![Page 1: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/1.jpg)
Prostat brakiterapisi için hasta seçimi
yöntemler sonuçlar
Dr. Işık AslayİÜ İstanbul Tıp FakİÜ Onkoloji Enst.
![Page 2: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/2.jpg)
Prostat kanseri tedavisinde BT nin gelişimi
1913-Pasteau ve Degrais: Ra-226• 1957- Flask: Au-198
• 1972- Hilaris ve Whitmore:I-125,suprapubik
• 1981-Kumar: C-arm fluoroskopi, I-125
• 1983- Holm: TRUS klavuzlugu, transperineal
• 1985- Nag: C-arm+ TRUS
• 1987- Blasko: Yöntemin geliştirilmesi
• 2003- Vari-seed 7.1 eşzamanlı planlama
BT+MR fusionu
![Page 3: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/3.jpg)
Transperineal brakiterapinin avantajları
• Ayaktan tedavi yapılabilir.
• Erken iyileşme ve günlük aktiviteye dönüş
mümkündür.
• Laparotominin morbiditesi ortadan kalkar.
• Prostat apeksi dahil olmak üzere tümör
kontrol dozu sağlanabilir.
![Page 4: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/4.jpg)
Diğer tedavilere göre geç morbidite daha düşüktür:
mesane V100 rektum V100
EKRT 5.1 cc 2.9cc BT 0.29 cc 0.25 cc
Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2000; 46: (4) 851-858
![Page 5: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/5.jpg)
Brakiterapi konformal bir tedavidir.
Düzensiz hedef volüme göre tedavi bireyselleşebilir
Radyoaktif materyalin hedef volümün içi veya çok yakınına yerleştirilmesi olanağı vardır.
Küçük volümlerde yüksek doz verilebilir.
![Page 6: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/6.jpg)
•Uygulamada kanama minimaldir.
![Page 7: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/7.jpg)
Doz dağılımı homojen değildir.Tanımlanan doz hedef volümün aldığı minimum dozdur.
Teorik olarak tümörün anoksik ve radyodirençli
komponentine daha yüksek doz verilir.
![Page 8: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/8.jpg)
Transperineal brakiterapinin avantajları
• Üriner inkontinans oluşmaz.
• Erektil fonksiyon yüksek oranda korunur.
• Maliyet (göreceli) düşüktür.
Dezavantajı:
Ekibin deneyim ve becerisine bağlı olması!
![Page 9: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/9.jpg)
Prostat BT si hangi hastalara uygulanabilir?
Genel prensipler (1) :
• Tanı biyopsi ile doğrulanmış olmalıdır.
• Uzak metastaz olmamalıdır.
• 5 yıl sağ-kalım beklentisi olmalıdır.
• 70 yaş üstü için değerlendirilme hastaya göre yapılmalıdır.
• Hasta genel veya epidural anestezi alabilmelidir.
![Page 10: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/10.jpg)
Prostat BT si hangi hastalara uygulanabilir?
Genel prensipler (2) :• Prostat volümü büyük ve küçük (50-20 cc)
olmamalıdır.• Prostatit ve yoğun kalsifikasyon
olmamalıdır.• Prostatik üretra eğriliği olmamalıdır.
![Page 11: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/11.jpg)
Pubik ark engeli olmamalıdır.
![Page 12: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/12.jpg)
Androjen blokajı ile brostat volümü küçültülebilir.
![Page 13: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/13.jpg)
Mid-Sagittal MRI
Medyan lob hipertrofisi olmamalıdır.
![Page 14: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/14.jpg)
Kapsül invazyonu kontrendikasyon oluşturmaz.
![Page 15: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/16.jpg)
Tek başına BT (monoterapi)
• PSA 20 ng/ml altında olmalıdır. (PSA 10-20 ng/ml:?)• GS 2-7 olabilir.
• T1,T2ve seçilmiş T3 evresi hastaları “yalnız BT” için uygundurlar.
↓• Uygulama öncesi TURP olmamalıdır (göreceli).
• Ayrıca seçilmiş hasta grubunda ERT başarısızlığında da artan yan etki ile kullanılabilir.
![Page 17: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/17.jpg)
Orta riskli grupta •ERT • androjen blokajı• biyokimyasal kontrol, hastalığa spesifik ve genel sağkalım üzerine etkisi
RTOG 0232 randomize Faz III çalışması (www.RTOG.org).
![Page 18: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/18.jpg)
ERT+BT (Kombine tedavi)
• 46-50 Gy ERT sonrası veya öncesi uygulanabilir.
• PSA>20ng/ml (>10 ng/ml ?), GS>7 olabilir.
• V S tutulumu olabilir (HDR).
• İnfl. barsak hastalığı olmamalıdır.
![Page 19: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/19.jpg)
•Enerji I 125 27 keV
Pd 103 21 keV
•Yarı hayat I 125 60 gün
Pd 103 17 gün
•Kaynak şiddetleri
Tipik değerleri
I 125 0.5U (0.4 mCi)
Pd 103 1.8 U (1.4 mCi)
KaynaklarLDR:doz hızı< 200cGy/saat
Enerj doz hızı :
I-125:27 keV,7cGy/h,
RBE:1.4
Pd-103: 21keV,20cGy/h,
RBE:1.9
Yarı hayat: I-125 60gün Pd-103 17gün
Kaynak şiddetleri:
I-125 0.5U (0.4mCi)
Pd-103 1-8U(1.4mCi)
HDR:doz hızı >200cGy/dak.
Ir-192
![Page 20: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/20.jpg)
Doz tanımlamaları:AAPM (AmericanAssocıaton of Physicist in Medicine)-1995,
TG-43 NIST-99(National Inst. of Standards and Technology),
ABS konsensusu-2000,ABS/ ESRTO/ EAU/ EORTC-2000.
• Periferde tanımlanan minimum doz:
LDR I-125 Pd-103
• Monoterapi: 145 Gy 125 Gy
• ERT+BT: 110 Gy 100 Gy
• HDR : ERT+BT: 18-30 Gy/3-4f
![Page 21: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/21.jpg)
Prostat brakiterapisi ekibi
• Ürolog
• Brakiterapist-radyasyon onkoloğu
• Radyolog
• Tıbbi radyo- fizik uzm.
• Anestezi uzmanı
• Brakiterapi hemşiresi
![Page 22: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/24.jpg)
Hastanın hazırlığı• PSA
• TRUS ve biyopsi• Rektal muayene• Kemik sintigrafisi• IPSS• Urodinami testleri• Erektil
disfonksiyon değerlendirmesi
• Pelvik BT/MR• Akciğer grafisi
![Page 25: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/25.jpg)
Planlama
![Page 26: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/32.jpg)
HDR BT uygulamaları• Kiel Üniversitesi: BT ERT esnasında iki ayrı aplikasyon ile her biri
CTV=PTV volümü 15 Gy kapsıyacak şekilde 6-12 igne kullanarak vermektedir.
• Göteborg Üniversitesi: 6-15 iğne, periferik ağırlıklı, iki fraksiyonda 10 ar Gy den toplam 20 Gy . Ayrıca TRUS esnasında hipoekoik görülen alanları biyopsi bulguları ile karşılaştırarak makroskopik tümör alanlarında 15 Gy lik doz verirken rektum dozunu 6 Gy, üretra dozunu ise 8-9 Gy de tutacak sekilde ön planlama yapmaktadır.
• William Beaumont Hastanesi: 14-18 iğne ile ERT nin birinci ve üçüncü haftalarında iki ayrı implantta 9.5’er Gy tanımlanan PTV=CTV’ e vermektedir.
• Seattle Prostat Inst.: Tek aplikasyonla toplam 40 saatte ve 4 fraksiyonda ve fraksiyonlar asası minimum 6 saat olacak şekilde aplikasyon yapılmakta, her fraksiyonda periferi kapsayan doz (matched peripheral dose=MPD) 3-4 Gy olarak verilmektedir. Uretral doz MPD un %120 si olarak tanımlanmaktadır. BT den 2 hafta sonra ERT ile 50.4 Gy/28 f da verilmektedir.
• Hsu ve ark. ise 18 Gy dozu 24 saatte ve araları 6 saatten az olmıyan 3 fraksiyonda pelvik veya 7 alanlı konformal prostat tedavisi sonrası ek doz olarak vermektedir.
![Page 33: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/36.jpg)
İzleme
• PSA• Klinik• IPSS• Urodinami testleri• Üriner sist. US• Erektil disfonksiyon
değerlendirmesi
![Page 37: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/37.jpg)
PROGNOSTİK GRUP: PSA 10, GS6
KURULUŞ % % MEDYAN 5 YIL(%)
N 1c/2a 2b/3c PSA GS YAŞ DOZ KB BK HSK GS
ARIZONA Sid 345 67 33 6.0* 73 85 98** 84
SEATTLE Sid 431 5.5 5 69 88
KIEL HDR 57 30 70 6.0 2 68 70.0 1.8 95 98 83
W.BEAUMONT HDR 26 23 77 6.0 6 65 63.5 0.0 100 100 100
FOX CHASE 3-D 409 87 13 68 73.5 83
WAYNE ST. -nötron 80 84
W.BEAUMONT EBRT 372 84 16 6.0 6 72 66.6 7.0 71 77 83
BAYLOR-RP 758 68 32 5.5 6 62 1.4 94 97
W.BEAUMONT.-RP 157 6.1 5 67 84 80 95
![Page 38: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/38.jpg)
PROGNOSTİK GRUP: PSA 10-20, GS6
KURULUŞ % % MEDYAN 5 YIL(%)
N 1c/2a 2b/3c PSA GS YAŞ Doz KB BK HSK GS
ARIZONA Sid 95 64 36 14.0 74 58 93** 83
SEATTLE Sid 137 13.0 5 70 83
KIEL HDR 24 13 87 14.1 2 68 70.0
W.BEAUMONT HDR 20 70 30 13.0 6 68 63.5 6 63 90 95
FOX CHASE 3-D 203 80 20 70 75.0 73
WAYNE ST nötron 24 75
W.BEAUMONT EBRT S 156 70 30 13.0 6 74 66.6 10 59 63 74
BAYLOR -RP 142 61 39 12.9 6 64 4 87 97
W.BEAUMONT -RP
![Page 39: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/39.jpg)
merkez Ort.yaş
PreopPSAng/ml
N-tedavi
evre BKPSA
5yılHSK %
10yılHSK %
Baylor Coll.JUrol1994:152-1843
6343-79
%68<10%32>10
500RP
T1-T3 > 0.6 76 73
JohnHop.UrolClinNAm1993:20,713
59 %78 <10%22 >10
955RP
T1-T2 >0.2 83 70
UCLA JUrol1994:152,1821
Ort:11.9 601RP
T1-T2 >0.4 69 47
SeattleCancer 1998:83,5-989
7053-92
Ort:11 152BT
T1-T3 >0.5 74 66
SeattleCancer 1998:83,5-989
70553-87
ort15.6 54ERT+BT
T1-T3 >0.5 80 76
Radikal prostatektomi ve BT±ERT sonuçları
![Page 40: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/40.jpg)
Prostat brakiterapisinde erken yan etkiler
• Üriner irritasyon bulguları Pollakiüri, dizüri, noktüri
• Akut üriner retansiyon (%6-15):
![Page 41: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/41.jpg)
İğne sayısı
• Lee ve ark. retansiyonun kullanılan iğne sayısının 33 üzerine çıkması ile anlamlı ölçüde ilgili olduğunu bildirmiştir.
Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2000; 48: (5) 1457-1460.
![Page 42: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/42.jpg)
sid sayısı
Kullanılan kaynak sayısı: 88 altı ve üstü
Total aktivite: 37mCi altı ve üstü
üriner reaksiyon üzerine etkili bulunmuştur. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2000; 47: (2) 353-360.
![Page 43: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/43.jpg)
IPSS semptom skoru ve Q max
Skor 8 in altında ise aplikasyon sonrası acut retansiyon ve uzun dönemde üretrit riski düşüktür.
Qmax ml/s 10 un altında olması ise yüksek erken ve geç uriner problemin habercisidir.
![Page 44: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/44.jpg)
Geç yan etkiler : üriner 1
RTOG, G1-2:%20 (12ay) G3:%3-6,LDR %9, HDR
![Page 45: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/45.jpg)
Geç yan etkiler 2
• Üretral striktür-üretra dozu (MPD%150 si altı olmalı)-prostat hacmi-toplam aktivite-aplikasyon sayısı (HDR)3f:%11, 2f:%0 -radyoizotop tipi
![Page 46: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/46.jpg)
Geç yan etkiler 3
sid dağılım yöntemi
RTOG, G3 üniform:%11,
perifer:%4
![Page 47: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/47.jpg)
Geç yan etkiler 4
• Proktit• (G2:%2, G3:%05/5y)
V50 < 4cc olduğu zaman G2 proktit <%5 iken volümün büyümesi ile %20 üzerine çıkmaktadır.
V150<0.4cc ise rektal reaksiyonların kabuledilebilir düzeyde olduğu görülmüştür.
G2 proktitlerin %14 ü birinci yıl, %72 si ikinci yıl %14 i üçüncü yıl
oluşmuştur.J Radiat Oncol Biol Phys . 2000; 48 (1) 119-124
![Page 48: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/48.jpg)
Geç yan etkiler
Erektil disfonksiyon (%30/5y) Penil bulbus dozu
Bulbus D50= %40mPD, D25=%60mPD
Proksimal krus D50=%28 mPD, D25=%40mPD
Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2001; 50 (3) 597-604
![Page 49: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/49.jpg)
Geç yan etkiler
Erektil disfonksiyon(%30/5y)--androjen blokajı
(1116hasta, BT:%76, ERT+BT:%56,AB+BT:%52, AB+ERT+BT:%29,Porter,IJROBP50-5-1235-2001)
![Page 50: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/50.jpg)
Geç yan etkiler
İnkontinans:%6
-Önceki TURP
![Page 51: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/51.jpg)
Geç yan etkiler
• Sid embolisi• Serbest sid:%11-27
• Strend:%07
![Page 52: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/52.jpg)
Sonuçlar
• RP, 3-D RT, BT erken evre prostat Ca da benzer gruplarda benzer SK sonuçlarına sahiptir.
• Tedavi seçimine hastayla birlikte karar verilmelidir.
• BT, komplikasyonları düşük, hayat kalitesini yüksek tutan bir tedavi yöntemidir.
![Page 53: Prostat brakiterapisi için hasta seçimi y öntemler sonuçlar](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061510/56815362550346895dc16b3e/html5/thumbnails/53.jpg)
Burhanettin Ardagil,2005