS, warna kulit, dan tonus
uterus
Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge fundus uterus
Kaji distensi kandung kemih
Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus uterus segera untuk menghentikan perdarahan post partum
Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukkan distensi blas. Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi
Distensi blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterus
2. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnanTujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai hilang
INTERVENSI RASIONAL1. Anjurkan untuk merubah
posisi selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu
2. Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
3. Pemberian analgetik sesuai program dokter
4. Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus
1. Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri
2. Untuk meningkatkan kenyamanan
3. Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri
4. Penggunaan bantuan topikal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal
3. Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalamanTujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa melaksanakan sesuai dengan cara-cara menyusui yang baik
INTERVENSI RASIONAL1. Kaji tingkat pengetahuan ibu
mengenai cara menyusi yang baik
2. Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage
3. Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin
4. Berikan HE pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara
1. Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan ibu dalam menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik
2. Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang pembentukan ASI, sehingga mengatasi bendungan
3. Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga merangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus laktiferus kemudian duktus yang ada pada putting/ areola
4. Untuk memotivasi ibu dalam melakukan perawatan payudara secara dini
Asuhan Keperawatan IntranatalKala IA. Pengkajian1. Kaji benarnya inpartu2. Kaji berapa jauh kemajuannya3. Kaji keadaan ketuban4. Kaji komplikasi atau resti5. Kaji respon psikologis6. Kaji kemajuan persalinan → partograma. Pembukaanb. Penurunan persentasic. Moulage7. Kaji kontraksi8. Kaji posisi ibu :a. Awal kala I ; jalan-jalanb. Pembukaan 6-7 cm ; tidur miring ke kiri setengah duduk9. Kaji makan dan minuma. Akhir kala I dibatasib. Dianjurkan Bak 2-3 jam sekali10. Kaji lingkungan tenang dan nyaman11. Kaji penjelasan sikap empati dan hangatB. Diagnosa keperawatan1. Kesulitan penyesuaian diri sehubungan dengan hospitalisasi, belum mengenal lingkungan rumah sakit.2. Resiko kekurangan cairan sehubungan dengan pembatasan intake cairan.3. Cemas sehubungan dengan masih asing dengan proses persalinan.4. Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 sehubungan dengan hiperpentilasi.5. Perubahan dalam nutrisi sehubungan dengan persalinan yang berlangsung lama.6. Mekanisme koping kurang efektif sehubungan dengan kelelahan, kurang tidur, dan sesuatu yang tidak diharapkan.7. Perubahan eliminasi sehubungan dengan bedrest.C. Intervensi1. Fetal distressa. Merubah posisi ibub. Meningkatkan kaki → mengurangi hipotensic. Menghentikan rangsangan O2d. Memberikan O22. Meningkatkan kenyamana. Membantu partisipasi ibub. Temukan tujuan ibuc. Membantu management energyd. Mengatasi ketidaknyamanan ibu ; ambulasi, posisi, massage, pernapasan, dan relaksasi3. Suasana dan lingkungan kamar4. Support, empati5. Penerangan hal-hal yang mungkin terjadi kepada keluarga6. Monitor :a. Letak jantung janinb. Pengeluaran cairanc. Pembukaan → kala IID. Implementasi1. Mengajarkan pasien/ibu posisi-posisi untuk mengurangi rasa nyeri2. Memberi selang O2 bila perlu3. Memberi informasi yang cukup tentang kondisi yang akan dialami ibu4. Mengajarkan teknik mengejan yang benar dan tepat waktu5. Memberikan massage untuk kenyamanan dan mengurangi rasa sakit6. Mengajarkan teknik pernafasan untuk mengurangi kontraksi7. Lakukan pemeriksaan djj, pengeluaran cairan, dan pembukaan
E. Evaluasi1. Ibu dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan rumah sakit2. Kebutuhan cairan pasien tercukupi3. Cemas ringan/berkurang. 4. Kebutuhan oksigen pasien tercukupi5. Pasien dapat mengejan dengan benar dan tepat waktu6. Koping individu efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan7. Rasa nyeri berkurangKala IIA. Pengkajian1. Melanjutkan monitora. Detak jantung janinb. His (respon janin)c. Pendarahand. Air ketuban2. Tanda dan gejala fisik serta perilaku3. Meneran dengan benar atau tidak4. Mekanisme penyesuaian5. Support personB. Diagnosa1. Tidak mampu mengikuti pimpinan persalinan sampai dengan kelelahan , panic, dan amnesia2. Perubahan konsep diri sehubungan dengan merasa tidak mampu meneran dengan kuat3. Resiko perlukaan sehubungan dengan posisi ibu yang tidak tepat4. Perubahan konsep diri pada suami sehubungan dengan tidak mampu mensupport istriC. Intervensi1. Cara mengejan dan posisi2. Dorongan psikososial3. Persiapan pertolongan persalinan4. Asepsis dan anti asepsis5. Faktor psikososial6. Pertolongan persalinanD. Implementasi1. Ajarkan teknik mengejan yang benar2. Meminta pasien mempraktekkan teknik mengejan yang telah diajarkan3. Memberikan support dan dukungan agar ibu mampu mengejan dengan baik4. Memberikan pengarahan dan support pada suami untuk selalu mendampingi pasien5. Mempersiapkan kebutuhan persalinanE. Evaluasi1. Pasien mengatakan mau mengikuti saran dan arahan perawat2. Klien dapat mengejan dengan baik dan benar3. Pasien sudah mengerti posisi-posisi yang tepat untuk menghilangkan rasa sakit dan resiko perlukaan4. Suami dapat selalu mendampingi dan memberikan support pada ibuKala IIIA. Pengkajian1. Timbul kontraksi uterus2. Uterus tampak membundar3. Terlihat massa introitus4. Tali pusat lebih menjulur5. Pendarahan tiba-tiba dengan warna gelapa. Observasi keadaan umum ibu dan tanda vitalb. Pengkajian jalan lahirc. Mengkaji factor yang berkaitan dengan atoniad. Pemberian utero tonika (k/p)B. Diagnosa1. Kurang efektifitas mengatasi masalah sehubungan dengan kurang informasi tentang kejadian kala III2. Perdarahan pervaginaan sehubungan dengan kontraksi uterus yang kurang adekuat3. Resiko relaksasi uterus sehubungan dengan kandungh kemih panuh4. Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan luka episiotomy
C. Intervensi1. Observasi perdarahan, shock, dan tanda vital2. Observasi bayi dan identifikasi3. Kaji TFU4. Identifikasi pengeluaran plasenta5. Upayakan kontak ibu dan bayiD. Implementasi1. Lakukan pencegahan terhadap pendarahan, shock dan lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital2. Lakukan pengkajian TFU untuk mengetahui persentasi dan posisi janin
3. Catat waktu lahir plasenta4. Tempelkan bayi pada daerah dada ibu setelah bayi sudah keluarE. Evaluasi1. Pasien sudah mengerti informasi yang diberikan tentang kala III2. Perdarahan bisa diatasi dengan baik3. Rasa nyeri dan sakit berkurang4. Kontak ibu dan bayi dapat terjalinKala IVA. Pengkajian1. Kaji status fisiologis ibu2. Kaji posisi dan tonus uteri3. Kaji adanya perdarahan pervaginam4. Kaji kondisi perineumB. Diagnosa1. Resiko tinggi injuri sehubungan dengan tonus uteri yang buruk dan perdarahan2. Gangguan eliminasi urin sehubungan dengan haluaran/ anestesi regional3. Deficit volume cairan dan eliminasi sehubungan denagn kurangnya intake oral, atonia, uteri, laserasi4. Nyeri sehubungan dengan trauma perineal5. Fatigue sehubungan dengan proses persalinanC. Intervensi1. Cegah perdarahan2. Identifikasi perdarahan karena perlukaan3. Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi4. Mencegah penekanan kandung kemih5. Membantu ibu mengenal pengalamannya6. Mencatat/melaporkan adanya kelainan7. Memberikan rasa nyaman dan istirahat cukup8. Pastikan tidak ada sisa plasenta9. Luka epis tidak ada hemotomD. Implementasi1. Kaji kelainan pada saat proses persalinan atau pada perlukaan2. Beri cairan infuse untuk mencegah dehidrasi3. Memberikan dukungan dan support pada ibu4. Pastikan pasien mendapatkan istirahat yang cukupE. Evaluasi1. Perdarahan dapat dicegah dan luka dapat teratasi2. Pasien dapar BAK dan BAB dengan baik3. Kebutuhan cairan ibu terpenuhi4. Kondisi ibu dan bayi baik